医保违规案例警示教育课件

以案为鉴·警钟长鸣医保违规案例警示教育2026年医保基金监管专项警示教育汇报时间：2026医保基金监管警示教育课程导览01监管新态势2026年医保基金监管全面收紧02参保人骗保警示超量开药倒卖回流药触刑03药店违规警示串换套保与回流药屡查屡犯04医疗机构警示过度诊疗与组织化骗保大案05法规红线与责任条例条款与刑事追责06岗位合规行动守住医保基金安全底线以案为鉴·警钟长鸣02/3001监管新态势2026年医保基金监管全面收紧Seg警示教育医保基金监管警示教育监管新规2026年4月施行施行节点2026年4月1日《医疗保障基金使用监督管理条例实施细则》经2026年2月12日国家医保局局务会议审议通过，自2026年4月1日起施行。一定点医药机构通过说服、虚假宣传、减免费用、提供额外财物或服务等方式，诱使、引导他人冒名或虚假就医、购药的，认定为诱导他人冒名或者虚假就医、购药情形；另有五类行为将被依法处罚。二参保个人六类以骗取医保基金为目的的情形，如冒名就医购药、转卖药品、长期收购销售医保药品等。细则进一步扎紧医保基金监管制度笼子以案为鉴·警钟长鸣04/30医保基金监管警示教育专项飞检覆盖定点药店2026年4月起打击医保药品领域违法违规问题专项行动持续部署国家医保局在全国部署开展专项行动，聚焦倒卖医保回流药等欺诈骗保问题，实施全链条打击2026年5月14日起定点零售药店违法违规使用医保基金专项飞检启动国家医疗保障局在全国范围内开展专项飞检，并分批公布典型案例突击检查·多重核查手段比对医保结算系统与药店销售系统数据调取监控视频核查进销存记录检查组运用大数据溯源，让隐蔽违规行为无处遁形精准发现的违规行为串换药品销售回流药空刷套刷违规行为隐蔽性强，依赖数据比对与溯源核查方能精准发现此次飞检覆盖全国、零容忍——既打击违规乱象，也倒逼行业合规经营以案为鉴·警钟长鸣05/30医保基金监管警示教育白名单制度划清支付红线现状多地定点药店违规套保，国家医保局已约谈老百姓、益丰药房、养天和等连锁巨头，检查发现超过

30家连锁药店中

10余家涉嫌串换套保。对策2026年5月19日，国家医保局办公室与财政部办公厅联合发布通知，建立定点零售药店职工医保个人账户支付白名单制度，各省级医保部门原则上于

2026年9月底前出台全省统一白名单。白名单准入标准经药监部门批准与治疗密切相关医疗属性强价格适宜一律不得纳入面膜化妆品保健品隐形眼镜日用品家电等非医疗产品同步禁令严禁对医保参保人员实行歧视性定价严禁通过诱导消费、夸大宣传等方式引导参保人购买白名单外产品以案为鉴·警钟长鸣06/3002参保人骗保警示超量开药倒卖回流药触刑Seg警示教育医保基金监管警示教育冒用医保码倒卖药品获刑1数据比对发现异常2多地虚构就医3冒码开药4转卖牟利案情要点王某某冒用姐夫黄某医保码，同一天在北京、宝鸡、涿州多地定点机构开取慢性病药品2024年2月至5月实施上述行为共骗取医保基金39655.79元判决结果房山区人民法院以诈骗罪判处有期徒刑1年2个月，罚金1万元责令退赔全部损失医保部门对二人暂停医保联网结算以案为鉴·警钟长鸣08/30医保基金监管警示教育超量开药转卖被追回罚款01线索发现大数据监管模型筛查出金某某频繁跨院就医、超常规剂量开药，医保部门随即会同公安机关联合查办。大数据筛查·联合查办02违规事实2020年5月至2023年4月，金某某利用特殊疾病医保待遇虚构用药需求，超量开具恩替卡韦片、复方甘草酸苷片、瑞格列奈片等药品，除自用及亲属使用外，将多余药品低价转卖牟利，造成医保基金损失

3万余元

。03处理结果行为构成诈骗罪，因自愿认罪认罚，检察院不予起诉并移交医保部门。2025年10月，全额追回基金损失，并处

3倍罚款

，暂停医保联网结算资格

6个月

。以案为鉴·警钟长鸣09/30医保基金监管警示教育跨院交替开药难逃筛查01异常信号慢特病患者王某某、景某某高频次跨医疗机构开具高价药品，触发医保智能监管系统预警。02作案手法2023至2024年间，二人刻意在不同医疗机构交替就诊，长期超量开具他克莫司胶囊、麦考酚钠肠溶片等药品，再经物流渠道销往省外。03基金损失王某某造成损失41.95

