乱收费风险自查整改课件

医疗收费合规专题乱收费风险自查整改培训自查·整改·合规·警示汇报时间：2026乱收费风险自查整改课程导览05五大课程模块01风险与政策底线建立合规认知02违规问题识别逐类排查隐患03自查自纠方法掌握操作工具04整改长效机制落实闭环管理05案例警示责任强化红线意识风险与政策底线收费合规是底线01收费合规培训收费合规关乎患者权益与基金安全收费不合规，直接损害患者利益与医保基金安全。三重风险层层递进01患者端加重经济负担，损害切身权益02医院端公信力受损，面临追回基金、罚款、暂停结算等处罚03个人端收费窗口是第一道关口，每一笔录入都可能被逐项核对，职业安全受威胁监管持续加码飞行检查专项整治大数据筛查层层推进合规收费，既护患者，也护自己乱收费风险自查整改04/30收费合规培训收费管理有明确政策依据《医疗机构内部价格行为管理规定》国卫财务发〔2019〕64号建立价格管理委员会财务医务护理医保信息药事物资医技质控纪检监察成员覆盖以上科室负责人人员配备有硬标准三级医疗机构3—5名

专职价格工作人员二级及以下1—3名各业务科室至少1名

兼职价格工作人员《医疗保障基金使用监督管理条例》明确法律责任1—5倍罚款查实违法违规，可处骗取金额

1—5倍

罚款两份文件是收费人员必须掌握的核心依据，也是自查整改的对照标尺。乱收费风险自查整改05/30收费合规培训公立医院必须执行政府指导价政府指导价=最高限价不得上浮可自行下浮下浮不限01两条硬约束药品、耗材经省级平台采购，执行零差率销售，严禁违规加价已废止或调整的项目，立即在信息系统中停用或更新，杜绝“超期服役”收费02两个理解要点吃透各项目的“价格内涵”与“包含关系”，避免理解偏差导致违规落实明码标价：项目名称、计价单位、价格、医保支付类别在门诊大厅、住院部显著位置公示一目了然·动态更新·随时可查乱收费风险自查整改06/30飞检监管形势2026年飞检实现全覆盖01全覆盖，无盲区2026年飞检覆盖全国所有统筹地区与各类基金使用主体，并对自费率畸高地区开展"点穴式"检查。02重点领域集中查骨科肿瘤检查检验眼科口腔普通外科神经内科03监管向"医保外"延伸自费药品、非定点机构同步纳入，不再有"医保外即盲区"。内蒙古互查数据12支飞检组跨盟市互查42家定点机构被点名用药与支付限定不符57.1%重复收费35.7%临床能用≠医保能付，结算必须对照限定支付条件。乱收费风险自查整改07/30违规问题识别识别问题是整改前提02收费合规培训重复收费是最常见违规类型现状同一服务或已含在项目内涵中的服务被多次计费，是飞检与自查中最高发的违规类型。问题→对策做法熟悉项目内涵，已包含的服务不得单独计费；发现收费模板异常及时上报修正。典型计费冲突对照自查·逐项识别清创缝合术

＋

任意皮瓣形成术静脉输液

＋

一次性注射器护理费、住院诊察费数量

＞

实际住院天数

＋

1天数量核对心电监护

＋

无创血压监测重症监护

＋

特级护理、管道护理腔镜手术费

＋

腔镜检查/加收费乱收费风险自查整改09/30收费合规培训超标准收费抬高患者负担超标准收费指超过政府指导价或医保协议支付标准收费，直接抬高患者负担。典型案例·床旁超声实际收费60

元/半小时对比应收取

床旁B超检查费45

元/部位超标准15元/次其他常见情形01CT三维、平扫检查时多收1次平扫费用02数字化摄影DR检查超部位采集次数标准收费03病区自备心电图机仍加收床旁费用04经皮选择性动脉造影术第二根加收超过规定比例收费人员须按计价单位准确计费：不超频次、不超部位、不超标准次部位每肢每支血管乱收费风险自查整改10/30收费合规培训分解收费与自立项目均属违规01分解收费把一个完整项目拆成多段分别计费。典型案例全腹部CT平扫本应

