腹部创伤快速评估课件

临床急救培训腹部创伤快速评估流程快速评估·FAST超声·手术决策汇报时间：2026COURSEOVERVIEW课程导览五个模块，建立腹部创伤评估框架01创伤背景与评估框架建立临床挑战与总纲02初级评估与复苏沿xABCDE流程推进03FAST

超声筛查掌握原理、操作与判读04决策分流与探查指征锁定手术指征05辅助诊断与总结对比DPL与CT收束创伤背景与评估框架创伤是全球第三大死因01创伤初步评估创伤是全球第三大死因全球死因排名第3位仅次于心血管疾病与恶性肿瘤创伤性出血院前急救阶段的重要致死因素ATLS六大即刻危及生命情况01气道梗阻02张力性气胸03开放性气胸04大量血胸05连枷胸06心包填塞体格检查的盲区50

%腹部严重外伤和/或多发损伤患者，初始腹部检查正常或因意识丧失无法配合病史与查体不可靠诊断越来越依赖影像创伤快速评估·临床教学课件04/30损伤机制分类腹部创伤分钝性与穿透性开放性创伤穿透性锐器、火器或碎片致腹壁穿透，路径明确，易合并血管、肠管等多结构损伤。闭合性创伤钝性钝性暴力致腹壁完整而内脏受损，常因“外轻内重”被低估。损伤机制→预判受累器官方向盘撞击

→

胰腺与十二指肠损伤高处坠落

→

肝脾等实质脏器刀刺伤

→

空腔脏器穿孔与血管损伤明确损伤机制，是选择

FAST、CT

或

手术探查

路径的前提。腹部创伤快速评估·临床教学课件05/30流行病学·损伤特点脾肝破裂占腹部创伤多数损伤谱排序脾破裂居首位20%-30%肝破裂15%-20%小肠损伤5%-10%胰腺、十二指肠：少见，但位置隐蔽易漏诊双峰死亡分布早期伤后6小时内为“死亡之窗”大血管破裂、实质脏器出血→失血性休克后期伤后24-72小时为“感染关”空腔脏器破裂→腹腔感染、MODS核心目标：快速识别需紧急手术的损伤，避免“观察等待”错失时机，同时减少“阴性探查”的不必要创伤。腹部创伤快速评估·临床教学课件06/30评估时序评估时序决定救治方向黄金一小时受伤→决定性救治总时间窗口铂金十分钟≤10min院前现场处置院内时序推进核心逻辑先处理直接致死因素，再明确损伤细节多学科团队配合，定期重复初级评估，避免检查延误紧急处理。腹部创伤快速评估·临床教学课件07/30xABCDE初级评估识别并处理即刻致死问题FAST超声快速筛查腹腔积血分流决策不稳定者直接手术，稳定者行CT确诊初级评估与复苏xABCDE：出血控制优先于气道02初级评估·复苏流程xABCDE确立出血优先ATLS第11版（2025年9月）将传统ABCDE修订为

xABCDE，控制致命性外出血正式成为复苏第一步。循证依据大量军民证据表明，未控制的出血是创伤可预防性死亡的首要原因，出血致死速度快于缺氧。对腹部创伤的意义腹腔内出血无法体表直接控制，但早期识别并优先处理合并的肢体、头皮等外出血，可为后续腹部评估争取时间。腹部创伤快速评估·临床教学课件09/30X复苏第一步致命性外出血控制优先于气道A气道气道评估与颈椎保护B呼吸呼吸评估与支持C循环循环与出血控制D神经神经功能评估E暴露暴露与环境控制XABCDE流程X步控制致命性外出血腹部创伤快速评估·临床教学课件10/30X出血控制优先于气道管理立即识别并控制体表可见的致命性出血四类干预措施直接压迫首选、最快速的体表止血手段制式止血带适用于肢体动脉出血，需高而紧，并标明使用时间伤口填塞+压迫适用于颈部、腋窝、腹股沟等交界部位止血敷料联合压迫用于持续渗血的创面止血带适用对象开放性四肢损伤且存在危及生命的大出血患者易被忽视：头皮伤口常被忽视的持续性外出血来源——直接压迫通常有效，必要时缝合或夹闭腹部创伤合并四肢大出血或头皮裂伤时，应在气道管理前先完成止血，避免持续失血加重休克。xABCDE流程·Airway气道气道评估与颈椎保护气道管理三原则：早评估、早预防、早干预插管前优化ATLS11th强调：先纠正休克，再行快速序贯插管（RSI），降低围插管期低血压与心脏骤停风险。视频喉镜现为首选工具。高危识别颌面损伤、严重颅脑损伤、意识障碍（GCS＜8分）者，警惕气道梗阻。颈椎保护头部、面部、颈部外伤或高处坠落、车祸等机制，均须手动轴向制动，直至颈托固定。手法开放仰头提颏法或推举下颌法，必要时清除可见异物；无法维持气道或存在窒息风险时，及时气管插管。腹部创伤快速评估·临床教学课件11/30初级评估·B—Breathing呼吸呼吸评估：处理张力性气胸评估四要素频率深度对称性辅助呼吸肌参与暴露与检查视诊开放性气胸、连枷胸、大面积挫伤触诊压痛、骨擦感、皮下气肿听诊双肺呼吸音紧急处理张力性气胸→患侧锁骨中线第二肋间针头减压开放性气胸封闭敷料覆盖，三边封贴留一边作单向阀大量血胸、连枷胸吸氧、通气支持、快速转运呼吸音不对称

