基层慢病随访实操课件

基层卫生·村医培训系列基层慢病随访实操课件高血压·糖尿病·随访规范·村医实操汇报时间：2026课程导览全课共六章，帮助学员建立整体认知1规范依据与村医定位建立制度认知2随访周期与频次明确时间节奏3随访内容与分类干预掌握标准动作4实操要点与记录规范落地记录细节5质控提升与能力建设强化持续改进6规范依据与村医定位巩固职责认知01规范依据与村医定位以规范为纲，以哨点为责政策依据政策升级带来新要求三份新文件，三个新信号12025年指导意见国家卫健委等

6部门印发《关于加强基层慢性病健康管理服务的指导意见》（国卫基层发〔2025〕15号），提出

2027年和

2030年目标要求22026年实施标准基层高血压管理首个国家级推荐性标准

WS/T872—2025

于

2026年3月1日实施，由国家心血管病中心、阜外医院起草，适用乡镇卫生院、村卫生室等基层机构32026版指南《国家基层糖尿病防治管理指南（2026版）》将管理覆盖

18岁及以上常住居民，以

2型糖尿病为重点管理人群政策持续升级，村医须及时跟进学习基层慢病随访实操课件04/30慢病随访实操·分工定位村医是慢病管理第一哨点村卫生室慢性病管理的“哨点”和基础性机构健康教育、评估、随访分类干预指导、健康咨询必要时指导转诊乡镇卫生院公共卫生科制定随访计划、建档数据录入上报季度培训、月度质控村医第一哨点本村患者通知动员、上门随访血糖血压检测追踪失访患者上报随访信息村医是慢病管理的第一道关口，直接面对患者，随访质量直接影响辖区慢病控制水平。基层慢病随访实操课件05/30随访质量管理四级质控压实随访责任责任定位村医是第一责任人四级质控制度逐级压实随访责任，村医需配合公共卫生科完成质量核查。易错点：患者未按要求接受随访正确做法：乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）主动联系，保证管理连续性随访方式预约门诊就诊电话追踪家庭访视基层慢病随访实操课件06/30村级自查村医自查随访质量乡镇复核乡镇卫生院复核院长审核院长逐级审核把关县级抽查县级抽查质控结果1234课程模块五原则贯穿随访全程预防为主

、

防治结合

、

分级分类

、

多病共管

、

连续服务——五原则贯穿随访全流程，是村医工作的行动指南。分级分类稳定患者常规随访控制差、并发症多、多病共存增加随访频次连续服务不稳定、危重症向上转诊上级治疗稳定后转回基层继续长期管理防治结合生活方式干预与用药指导并重膳食、运动、戒烟限酒、心理、规范用药、复查监测一体化管理基层慢病随访实操课件07/3002随访周期与频次节奏清晰，管理有序随访频次规范高血压每年至少四次面对面随访基础要求4次/年面对面随访每年至少

4次面对面随访，至少每季度1次，最好等时间间隔安排。分级加密控制稳定血压控制稳定的患者每3个月1次全年4次需加密人群控制不达标、波动大、有合并症、高龄患者≥6次/年全年不少于6次排期提醒：年初制定随访计划，把每位患者的时间排开，避免年底集中补访。基层慢病随访实操课件09/30高血压随访管理血压未达标者每月随访一次达标者每3个月至少随访1次未达标者每1个月至少随访1次加密随访直至达标符合转诊条件的，按规范转诊年度评估每年1次完成较全面的年度评估治疗原则达标平稳综合管理以血压达标为首要目标，尽可能在

3个月内达到血压平稳控制。未达标不等待，主动加密随访。基层慢病随访实操课件10/30糖尿病随访管理糖尿病每年四次免费血糖检测基础安排4次免费空腹血糖检测每年免费提供4次以上面对面随访每年至少4次1次较全面健康体检体检可与随访结合ag健康体检可与随访结合进行1常规节奏血糖稳定、无并发症者，每3个月随访1次，全年共4次。2加密随访血糖偏高、波动大、糖化高，或合并肾病、脑梗、血脂异常者，须增加随访频次。3主动告知村医应主动说明免费检测政策，提升患者参与随访的意愿。提高参与意愿基层慢病随访实操课件11/30糖尿病随访规范确诊后十四天内完成首次随访14天内完成首次随访，村医接到新确诊信息后须第一时间联系，不能拖延。首访必查四项1空腹血糖、餐后2小时血糖2既往病史、家族史3血糖波动情况4用药依从性首访必做两项干预生活方式指导饮食热量计算+运动处方首年随访节奏每

3个月1次14天是底线，拖延就是失守基层慢病随访实操课件12/30特殊情形处理迁徙与失访患者这样处理短期迁徙冬季随访不到，等患者回到当地后再纳入慢病管理，进行面对面随访。长期迁徙外地居住超过6个月，标注说明，本地不再管理。失访与死亡未能按要求接受随访，村医主动联系，保证管理连续性；失访在随访日期处写明原因，死亡写明死亡日期和死亡原因。迁徙有边界，随访不断线基层慢病随访实操课件13/3003随访内容与分类干预标准动作，步步到位随访全流程高血压随访：先测血压，再评危急1测血压，评危急每次随访必测血压，评估是否存在危急情况血压很高、有危急症状、或存在不能处理的其他疾病紧急转诊2同步完成三项测量心率体重体质指数（BMI）判断是否超重或肥胖3测量前准备患者安静休息至少5分钟，测量时保持正确体位先测后评，危急必转高血压随访·第一步基层慢病随访实操课件15/30随访问询环节问症状问生活问服药，三问齐下一问问症状上次随访至今，有无以下症状：头痛头晕心悸胸闷胸痛视力模糊二问问生活了解患者生活方式相关情况：心脑血管疾病糖尿病吸烟饮酒运动摄盐情况三问问服药了解患者服药情况，关注服药依从性。问后动作做针对性健康教育，与患者一起制定生活方式改进目标，并告知出现哪些异常应立即就诊。基层慢病随访实操课件1616/30降压管理降压目标与转诊红线要记牢降压目标按年龄分层一般患者<140/90mmHg部分可降至