1次收费，违规拆为上、中、下腹

3次，合计金额更高02自立项目收费自行设立未经核准的目录外项目。典型案例康复治疗中另收目录外的“特殊护理指导费”禁收费员红线手术中的麻醉、监护不得从整体费用中拆出单列；未立项项目一律不得开绿灯。乱收费风险自查整改11/30收费合规培训串换收费触碰骗保红线串换收费是把非医保项目换成医保项目结算，性质已属欺诈骗保，处罚远重于一般违规。典型手法禁细胞浴、足浴、美容

→串换为中医诊疗项目禁自费耗材

→串换为医保目录内耗材禁自费药品

→换成医保目录内药品报销辽宁抚顺案例责令退回医保基金54166.97元处骗取金额5倍罚款×5

270834.85元解除医保服务协议收费项目必须与实际服务一一对应，不得为任何串换行为提供操作便利。乱收费风险自查整改12/30收费合规培训虚记费用与过度诊疗浪费基金虚记费用未提供服务却收费三种典型表现虚构诊疗项目虚开单据虚增耗材数量过度诊疗无临床指征仍做检查治疗短期住院多次查「糖化血红蛋白」，但该指标

8—12周

才需复测同时查「C-反应蛋白」与「超敏C反应蛋白」，临床意义基本相同相当于

1天内多次测身高，价值不高，浪费基金医嘱与检查记录不符时，主动核实，不盲目计费乱收费风险自查整改13/30收费合规培训收费窗口要把好最后一道关收费窗口是费用结算的最后一道拦截口五类高危场景5项医嘱与收费项目不一致计价单位选错导致多收已废止项目仍在系统计费自费项目未提前告知患者住院清单与每日明细不符四查动作4项01查项目是否在目录内02查计价单位是否准确03查数量是否与实际服务一致04查医保支付类别是否对应两个「不」不因「系统能收」就默认合规，不因「以前都这么收」就放弃核实。发现异常，及时反馈。乱收费风险自查整改14/30自查自纠方法自查从宽，被查从严03收费合规培训自查自纠有四种主要形式自查不是额外负担，而是融入日常的四种常规动作。01日常自查医保部门牵头，定期组织临床与业务科室规范医保基金使用。02负面清单自查梳理本院数据、核对负面清单，发现问题主动纠正并退回基金。03第三方协助自查聘请第三方模拟飞行检查，全面梳理分析医保数据。04智能监管对接智能监管子系统或自建系统，事前提醒、自动拦截明显违规行为。收费人员应配合医保部门，把自查做在平时，而不是等检查来了再突击。乱收费风险自查整改16/30收费合规培训对照负面清单逐项核对01领域扩围2026年在原有

9个

重点领域基础上，新增口腔、内分泌、精神医学

3个

领域。口腔内分泌精神医学02逐项核对对照本地化问题清单，核对以下四个维度：收费项目计价单位收费频次医保支付类别03纠正要求主动纠正并退回医保基金——既往错收要退费，确保以后不再发生。三阶段推进乱收费风险自查整改17/303月底前细化本地清单4月底前完成全面自查5月起接受抽查复查收费合规培训大数据赋能自查更精准人工自查抽样覆盖有限，效率低，难发现全部问题传统方式·覆盖受限智能监管事前提醒、自动拦截、实时预警全流程·三道防线系统预警规则要熟悉收到疑点提示及时核实，不随意忽略拦截信息。筛查已穿透门诊和购药明细小额高频违规同样被批量识别，不要心存“金额小没人查”的侥幸。乱收费风险自查整改18/30收费合规培训正视自查三大难点01数据归集难时间紧、数据量大，既往扣费数据分散；各口径下发格式不一，已退费数据的归集、比对与核减难以完成。02政策判断难医务人员重临床技术，对医保政策理解存在偏差，难以准确判断自身行为是否违规。03人才支撑难缺乏懂医疗、医保、财务、信息化的复合型人才，基层医疗机构尤为突出。应对加强政策学习，把项目内涵弄清拿不准的收费项目，及时向物价管理部门或医保办请教不凭经验自行判断，自查才能查出真问题乱收费风险自查整改19/30整改与长效机制问题销号，闭环整改04收费合规培训问题台账实现销号清零01台账四步闭环STEP01逐项登记问题STEP02明确举措STEP03压实责任STEP04限定时限02处置·复查·响应要求资金处置查实违规资金

