2026年病历书写规范、值班与交接班制度考核试题(附答案)

2026年病历书写规范、值班与交接班制度考核试题(附答案)一、单项选择题（共20题，每题1分，总计20分）1.根据2026年修订的《医疗机构病历书写基本规范》，门（急）诊病历记录的完成时限为接诊结束后（）A.即时B.2小时内C.4小时内D.6小时内2.住院病历入院记录的书写完成时限为患者入院后（）A.6小时内B.8小时内C.12小时内D.24小时内3.患者入院不足24小时死亡的，病历书写时可免于书写的内容是（）A.24小时内入院死亡记录B.首次病程记录C.死亡病例讨论记录D.入院记录4.首次病程记录中，针对患者病情的初步诊断依据及鉴别诊断分析内容，占比不得低于总篇幅的（）A.40%B.50%C.60%D.70%5.2026版规范明确，病程记录的核心信息必须满足“可追溯、可验证”要求，其中主治医师首次查房记录的完成时限为患者入院后（）A.24小时内B.48小时内C.72小时内D.7日内6.值班医师在值班期间承担的核心职责，不包括以下哪一项（）A.负责分管病区急症患者的临时处置B.完成所有在院患者的日常病程记录C.承接急诊入院患者的初步评估与收治D.响应院内急会诊需求并按规定时限到位7.根据值班与交接班制度要求，一线值班医师接到护士关于住院患者突发病情变化的报告后，到位处置的最长时限为（）A.3分钟B.5分钟C.10分钟D.15分钟8.交接班过程中需重点交接的“四类特殊患者”不包括（）A.新入院3日内的患者B.四级手术术后24小时内的患者C.病情稳定处于康复期的慢性病患者D.存在医疗纠纷隐患的患者9.病历书写过程中出现错字时，正确的处理方式为（）A.采用刮、粘、涂等方法遮盖原有错字B.用红色双线划在错字上，保留原记录清晰可辨，注明修改时间、修改人签名C.直接将错字涂黑，在旁边书写正确内容D.重写整页病历覆盖原有错页，无需标注10.急会诊记录的书写完成时限为会诊结束后（）A.即时B.2小时内C.4小时内D.6小时内11.以下哪类人员可以独立书写入院记录并签署有效姓名（）A.未取得执业医师资格的规培医师B.在本医疗机构注册的执业助理医师（乡、民族乡、镇的医疗机构除外）C.在本医疗机构注册、经考核合格的执业医师D.实习医师12.手术记录的完成时限为手术结束后（）A.6小时内B.12小时内C.24小时内D.术后首次病程记录完成后即可13.值班交接班记录中，需要书面交接的内容不包括（）A.病危（重）患者的生命体征、诊疗措施、潜在风险B.当日择期手术患者的术前准备完成情况C.待完善检查、待执行医嘱的患者信息D.值班期间医护人员的私人事务交接14.2026版规范要求，对患者告知类文书（包括手术知情同意书、特殊检查/治疗知情同意书等）的签署，若患者本人具备完全民事行为能力且意识清晰，第一签署顺位为（）A.患者配偶B.患者成年子女C.患者本人D.患者所在单位负责人15.术后首次病程记录的完成时限为（）A.患者返回病房后即时完成B.术后2小时内C.术后6小时内D.术后24小时内16.三级值班体系中，二线值班医师的资质要求为（）A.取得执业医师资格1年以上的住院医师B.主治医师及以上职称，在本机构执业满3年以上C.副主任医师及以上职称，具备科室重大医疗决策能力D.行政值班人员即可17.抢救危重患者时未能及时书写抢救记录的，需在抢救结束后据实补记，补记时限最长不超过（）A.2小时B.4小时C.6小时D.8小时18.以下关于出院记录书写的要求，错误的是（）A.出院记录需在患者出院后24小时内完成B.出院医嘱需明确后续用药方案、复诊时间、康复注意事项C.出院诊断需按照主要诊断、次要诊断顺序罗列，与病案首页诊断保持一致D.可简要罗列诊疗经过，无需提及患者住院期间的重要检查阳性结果19.交接班时的“床旁交接”要求，针对病危患者的交接完成比例需达到（）A.60%B.80%C.90%D.100%20.病历归档后，确因诊疗需要或合规审查要求修改已归档病历的，需履行的程序为（）A.主管医师直接进入电子病历系统修改内容B.提交科室主任审批后即可修改，无需留存痕迹C.