＋

颈静脉怒张

＋

气管偏移

→

立即针刺减压或胸腔闭式引流，避免循环衰竭。腹部创伤快速评估·临床教学课件12/30初级评估·xABCDE循环评估与限制性复苏腹部创伤快速评估·临床教学课件13/30循环评估三查脉搏：频率、节律、强弱皮肤：颜色、温度、湿度毛细血管再充盈时间：>2秒

提示休克出血控制与通路再次排查活动性外出血并控制建立大口径静脉通路

≥2条，肘前静脉优先必要时骨髓腔穿刺输液限制性复苏策略❌

避免过量晶体液→血液稀释、体温下降、凝血障碍、再出血✅

目标收缩压

80-90mmHg（或可触及桡动脉搏动），直至出血控制血液制品与并发症尽快输注红细胞、血浆、血小板严重创伤早期

25%

发生创伤性凝血病失血性休克低体温发生率

10%-65%，需积极保温FAST超声筛查床旁超声，快速无创03第一部分·概述FAST概念与核心原理FAST创伤超声重点评估1995年由

Rozycki

等人提出，用于快速排查腹部重点部位周围的游离液体核心原理游离液体

超声显示为无回声血液凝固

显示为低回声必要时可在超声定位下穿刺明确积液性质适用场景腹部创伤的初期快速评估尤其适合血流动力学不稳定的患者不宜转运至放射科做CT操作主体急诊科、外科等非影像学专业医生优势便捷快速准确无创可重复性强优于

CT

及

X线摄片腹部创伤快速评估·临床教学课件15/30FAST超声评估四个探查部位快速排查四个经典部位肝周脾周心包盆腔周围全程不超过5分钟为何选这四个部位仰卧位时腹腔形成三个下垂区域，游离液体易积聚于此。肝肾间隙（Morrison囊）脾肾间隙盆腔出血量决定声像范围少量肝肾间隙、脾肾间隙、胆囊窝、网膜囊、盆腔及受损脏器周围见小片状无回声区。大量上述部位外，肝前间隙、双侧膈下、双侧结肠旁沟、肠间、盆腔均见大片状无回声区。腹部创伤快速评估·临床教学课件16/30剑突下对应

