肝胆胰外科教学课件

肝胆胰外科·授课课件肝胆胰外科教学课件解剖·疾病·规范·前沿汇报人授课教师/2026年09月课程导览01解剖与外科基础Glisson系统与肝门解剖的空间认知02肝脏疾病诊疗肝癌分期与外科治疗规范03胆道疾病诊疗结石与胆道肿瘤的规范化诊治04胰腺疾病诊疗可切除性评估与Whipple手术05微创与前沿进展微创技术与数智化诊疗新格局01解剖与外科基础解剖是外科的第一语言从Glisson系统读懂肝脏功能分区Glisson系统奠定分段基础肝门静脉分支较粗且恒定，成为肝分叶与分段的主要依据Glisson系统构成肝门静脉、肝固有动脉和肝管被Glisson囊包绕，在肝内分支分布基本一致，呈树枝状肝门静脉分支较粗且恒定，成为肝分叶与分段的主要依据Glisson囊树枝状Couinaud分段历程1954年据此将肝分为左、右半肝、五叶和八段1989年补充尾状叶右侧为段Ⅸ三肝门与门静脉血供Ⅰ第一肝门位置肝脏脏面中央横沟，长约4-5厘米内含结构门静脉、肝固有动脉、肝管、淋巴管及神经排列关系门静脉居后、肝动脉左前、胆总管右前Ⅱ第二肝门出肝处肝左、中、右静脉出肝处Ⅲ第三肝门出肝处肝右后下静脉和尾状叶静脉出肝处血供特点：门静脉占入肝血流量约75%（约1500ml/min）；肝静脉无静脉瓣、壁薄，损伤时出血较多且易发生空气栓塞解剖性肝切除的临床价值Glisson系统分布于肝段内，肝静脉走行于肝段间以段为本的肝切除：经无血管界面断肝，减少出血、降低并发症、保证切缘、减少复发减少出血段界面无大血管和胆管，经无血管界面断肝降低并发症不破坏大血管和胆管，避免残肝缺血坏死保证切缘术前术中可确定范围，保留最多非肿瘤组织，减少术后肝衰竭减少复发符合肝内肿瘤播散规律腹腔镜肝切除以Glisson系统为中心，通过显露目标Glisson蒂进行结扎或穿刺，实施解剖性肝段切除。02肝脏疾病诊疗分期决定策略，规范决定疗效以CNLC分期为核心的外科决策肝癌：CNLC分期与手术原则肝癌切除手术的两大基本原則彻底根治性完整切除肿瘤病灶，切缘无残留安全性保留足够有功能的肝组织，具备良好血供、血液回流和胆汁分泌CNLC分期与病灶特征分期病灶特征CNLCⅠ期单个肿瘤≤5厘米，或2个肿瘤≤3厘米，无血管侵犯、无转移CNLCⅡ期多发肿瘤或单个肿瘤＞5厘米，无血管侵犯、无转移CNLCⅢ期伴血管侵犯或肝外转移术前全面评价三大维度全身情况评估2项ECOGPS评分评估体能状态NRS-2002评分表作为营养筛查工具肝脏储备功能评估3项多维度评分与测定采用

Child-Pugh评分、白蛋白-胆红素（ALBI）评分、ICG清除试验或剪切波弹性测定前白蛋白更灵敏术前血清前白蛋白较白蛋白更能反映肝功能及营养状况人工智能辅助规划新增

AI辅助术前规划，深度学习模型可预测术后肝衰竭风险围手术期抗病毒治疗3项用药推荐合并乙肝感染者推荐高效高耐药屏障的核苷酸类似药可选药物替诺福韦、丙酚替诺福韦、艾米替诺福韦、普雷福韦及恩替卡韦临床获益围手术期全程抗病毒可显著降低肝癌复发率替诺福韦艾米替诺福韦恩替卡韦肝切除方式与技巧选择技巧分类：解剖性切除与非解剖性切除术前