<130/80mmHg65～79岁<150/90mmHg可耐受则降至

<140/90mmHg80岁以上<150/90mmHg初诊转诊红线1血压

≥180/110mmHg，短期处理仍无法控制2怀疑新出现心脑肾并发症3妊娠和哺乳期女性4发病年龄

<30岁目标分层记牢，红线当机立断基层慢病随访实操课件17/30糖尿病随访实操糖尿病随访测血糖查足背动脉空腹血糖必测

①血压必测

②体重计算BMI·必测

③足背动脉搏动并检查危急值·立即转诊出现以下任一情况血糖

≥16.7mmol/L

或

≤3.9mmol/L收缩压≥180mmHg

和/或舒张压≥110mmHg意识改变、呼气有烂苹果样丙酮味、深大呼吸、皮肤潮红心悸、出汗、食欲减退、恶心、呕吐、多饮、多尿、腹痛持续性心动过速（心率超过100次/分钟）体温超过39摄氏度或其他突发异常血糖危急，先处理后转诊基层慢病随访实操课件18/30随访实操糖尿病随访问询与并发症筛查1问询与服药核查疾病情况心脑血管疾病、吸烟、饮酒、运动、主食摄入服药情况逐项了解患者当前用药2并发症筛查足部检查每次随访必做查看破溃、畸形、感染眼底检查每年1次每年筛查一次眼底神经病变筛查每年1次10g尼龙丝+震动觉心电图每年1次每年检查一次3·血糖控制评估HbA1c

是评估血糖控制的「金标准」，每

2-3个月复查一次足部每次查，眼底神经心电图每年查基层慢病随访实操课件19/302型糖尿病·随访分类干预分类干预三分类精准管理控制满意维持管理判定条件空腹血糖

<7.0mmol/L，无不良反应、无新发或加重并发症处理路径预约下次随访首次不满意调整方案判定条件空腹血糖

≥7.0mmol/L，或出现药物不良反应处理路径结合依从性指导，必要时调药，2周时随访连续不满意转诊上级判定条件连续两次控制不满意、不良反应难控，或出现新发/加重并发症处理路径转诊上级医院，2周内主动随访转诊情况基层慢病随访实操课件20/3004实操要点与记录规范记录规范，有据可查随访记录填写记录表填写先守五条铁律1书写三禁使用黑色中性笔，笔迹清楚；禁修改痕迹；禁缺项漏项。2特殊情形失访：在随访日期处写明原因；死亡：写明死亡日期与死亡原因。3方式编码1门诊随访填13电话随访填34必填项目随访日期方式症状体征生活方式指导辅助检查服药依从性不良反应低血糖反应记录是随访凭证，也是质控依据基层慢病随访实操课件22/30填写规范高血压随访表注意日期一致1合并症患者易错点高血压、糖尿病合并日期必须一致；高血压随访表上需填写当日随访的血糖值。2同一天随访注意血压记录的一致性。3斜线填写斜线前填目前情况，斜线后填下次随访应调整到的目标。4其他栏如有其他阳性体征，填写在“其他”一栏。5辅助检查统计上次随访至本次随访期间，患者在各医疗机构进行的辅助检验结果。基层慢病随访实操课件23/30随访记录表填写糖尿病随访表逐项核对填写症状栏无症状多饮多食多尿视力模糊感染手脚麻木下肢浮肿体重明显下降体征与检查血压体重体质指数足背动脉搏动辅助检查：空腹血糖值糖化血红蛋白用药与反应服药依从性：规律间断不服药另记：药物不良反应低血糖反应生活方式日吸烟量日饮酒量运动主食心理调整遵医行为逐项核对，不漏一项。基层慢病随访实操课件24/30随访表填写·生活方式生活方式记录要量化可追踪BMI分级BMI＝

体重（kg）÷

身高²（m²）超重28＞BMI≥24肥胖BMI≥28超重或肥胖的高血压患者，每次随访必测体重并指导控重饮酒折算啤酒÷10红酒÷4黄酒÷5统一折成白酒量记录运动与摄盐运动填「××次／周，××分钟／次」摄盐按咸淡在「轻、中、重」上划「√」，斜线后填下次随访目标摄盐情况基层慢病随访实操课件25/30记录规范·收束新手村医易错点逐个击破六类高频错误1随访日期与血压、血糖记录日期不一致2失访原因未写明3BMI计算错误4生活方式指导未同步记录5服药依从性凭印象判断，未实际询问6转诊后未在

2周内主动随访典型漏测情形高血压合并糖尿病患者随访时只测血压、未测当日血糖，导致记录表缺项。正确做法同日随访时同步记录血压与血糖值；每次填表后自查一遍，可有效减少缺项漏项。基层慢病随访实操课件26/30服务规范随访服务免费且需知情同意服务性质随访管理属国家基本公共卫生服务项目法定内容，经费由专项资金全额保障，纳入规范管理的对象不收取任何费用。告知义务村医应向患者说明免费政策，并签署知情