心包左右肋间对应

肝肾间隙肋下对应

脾肾间隙耻骨联合上方对应

Douglas窝FAST创伤重点超声评估FAST敏感性与特异性敏感性69%

–90%诊断效能特异性95%

–100%诊断效能检查用时<2

分钟一般完成时间不稳定患者100%

灵敏度对血流动力学不稳定的创伤患者，可快速指导决策、缩短确定性止血时间。指南共识美国东部创伤外科学会（2002年指南）推荐作为排除腹腔积血的初步诊断方法美国外科医师学会ATLS指南·欧洲严重创伤出血治疗指南均推荐用于钝性腹部创伤血流动力学不稳定患者的病情评估腹部创伤快速评估·临床教学课件17/30eFAST·扩展FASTeFAST增加双肺探查扩展逻辑：4部位→5部位FAST查腹腔与心包，eFAST再补胸腔——2004年Kirkpatrick等首次提出，在肝周、脾周、心包、盆腔4个部位之外增加双肺探查，共5个部位。气胸判读：肺滑行消失仰卧位气体聚于胸膜腔前部，探头垂直胸壁置于第二肋间观察胸膜线。健康者胸膜线随呼吸来回运动，即“肺滑行”；两层胸膜间被空气充填时超声波被反射，肺滑行消失即为气胸重要征象。循证表现：检测气胸的敏感性/特异性Brook等研究47%气胸检测敏感性99%特异性100%中等量气胸敏感性32%少量气胸敏感性eFAST敏感性仅47%、特异性高达99%——均显著高于仰卧位胸片腹部创伤快速评估·临床教学课件18/30超声评估FAST适应症与局限性适用场景3类场景院前评估胸腹部创伤伤情判断，指导现场抢救与转运血流动力学不稳定床旁发现胸、心包、腹腔积液或严重气胸，防范CT转运风险、缩短术前时间孕妇或儿童创伤减少放射线辐射，尽量采用FAST四重局限不能只依赖超声钝性损伤敏感性相对较差不能准确判断器官损伤部位与程度结果准确性与操作者技术水平相关腹膜后损伤判断准确性不足早期肝实质广泛挫裂伤、胰腺断裂伤尚未大量积血或胰周积液时，超声常难以发现——FAST阴性仍应尽早行多排CT检查腹部创伤快速评估·临床教学课件19/30决策分流与探查指征FAST阳性，直指手术04床旁超声·分流决策不稳定患者FAST阳性直指手术分流依据血流动力学状态是腹部钝性伤决策的第一依据不稳定+FAST阳性直接手术，不再行CT确认超声可见无回声液性暗区，提示腹腔出血不稳定+FAST阴性阴性结果需反复确认或结合CT等其他影像学手段；超声对液体敏感，但存在操作者差异性床旁超声的价值不宜搬动、CT条件不具备时，快速筛查胸腹腔与心包腔；及时提供有效信息，支撑手术决策E-FAST阳性：可能需立即干预胸腔闭式引流术心包开窗术诊断性剖腹探查术腹部创伤快速评估·临床教学课件21/30FAST结果解读稳定患者FAST仍需CT确认FAST阳性≠直接手术血流动力学稳定者，FAST阳性仍需

CT

明确损伤部位与程度；FAST阴性同样需CT，因其敏感性、特异性有限。穿透伤：FAST仅作初筛腹部穿透伤中，FAST不及

CT

可靠，只宜作为初步筛查手段。动态监测补盲区稳定患者可重复床旁超声，及时发现病情变化疑有胸腹腔脏器损伤者，观察期重复FAST有助动态评估核心判断稳定患者一律以

CT

确认，避免仅凭FAST阳性造成不必要的阴性探查。腹部创伤快速评估·临床教学课件22/30手术决策分流剖腹探查指征明确01腹腔内积血损伤后腹腔大量积血，须及时手术止血，避免失血危及生命02腹腔新发破裂外伤致脏器破裂，须手术止血，防止大出血与休克03肠梗阻腹痛、恶心、呕吐，肛门停止排气排便04肠坏死腹胀、呕吐、肛门停止排气排便，须手术避免坏死加重休克触发条件休克且血压持续下降、心率低于

120次/分

时，也须及时手术纠正休克，避免生命危险。腹部创伤快速评估·临床教学课件23/30体格检查·手术指征腹膜刺激征提示手术评估腹膜刺激征是腹腔炎症或穿孔的间接指标，提示内脏损伤可能。三大体征01

腹部压痛02

肌紧张03

肠鸣音减弱或消失提示肠道功能障碍或麻痹辅助定位超声、CT、MRI确定受损部位与程度触诊发现腹壁血肿的异常隆起手术触发条件持续性疼痛进行性加重+反跳痛+CT见实性脏器破裂→立即手术腹部创伤快速评估·临床教学课件24/30辅助诊断与总结金标准CT，床旁超声互补05诊断性腹腔灌洗·DPLDPL阳性标准可量化适用对象一般诊断与腹腔穿刺后仍不明确的疑难急腹症、体征不明显的腹部创伤，尤其神志不清或昏迷者。操作路径阳性阈值指标阳性标准红细胞＞

0.1×10¹²/L胆红素＞

2.73μmol/L白细胞＞

0.5×10⁹/L液体完全澄清为阴性任一指标超标，提示腹腔内出血可能腹部创伤快速评估·临床教学课件26/30粗针穿刺18号粗针，于腹直肌外侧四象限或脐耻连线上1/3处穿刺直接抽吸抽出不凝血液即阳性导管抽吸抽不出则经细导管抽吸灌洗回吸仍无则注入等渗盐水或林格乳酸盐1000ml（10–20ml/kg），2–3分钟后回吸送检诊断性腹腔灌洗术·DPLDPL敏感但特异有限效能与局限特异性仅60%-70%存在假阳性、假阴性风险红细胞数

2-5×10⁹/L

时也可能已有内脏伤，诊断标准不一假阴性见于外伤性膈疝、腹膜后损伤风险与禁忌医源性损伤率约1%（肠管、膀胱、腹内血管）禁忌：腹部手术史（尤其多次）、妊娠、极度肥胖定位阳性仅是诊断方法，不是手术适应证须结合外伤、临床表现及其他检查综合判断随FAST普及，超声已基本取代DPL腹部创伤快速