3D成像用于手术规划；术中超声、荧光染色或人工智能增强影像融合技术有助于发现微小病灶、标记切除范围。常规开腹肝切除传统术式，适用于复杂、深在或需联合手术的病灶，暴露充分、操作空间大。腹腔镜肝切除创伤小、恢复快；外周肝段小肝癌可优先采用，合并门静脉肉眼癌栓者不建议。机器人辅助肝切除器械更灵活精细，利于精确游离与止血，适合精细解剖与狭小空间操作。肿瘤靠近外周肝段（CouinaudⅡ-Ⅵ段）3厘米以内小肝癌可优先采用腹腔镜（含机器人辅助）肝切除。肝硬化程度较重肿瘤位置深在、多结节，直径3厘米以内者，术中消融可降低手术风险。合并严重门静脉高压肝功能储备允许时，可联合行脾切除加贲门周围血管离断术或脾脏部分切除。合并门静脉肉眼癌栓肿瘤破裂出血的患者，不建议行腹腔镜肝切除。根治术后判断与复发监测根治术后判断标准影像+标志物术后1-2个月行超声及造影、CT和/或磁共振扫描，至少两项检查未发现残留肿瘤病灶肿瘤标志物术前增高者术后2个月内动态观察，水平应逐步降至正常范围复发监测节律阶段化复查第1个月首次检查2-3个月复查一次，监测早期复发6个月2年后定期监测晚期复发，不超过6个月复查一次早期复发监测术后高频随访术后第1个月检查每2-3个月复查监测早期复发晚期复发监测长期定期随访2年后定期监测不超过6个月复查一次监测晚期复发03胆道疾病诊疗结石是起点，肿瘤是终点从良性结石到恶性胆道肿瘤的全程管理胆结石：分类与流行病学胆结石患病率随年龄增长显著升高不同年龄段患病率对比70岁以上组区间为33%–48%按成分分类胆固醇结石占

80%以上，多位于胆囊胆色素结石多位于胆管混合性结石按部位分类胆囊结石·肝外胆管结石·肝内胆管结石胆结石临床与诊断路径①

腹部超声首选筛查，对胆囊结石敏感性和特异性均＞95%②

增强CT与MRI+MRCP常规评估，MRCP对胆总管结石诊断准确率达95%以上③

超声内镜及穿刺活检用于微小病灶及浸润深度评估从症状识别到影像筛查，序贯决策撑起胆系疾病诊疗路径无症状胆结石约占20%-40%，多为体检偶然发现典型胆绞痛部位右上腹，可向右肩背部放射诱因常于饱餐或进食油腻后发作胆总管结石三联征Charcot三联征：腹痛、寒战高热、黄疸进展可进展为急性梗阻性化脓性胆管炎，出现Reynolds五联征肝内胆管结石的精准治疗术后管理：长期口服熊去氧胆酸预防复发，每

6-12个月

复查MRCP彻底清除结石、切除病变胆管——肝内胆管结石治疗核心诊断与手术指征2项诊断超声为筛查工具，MRCP

可清晰显示结石位置、胆管狭窄程度及肝萎缩范围手术指征反复胆管炎、肝萎缩、结石残留、怀疑胆管癌1术式01左肝外叶切除术左肝外叶结石最常用2术式02右后叶下段切除术右肝后叶结石3术式03术中胆道镜确保结石清除率

≥95%胆道恶性肿瘤现状与筛查胆道恶性肿瘤主要包括胆囊癌和胆管癌，胆管癌按解剖位置分为三型。型胆管癌解剖分型肝内胆管癌占比

10%-20%肝门部胆管癌占比

50%-60%远端胆管癌占比

20%-30%警流行病学警示全球发病率居消化系统恶性肿瘤

第6位我国年新发约

12.6万，占全球

42%生存5年生存率

不足10%，约

80%

确诊时已进展期，丧失根治机会筛高危人群与筛查结石胆囊结石病程＞10年息肉胆囊息肉直径≥1厘米腺肌症胆囊腺肌症胆管炎原发性硬化性胆管炎囊肿胆总管囊肿吸虫肝吸虫感染肝炎乙肝或丙肝感染汇合胆胰管汇合异常每6个月针对性筛查胆管癌分型诊断与辅助分型受累范围Ⅰ型累及肝总管，未累及分叉Ⅱ型累及分叉，未累及二级胆管Ⅲa型累及右肝管Ⅲb型累及左肝管Ⅳ型累及双侧二级胆管或肝内多发MRCP