主动足额退回

医保专户短期难改的，实行

阶段性督办复查频次每季度至少

一次

全覆盖自查有历史问题的机构，整改后连续

3个季度

每月专项排查，严防反弹即时响应收到疑点线索或飞检反馈，

立即自查重大欺诈骗保问题

24小时

内上报属地医保部门禁自查报告与问题台账按时报送备案，坚决杜绝“零报告”代替实质性自查乱收费风险自查整改21/30收费合规培训整改要见人见事见效果❌

问题自查发现的问题若只改报表，同类违规必然复发✅

对策分类处置，逐类明确动作01自立项目收费立即停止收费，按规定退费02重复、分解收费调整收费模板与系统设置，退还多收费用03超标准收费核对政府指导价后立即纠正04串换、虚记费用主动退回医保基金，按规定报告整改不止于退费，须同步修订收费制度、更新信息系统、培训收费人员，确保同类问题不再发生；已发生的违规收费一律按规定退费，保障患者经济利益。乱收费风险自查整改22/30收费合规培训健全价格管理长效机制价格管理委员会全院价格工作的决策机构组

成分管领导牵头财务医务护理医保信息药事物资医技质控纪检监察等科室负责人共同参与职

责领导、组织、决策全院价格管理工作人员配置按医院级别分层3—5

名三级医疗机构专职价格工作人员1—3

名二级及以下专职价格工作人员至少1

名各业务科室兼职价格工作人员收费人员日常配合三件事01价格公示、费用清单、投诉处理02新增项目严格走审批流程，不擅自设立收费项目03定期检查门急诊与住院费用，及时纠正不规范收费乱收费风险自查整改23/30收费合规培训自查从宽被查从严主动自查依规从轻处置敷衍应付依法从严监管，列为重点对象自查质量的应用01自查质量纳入年度定点服务考核02作为协议续签、预算调整、评优评先重要依据国家医保局飞检发现部分医疗机构对已提供清单的问题不主动自查整改，履行自我管理主体责任严重不到位。“主动纠错，既是保护患者，也是保护自己乱收费风险自查整改24/30案例警示与责任以案为鉴，警钟长鸣05收费合规培训自查敷衍应付代价沉重自查退回0

元对比飞检认定3466.7

万元内蒙古自治区人民医院82项问题飞检结束

2周后才退回

3.23万元超标准收费“贴敷治疗”按耗材数量计价423.9

万元分解收费全腹部CT按上、中、下腹收三次平扫费192.4

万元江西省九江市第一人民医院42项问题违法违规金额592.8

万元自查仅退回1.96

万元戒自查不是走过场，而是实实在在的责任。乱收费风险自查整改26/30收费合规培训串换虚构项目必被严惩案辽宁抚顺某医院将细胞浴、足浴、美容等非医疗项目串换为中医诊疗项目结算医保。案贵州六盘水某医院康复治疗师虚构诊疗服务项目收取费用并结算医保。禁串换、虚构不是"灵活处理"，而是欺诈骗保。乱收费风险自查整改27/30退回医保基金

54166.97元处骗取金额

5倍罚款

270834.85元解除医保服务协议涉事医保医师一次性记

11分，暂停支付资格

6个月医院被处

5倍罚款

4386741.80元主要责任人分别记

11分、