万元景某某造成损失59.04

万元案件正在公安机关侦办中跨机构交替开药，不是监管盲区。以案为鉴·警钟长鸣10/30医保基金监管警示教育转卖靶向药重罚并判刑案件事实盘州市医保部门专项检查发现，医院原职工柳某某利用特殊疾病医保待遇，将违规开具的甲磺酸奥希替尼片

15盒

以每盒约600元转卖，非法获利

9060元，造成医保基金损失

80631元。行政追责退回全部基金损失，没收违法所得；并处骗取金额5倍罚款403155元刑事追责法院认定犯诈骗罪，判处有期徒刑3年、缓刑3年；并处罚金2万元监管延伸：国家医保局将依托大数据监管模型，精准筛查异常购药数据，深挖药品倒卖利益链条。以案为鉴·警钟长鸣11/3003药店违规警示串换套保与回流药屡查屡犯Seg警示教育医保基金监管警示教育·案例剖析账本串刷记录现出原形01现场发现飞检组突击检查银川市西夏区惠泽康药店，店员手写账本中赫然出现“串刷”“刷保健品”等异常字眼。02数据比对还原真相将药品销售数据与医保结算数据逐笔核对，发现——实际销售商品益生菌草莓糖·化妆品面膜串换为医保结算药品炎热清片·碳酸钙D3咀嚼片全部使用医保个人账户结算03定性处置：涉嫌将其他商品串换为医保药品套取医保基金，已移交当地医保部门进一步深入核查处置。串换套保的痕迹，往往就藏在日常经营记录之中。以案为鉴·警钟长鸣13/30医保基金监管警示教育关停监控掩盖串换真相现场疑点飞检组突击检查铜陵枞阳县放心大药房，视频监控设备未通电，店员称自2025年10月起已损坏。接通电源后调取留存录像逐一回看，确认

42笔

串换结算记录——顾客买牙膏、牛奶、化妆品、保暖服饰，系统却上传苦参胶囊、妇科养坤丸等医保药品信息。典型手法两箱牛奶串换为

2

盒妇科养坤丸两盒化妆品、一件保暖衣串换为

23

盒妇科养坤丸关停监控规避监管，串换套取医保基金，已移交当地医保部门。以案为鉴·警钟长鸣14/30医保基金监管警示教育·飞检案例剖析代金券返利诱导套保飞检线索手写记账本记着“补中益气片换丹姿玫瑰”运营QQ群出现“两罐西洋参刷花生油”核查坐实2026年2月13日，参保人何某医保个账支付

2盒补中益气片，实际取走丹姿沐浴露、洗洁精等生活用品。医保个账支付：药品实际取走：生活用品套保机制低价采购高价销售代金券返利三环叠加·诱导消费参保人班某累计使用医保个账购买上述品种11533元2025年1月至2026年5月

累计发生品种采购价售价返利补中益气片22元/盒238元/盒买一盒赠200元代金券大枣7.62–8.73元/罐68元/罐

或

99元/2罐—以案为鉴·警钟长鸣1515/30医保基金监管警示教育回流药二次销售无票据大数据筛查锁定异常同一药品在不同时间、不同药店出现两次结算记录，是回流药的核心识别信号。01祥瑞大药房非洛地平缓释片·2盒首次由参保人个人账户支付购买，后再次售出并使用统筹基金结算；无法提供随货同行单及购入发票。02万益药业第八药店非洛地平缓释片·同一盒在西宁市不同药店两次结算，同样无随货同行单和购进票据。突击造假暴露问题祥瑞大药房检查期间于夜间

22时40分至23时44分

突击新增近20张处方及药品出库记录，负责人承认系自行修改系统记录以平衡进销存数据。处理结果：两家药店均涉嫌倒卖回流药骗取医保基金，已移交当地医保部门。以案为鉴·警钟长鸣16/30医保基金监管警示教育追溯码留存与香菇串换01吉林福仁堂大药房逐帧回看监控发现，顾客持社保卡结算牙膏等生活用品。药店在自费购药时留存盐酸氨基葡萄糖颗粒、盐酸萘甲唑啉滴鼻液等药品追溯码，待他人购买生活用品时上传留存码，将生活用品串换为医保药品结算。02福建长泰益康药房2024年11月至2026年5月，参保人挑选香菇、羊角菌等副食品，店员打包置于监控角落；参保人刷医保码购买等值医保药品，离店前将药品退还店员，带走副食品。两案共同点追溯码留存为串换提供凭证副食品等价置换规避直接刷卡痕迹以案为鉴·警钟长鸣17/3004医疗机构警示过度诊疗与组织化骗保大案Seg警示教育医保基金监管警示教育医疗机构违规行为三分类01医保管理问题制度规范缺失账目资料保管不善数据传输不规范进销存不符02一般违规问题分解住院挂床住院过度诊疗重复收费超标准收费分解收费串换项目为倒卖药品提供便利将非医保支付范围费用纳入结算违反DRG/DIP支付政策03严重违规问题诱导协助冒名就医诱导协助虚假就医提供虚假材料虚开费用单据伪造变造资料虚构服务国家医保局已制发自查自纠典型问题清单，覆盖9大领域心血管内科骨科血液透析康复医学影像临床检验肿瘤麻醉重症医学要求定点医疗机构对照清单逐项自查以案为鉴·警钟长鸣19/30医保基金监管警示教育改变计价单位多收费被追回案情概况北京市市级飞行检查发现，某医院为患者行肋骨肿瘤切除术，切除三根肋骨，实际计价