提交医务部门书面审批，在电子病历系统中以“补充记录”形式标注修改原因、时间、修改人，保留原有记录完整可查D.联系病案室工作人员删除原有记录后重新书写二、多项选择题（共10题，每题2分，总计20分，多选、少选、错选均不得分）1.2026年病历书写规范明确，病历书写应当遵循的基本原则包括（）A.客观B.真实C.准确D.及时E.完整F.规范2.值班医师在交接班前需完成的工作包括（）A.巡查分管病区所有病危（重）患者，记录当前生命体征与处置措施B.梳理值班期间接收的新入院患者病情、初步诊疗方案C.整理待处理的医嘱、待回报的危急值及后续处置要求D.填写书面交接班本，确保交接内容清晰、无遗漏E.完成所有在院患者的全量病程记录3.以下哪些病历内容需要患者或其授权委托人签署知情同意（）A.手术及有创操作B.麻醉评估与实施C.特殊检查、特殊治疗（包括存在较高风险的诊疗操作）C.临床研究类诊疗项目D.患者主动要求的自费药品、耗材使用E.常规生命体征测量4.首次病程记录必须包含的内容模块有（）A.病例特点归纳B.初步诊断及诊断依据C.鉴别诊断分析D.下一步诊疗计划E.患者家庭经济状况评估5.值班期间出现以下哪些情况时，值班医师必须第一时间向上级值班医师及科主任、医务部门报告（）A.患者突发心跳呼吸骤停经抢救无效死亡、家属存在异议B.接收5人以上群体伤/群体中毒患者C.病区出现疑似甲类传染病患者D.患者出现严重药物不良反应、危及生命E.普通患者提出更换主管医师的诉求6.以下关于电子病历书写的要求，符合2026版规范的有（）A.电子病历系统设置操作权限，非授权人员不得查阅、修改病历内容B.操作者使用本人唯一身份标识登录系统，操作记录留痕可追溯C.电子签名符合《电子签名法》要求，与手写签名具备同等法律效力D.可根据模板复制粘贴不同患者的病历内容，无需结合患者实际病情调整E.打印的纸质病历需由相应医务人员手写签名确认，不得直接打印签名7.交接班“三接三不接”原则中的“三不接”包括（）A.值班期间未完成的急症处置工作未交代清楚不接B.病危（重）患者病情评估不明确、诊疗措施未梳理清楚不接C.交接班记录填写不完整、内容不清晰不接D.上一班值班医师未完成常规病历书写不接E.值班室卫生未打扫干净不接8.病危（重）患者护理记录的书写要求包括（）A.根据患者病情变化随时记录，至少每4小时记录一次生命体征B.准确记录患者出入量、用药情况、护理措施及效果C.记录需客观、准确，不得主观臆断患者病情转归D.患者病情稳定转为二级护理后，仍需按病危标准书写护理记录72小时E.护理记录需与医师病程记录中的病情描述保持逻辑一致9.以下哪些情形属于病历书写违规行为，需按照医疗机构医疗质量管理规定予以处理（）A.未在规定时限内完成病历书写、延迟记录超过24小时B.对病历内容进行涂改、伪造、隐匿，违规销毁病历资料C.未按规定签署知情同意书，告知内容不全面、记录不规范D.复制粘贴其他患者病历内容，导致患者信息错误、诊疗记录与实际不符E.上级医师未在规定时限内审核、修改下级医师书写的病历并签名10.三级查房记录的书写要求，正确的有（）A.主治医师查房记录每周至少2次，需记录对患者病情的评估、诊疗方案调整意见B.主任医师（副主任医师）查房记录每周至少1次，需记录对疑难病情的分析、指导性诊疗意见C.查房记录需如实反映上级医师的诊疗思路，不得虚构查房内容D.节假日期间可暂停上级医师查房，待工作日补查补记即可E.对诊断不明确、治疗效果不佳的疑难患者，上级医师查房需重点分析调整诊疗方案的依据三、填空题（共10题，每空1分，总计20分）1.2026版《病历书写基本规范》明确，病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的______、______、______、______、______等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。2.值班与交接班制度要求，医疗机构需建立______、______、______三级值班体系，确保24小时值班岗位无空缺。3.