是评估胆管受累范围的重要方法增强CT或MRI

可明确肿瘤侵犯深度及淋巴结转移术后病理提示淋巴结阳性或切缘阳性者，推荐

吉西他滨加顺铂

方案化疗胆囊癌危险因素与筛查5.3万例/年新发胆囊癌4.4万例/年死亡70%–90%胆囊癌合并胆囊结石结石患者发病风险10–15倍于无结石人群结石＞3cm风险为

＜1cm者10倍1筛查01定期超声每6–12个月腹部超声检查联合血清CA19-9、CEA检测2筛查02可疑病变进一步明确增强CT加三维重建MRI加MRCP明确性质3筛查03手术切除明确诊断息肉直径＞1厘米合并高危因素不建议长期观察高危因素分级胆囊癌发病率居消化道恶性肿瘤第6位结石患者发病风险是无结石人群的10–15倍结石直径＞3厘米者风险是＜1厘米者的10倍04胰腺疾病诊疗可切除性评估是手术的第一道门槛直面癌王的Whipple手术胰腺癌特点与可切除评估胰腺癌素有癌中之王之称，诊断难、进展快、预后差。胰十二指肠切除术是胰头癌唯一可能根治的手段。影像评估增强CT胰腺三期动脉期低强化、延迟期略高，用于评估血管侵犯MRI有助于检出小胰癌MRCP可显示胆管截断肿瘤标志物CA19-9升高，＞

37U/mLCEA、CA125辅助判断NCCN可切除性标准无远处转移肠系膜上静脉或门静脉形态正常或狭窄＜

50%无动脉受累Whipple手术范围与探查切除范围与探查顺序是胰十二指肠切除的关键切除范围6项胰头十二指肠部分胃（远端

1/3–1/2）胆囊胆总管区域淋巴结1大腹腔注意有无腹水及腹膜转移由远及近探查盆腔、肝脏及腹主动脉旁2小腹腔离断胃结肠韧带，显露十二指肠降部和胰头前面检查有无区域淋巴结转移3胆胰十二指肠结合部探查胆总管扩张程度、有无肿瘤及结石触摸胰头有无肿瘤肠系膜上动脉和肝总动脉与肿瘤的关系最为重要，动脉优先入路已获学界广泛认可，至少有

6种

探查入路血管显露与SMVPV处理解剖和保护肠系膜上静脉与门静脉是胰十二指肠切除术的关键显露方法可联合应用，根据解剖层次与显露难度灵活选择。前路法胰颈下缘分层解剖，由浅入深循胃网膜右静脉法近肠系膜上静脉时可见Henle干侧路法掀起胰头，沿十二指肠水平段向肠系膜根部游离上路法肝十二指肠韧带骨骼化后显露胰腺上方门静脉主干切断胰腺显露法用于显露困难时严重浸润处理人工血管原位移植旁路架桥（端侧吻合）术后小剂量肝素预防吻合口血栓只要肿瘤未侵犯肠系膜上动脉、腹腔干和肝总动脉，即使侵犯门静脉或肠系膜上静脉，重建可行时仍可切除。消化道重建与术后并发症消化道重建采用Child法合Child法三吻合胰肠吻合胰管与空肠黏膜对黏膜吻合，胰腺残端套入空肠胆肠吻合胆总管残端与空肠端侧吻合胃肠吻合胃残端与空肠行结肠前吻合管术后管理要点胰瘘防治胰瘘发生率约

10%-20%，生长抑素类似物、引流控制引流监测监测腹腔引流液性状、淀粉酶检测、控制血糖、预防性抗生素饮食过渡术后

5-7天逐步过渡至正常饮食05微创与前沿进展镜下看世界，微创有乾坤从腹腔镜到机器人的技术迭代微创技术：腹腔镜到机器人肝胆胰微创外科经历

三次技术迭代，从传统到智能逐级跃升传统开腹›腹腔镜微创›机器人外科98%以上科室腔镜手术率长期稳定96%以上复杂肝胆胰疾患可通过微创施治全球直播900台复杂肝胆胰腹腔镜手术全球直播纪录无中转330台连续

高难度手术无需中转开腹机器人手术100例科室第

机器人辅助复杂肝胆手术里程碑数智化技术赋能精准切除2026版国家肝癌诊疗指南明确数智化技术对精准肝切除的支撑作用数智化技术贯穿术前规划与术中实时导航，全程护航精准肝切除提高

安全切缘比例、缩短

手术时间、降低

术后复发风险术前三维重建AI个体化规划体积计算与虚拟切除人工智能驱动的个体化肝脏体积计算与虚拟肝切除保护剩余肝脏有助于保护剩余肝脏、减少术后

肝衰竭肝衰竭风险降低术中导航系统多技术融合增强现实与混合现实融合增强现实、混合现实与人工智能荧光成像精准导航结合超声及

吲哚菁绿荧光成像，提升手术精准性与安全性精准性安全性提升国际交流与技术推广2026年3月启动11国20名医师·为期3周本期重点：机器人手