2.73次，收费

3633.63元。实际计价2.73

次收费金额3633.63

元问题所在该术式计价单位为“次”，医院却按切除肋骨数量收费，属于改变计价单位多收费。处理结果涉及违规基金

2422.4

元，医保基金予以追回。基层警示按数量、部位、进针点等拆分计价，均可能构成超标准收费。日常收费须核对计价单位与收费数量是否一致，避免因操作习惯形成违规。以案为鉴·警钟长鸣20/30医保基金监管警示教育重复收费涉及基金54万自查自纠·案例通报某医院自查自纠中发现：院内遥测心电监护重复收取无创心电监测费用，涉及医保基金已全部追回。涉及医保基金541,552

元已全部追回什么是重复收费对同一诊疗项目反复多次收费，或在已收费项目基础上，再收取其内涵已包含的相关项目费用。01常见情形项目内涵重叠同时收取；不同科室开同一化验项目，系统无提示导致重复收费。02发现路径自查自纠——对照问题清单逐项核对诊疗费用明细。以案为鉴·警钟长鸣21/30医保基金监管警示教育无锡虹桥组织化骗保大案01涉案规模2228.4万元涉嫌违法违规使用医保基金1179.2万元其中欺诈骗取02作案手法以免费体检为名诱导虚假住院伪造医学文书、虚构诊疗服务03组织特征团伙作案全链条造假计件提成阴阳账簿真假病区篡改病历销毁数据04处罚结果5895万余元罚款吊销执业许可证15人被采取刑事强制措施05辽宁某民营医院以免费住院诱导低保户、五保户，骗取医保基金1578万元，院长获刑15年以案为鉴·警钟长鸣22/30同类案件05法规红线与责任条例条款与刑事追责Seg警示教育医保基金监管警示教育条例38条39条划出红线38条例第三十八条一般违规违规行为分解住院挂床住院过度诊疗过度检查重复收费超标准收费串换药品耗材为转卖药品提供便利将非支付范围费用纳入结算处罚梯度1责令改正，可约谈负责人2造成基金损失：责令退回，处

1倍以上2倍以下

罚款3拒不改正或后果严重：暂停医药服务

6个月以上1年以下39条例第三十九条内部管理违规违规行为未建立内部管理制度未按规定保管财务账目与处方病历拒绝监督检查处罚标准处

1万元以上5万元以下

罚款以案为鉴·警钟长鸣24/30医保基金监管警示教育骗保处2至5倍罚款《医疗保障基金使用监督管理条例》第40条定点医药机构以诱导冒名就医、串通虚开单据、伪造销毁凭证、虚构医药服务等方式骗取基金支出的，由医保行政部门责令退回，并处骗取金额——2倍以上5倍以下罚款连带后果层层加码1暂停责任部门医药服务6个月以上1年以下2直至由经办机构解除服务协议3有执业资格的，依法吊销执业资格《条例实施细则》·2026年4月1日施行进一步列明个人六类骗保情形冒名就医购药转卖药品长期收购销售医保药品将本人医保凭证长期交由他人使用等以案为鉴·警钟长鸣25/30医保基金监管警示教育骗保可构成诈骗罪诈骗罪三档量刑——按数额与情节递进一数额较大三年以下有期徒刑、拘役或管制，并处或单处罚金二数额巨大

或有其他严重情节三年以上十年以下有期徒刑，并处罚金三数额特别巨大

或有其他特别严重情节十年以上有期徒刑或无期徒刑，并处罚金或没收财产骗保入刑有明确依据2014年

全国人大常委会立法解释将骗取医疗等社保待遇认定为诈骗公私财物法发〔2024〕6号定点医药机构以非法占有为目的骗保的，对组织、策划、实施人员以诈骗罪