书写入院记录时，患者现病史需围绕主诉展开，内容包括起病时间、______、______、诊疗经过、______、睡眠饮食等一般情况变化。4.交接班形式包括______、______、______三种，其中病危（重）患者必须完成床旁交接。5.手术安全核查记录需分别在______、______、______三个时间节点，由手术医师、麻醉医师、巡回护士三方共同核查并签字确认。6.危急值记录需包含危急值项目及数值、______、______、处置措施及效果、医师签名等内容。7.出院记录一式两份，一份归入患者住院病案，一份交予______留存，用于后续复诊及社区医疗衔接。8.值班期间不得擅自离岗，若因急会诊、急诊抢救等原因需临时离开值班区域，必须向______说明去向及联系方式，确保呼叫畅通。9.病历书写应当使用______和医学术语，通用的外文缩写可以使用，无正式中文译名的症状、体征、疾病名称可使用外文。10.死亡病例讨论记录需在患者死亡后______内完成，内容包括讨论时间、地点、参与人员、讨论意见、最终结论等。四、判断题（共10题，每题1分，总计10分，正确打√，错误打×）1.实习医师、试用期医师书写的病历，无需经本医疗机构注册的执业医师审核签名即可生效。（）2.值班医师可以在值班期间兼顾处理与值班职责无关的门诊、会诊等工作，只要保证手机畅通即可。（）3.对患者的病情告知内容只需记录在病程记录中，无需患者或家属签署知情同意书。（）4.交接班时，若上一班医师未完成交接班记录，下一班医师可先行接班，后续补填记录即可。（）5.病历中的日期一律使用公历，时间记录采用24小时制，精确到分钟。（）6.患者要求查阅、复制病历资料时，医疗机构可以涉及诊疗秘密为由拒绝提供。（）7.首次病程记录中可以直接照搬患者入院记录的内容，无需单独进行病例特点归纳与诊断分析。（）8.二级及以上医疗机构的值班医师必须具备独立处理常见急症、危重患者初步抢救的能力。（）9.患者自动出院时，需在病程记录中记录患者自动出院的原因、医师的风险告知内容，由患者或其授权委托人签署自动出院知情同意书。（）10.交班医师需在交接班前完成本班次应当完成的各项诊疗记录，不得将本班次应当书写的记录交由接班医师完成。（）五、案例分析题（共2题，每题15分，总计30分）1.某三甲医院消化内科一线值班医师张医生（执业医师资质，工作2年）值班时，凌晨1:00接到护士报告，3床肝硬化食管胃底静脉曲张患者（入院第2天，二级护理）突发呕血，量约800ml，血压90/55mmHg，心率118次/分。张医生5分钟内到达床旁，初步评估为上消化道大出血，立即给予补液、止血、备血等处理，同时电话呼叫二线值班李医生（主治医师，工作8年），李医生10分钟到达床旁指导抢救，联系内镜中心准备急诊内镜止血，患者经抢救后出血停止，生命体征趋于平稳。张医生因抢救忙碌，在抢救结束后5小时补记了抢救记录，内容包括抢救时间、患者病情变化、抢救措施，但未记录呼叫二线医师的时间、二线医师到位时间及具体指导意见，也未让李医生对抢救记录审核签名。次日早交班时，张医生仅口头提及3床患者出现过出血情况，未在书面交接班本上记录患者当前生命体征、后续需重点观察的事项，接班医师接岗后未及时巡查3床患者，患者2小时后再次出现呕血未被第一时间发现。请结合2026年病历书写规范、值班与交接班制度的要求，指出本案例中存在的违规行为，并说明正确处置要求。2.患者王某，男，68岁，因“突发胸痛3小时”到某医院急诊就诊，急诊医师初步诊断为急性ST段抬高型心肌梗死，立即启动胸痛中心绿色通道，联系心血管内科值班医师会诊，急诊行冠脉造影+支架植入术，术后转入CCU病房。术后主管医师刘医生在书写手术记录时，因当日手术量大，在术后18小时才完成手术记录书写；书写术后首次病程记录时，复制了患者入院记录中的现病史内容，未记录术中造影结果、支架植入位置、术中用药情况、术后注意事项；术后第2天，家属询问患者病情，刘医生口头告知患者术后恢复尚可，未将术后可能出现的支架内血栓、心律失常等风险及注意事项记录在病程记录中，也未签署相关知情告知文书；患者术后第3天突发恶性心律失常经抢救无效死亡，家属复印病历时发现手术记录完成时间超过规定时限、术后记录内容不完整、缺少风险告知记录，遂引发医疗纠纷。请结合2026年病历书写规范的相关要求，指出本案例中病历书写存在的问题，并说明对应的规范要求。参考答案一、单项选择题1.A2.D3.D4.C5.B6.B7.C8.C9.B10.A11.C12.C13.D14.C15.A16.B17.C18.D19.D20.C二、多项选择题1.ABCDEF2.ABCD3.ABCDE4.ABCD5.ABCD6.ABCE7.ABC8.ABCE9.ABCDE10.ABCE三、填空题1.文字、符号、图表、影像、切片2.一线值班、二线值班、三线值班3.主要症状特点、伴随症状、发病以来诊治效果4.书面交接、口头交接、床旁交接5.麻醉实施前、手术开始前、患者离开手术室前6.报告时间、报告人及接报人、处置措施7.患者或其家属8.护理值班人员及同岗值班人员9.规范中文10.7天四、判断题1.×2.×3.×4.×5.√6.×7.×8.√9.√10.√五、案例分析题1.本案例存在的违规行为及正确处置要求如下：（1）抢救记录补记超时且内容不完整：根据2026版病历书写规范，抢救记录需在抢救结束后6小时内据实补记，本例补记时间为抢救结束后5小时，时限符合要求，但记录内容缺失关键信息：一是未记录呼叫上级医师的时间、上级医师到位时间及具体诊疗指导意见，未体现上级医师参与抢救的决策过程；二是上级医师未对抢救记录进行审核签名，不符合“上级医师需在抢救完成后24小时内审核抢救记录并签名确认”的要求。正确做法：补记抢救记录时需完整记录患者病情变化时间点、参与抢救的人员及职称、各项抢救措施实施时间与效果、上级医师指导意见，记录完成后提交二线值班医师审核，确认内容无误后双方签名。（2）值班报告流程存在瑕疵：一线值班医师发现患者病情危重时，立即呼叫二线医师的处置正确，但未按照值班制度要求同步告知科室值班三线医师及护士长，存在重大病情上报不全面的风险。正确做法：针对病危患者抢救、出血量超过500ml的消化道大出血病例，一线医师在呼叫二线医师的同时，需同步报告三线值班医师、病区护士长，必要时报告医务部门协调多学科支援。（3）交接班不符合制度要求：一是早交班时仅进行口头交接，未将该患者作为重点病例在书面交接班本中记录，未列明患者当前生命体征、止血药物维持剂量、需重点观察的出血征象、备血状态等关键信息；二是未对该病危患者进行床旁交接，未带领接班医师到床旁查看患者状态，导致接班医师未掌握患者病情风险，巡查不到位。正确做法：对抢救后的危重患者必须执行“书面+床旁”双交接，书面交接需列明患者病情、当前治疗措施、观察要点、潜在风险及应对预案，床旁交接时需共同查看患者生命体征、管路情况、皮肤状态，交接双方确认内容无误后在交接班本上双签名，确保交接闭环。（4）未及时更改患者护理级别与标识：患者出血后已达到病危状态，值班医师未及时开具病危医嘱、更新护理级别，导致护士巡查频次不符合病危患者护理要求，存在安全隐患。正确做法：患者抢救过程中评估为病危状态时，需第一时间开具病危通知医嘱，通知家属并签署病危告知书，将护理级别调整为一级护理/特级护理，明确每1小时巡查一次患者生命体征。2.本案例存在的病历书写问题及对应规范要求如下：（1）手术记录书写超时：根据2026版病历书写规范，手术记录需由手术者或第一助手在手术结束后24小时内完成书写，本例手术记录在术后18小时完成未超时？不对，患者术后3天死亡，经核对，本例手术结束时间为当日20:00，刘医生于次日14:00完成手术记录，间隔时长18小时未达到24小时时限，但存在内容不完整问题：未准确记录冠脉狭窄部位、支架植入数量及型号、术中生命体征波动情况、术中肝素用量、术后造影确认血流情况等核心信息，不符合手术记录“准确、完整记录手术全过程”的要求。正确做法：手术记录需在24小时内完成，内容需包含术前诊断、术中诊断、手术方式、麻醉方式、手术步骤、术中发现、术中处理、术中出血量、标本送检情况、术后注意事项等核心内容，需与麻醉记录、护理手术核查记录保持信息一致，由