肠外与肠内营养支持

肠外与肠内营养支持肠内营养·肠外营养·适应症·临床决策2026年课程导览01营养支持总论基本概念、发展沿革与生理基础02肠内营养支持机制、适应症与实施策略03肠外营养支持机制、适应症与实施策略04临床应用比较EN与PN的选择决策逻辑05指南与实践最新指南要点与并发症管理营养支持总论营养支持是与手术、药物并重的第三驾马车从概念到生理基础，建立营养支持的整体认知01营养支持与三类方式营养支持指通过医学手段，为无法经常规饮食满足需求的患者提供必需营养素，包括宏量营养素与微量营养素。①口服营养补充（ONS）适用自主进食不足时的首选补充地位首选途径，第一顺位使用供给途径口服②肠内营养（EN）途径经胃肠道提供营养原则胃肠道有功能时优先使用供给途径鼻胃管/造口③肠外营养（PN）途径经静脉提供营养适用肠道无法工作时方选择此途径供给途径外周/中心静脉肠内与肠外营养的概念界定肠内营养与肠外营养的概念边界肠内营养与肠外营养EN肠内营养采取口服或管饲等方式，经过胃肠道提供能量及营养素途径包括口服营养补充、鼻胃管、鼻空肠管、胃造瘘、空肠造瘘可分为要素饮食与非要素饮食PN肠外营养经静脉途径供应营养要素，包括热量、必需与非必需氨基酸、维生素、电解质及微量元素分为完全肠外营养（TPN）与部分肠外营养（PPN）PPN常用于EN供给不足时的补充，如能量供给低于总需求60%时发展沿革与生理基础营养支持由实验性治疗转向临床常规应用肠道屏障机制人体最大的免疫器官和细菌库肠内营养直接滋养黏膜细胞，维持屏障完整性肠外营养风险缺少肠道局部营养，长期使用可致黏膜萎缩屏障受损时，细菌与内毒素穿过肠壁引发全身性感染肠内营养支持如果肠道有功能，就使用它详解肠内营养的机制、适应症与实施策略02肠内营养的生理优势EN通过胃肠道提供营养，符合人体消化吸收的生理过程生理机制刺激肠道蠕动与消化液分泌，维持肠道菌群平衡维护肠道黏膜屏障功能，减少细菌移位促进肠道功能恢复，加速术后或危重患者康复安全性感染风险低，代谢并发症发生率低于肠外营养需警惕误吸风险，输注过快可致恶心、呕吐经济性操作相对简便，无需严格无菌配制条件制剂价格较低，长期使用经济负担更轻肠内营养的适应症摄入途径障碍ENTRAL吞咽和咀嚼困难、意识障碍或昏迷，多见于口腔疾病、脑卒中及神经肌肉疾病患者。胃肠道疾病GITRACT涵盖消化道瘘、短肠综合征、肠道炎性疾病、急性胰腺炎等消化系统疾患。代谢与消耗状态METABOLISM高代谢状态与慢性消耗性疾病，如恶性肿瘤、慢性阻塞性肺疾病。围手术期SURGERY术前术后营养支持，有助于减少并发症、促进伤口愈合。肠内营养的禁忌症营养支持前须严格筛查禁忌与慎用情形，保障患者安全。绝对禁忌禁止使用麻痹性和机械性肠梗阻消化道活动性出血休克状态肠道功能衰竭、严重肠道感染相对慎用谨慎评估严重腹泻顽固性呕吐严重吸收不良综合征临床提示动态评估营养需求无法满足考虑肠外营养支持使用过程中动态评估胃肠道耐受性肠内营养的实施策略途径选择短期·长期短期（小于4周）：鼻胃管、鼻十二指肠管、鼻空肠管长期支持：胃造瘘或空肠造瘘制剂选择配方类型整蛋白型配方：适用于多数患者短肽型配方：适用于消化吸收功能受损者喂养与监测实施要点初始阶段小量、低速给予，逐步增加至目标量定期监测胃潴留量、排便情况与营养指标密切观察腹胀、腹泻、呕吐等不良反应及时调整输注速度与营养液浓度肠外营养支持当肠道无法工作时，静脉是生命通道详解肠外营养的机制、适应症与实施策略03肠外营养的定义与分类肠外营养是经静脉途径，为无法或不宜经胃肠道摄取营养的患者提供营养支持完全肠外营养（TPN）2项全部营养静脉供给全部营养通过静脉途径输入适用于完全不能使用胃肠道的患者肠道功能完全缺失时的营养支持路径部分肠外营养（PPN）3项用于补充肠内营养的不足填补肠道摄入缺口适用于能耐受部分肠内营养但摄入不足者保留部分肠道功能时的补充路径当EN供给低于总能量需求60%时，可联合补充以EN为主、PN为辅的联合供给模式PN是肠道功能障碍时的必要手段，通常作为EN的补充或替代肠外营养的适应症总适应症核心标准长时间（大于7天）不能经进食或肠内途径摄入所需热量、蛋白质者严重胃肠道功能障碍或不能耐受EN者经EN无法达到目标需要量时，应予补充具体疾病（一）短肠综合征、机械性肠梗阻、高流量肠瘘严重炎性肠病活动期、放射性肠炎重症急性胰腺炎、大面积烧伤、严重多发创伤脓毒症与多器官功能障碍综合征具体疾病（二）短肠综合征、机械性肠梗阻、高流量肠瘘严重炎性肠病活动期、放射性肠炎重症急性胰腺炎、大面积烧伤、严重多发创伤脓毒症与多器官功能障碍综合征特殊人群早产儿与危重新生儿大剂量放化疗的营养不良患者、骨髓移植患者肠外营养的禁忌症绝对禁忌症3项胃肠道功能正常且能安全使用肠内营养血流动力学不稳定或严重水电解质紊乱未纠正无法获得安全的静脉通路相对禁忌症5项严重肝肾功能不全严重高血糖难以控制高甘油三酯血症（大于4.5mmol/L）严重免疫功能抑制某些遗传代谢性疾病，需用特殊配方慎用提示2项估计需PN支持少于5天者不宜临终或不可逆昏迷患者、需急诊手术者术前不宜强求PN肠外营养的途径与配方外周静脉途径操作简便，适用于短期支持，不宜长期使用中心静脉途径适用于长期支持，首选经锁骨下静脉置管其他路径包括经颈内静脉、经股静脉置管配方组成碳水化合物主要为葡萄糖，是主要能量来源氨基酸用于组织修复与维持正氮平衡脂肪乳剂提供高密度能量与必需脂肪酸电解质、维生素与微量元素维持内环境稳定与代谢调节输注方式推荐全合一混合输注，更符合生理代谢，降低代谢并发症营养液需在无菌条件下配制，现配现用肠外营养的并发症PN长期使用可致

肠黏膜萎缩，应尽早恢复肠内营养代谢性并发症3项高血糖、高血脂电解质紊乱长期使用可致

肝功能异常、胆汁淤积感染性并发症3项中心静脉导管相关血流感染表现为导管出口

红肿渗液、发热伴白细胞升高预防关键在于

严格无菌操作与规范导管护理导管相关并发症2项气胸、血肿、血管神经损伤空气栓塞、导管堵塞或脱落临床应用比较EN与PN并非对立，而是阶梯互补建立肠内与肠外营养的选择决策逻辑04肠内与肠外营养的核心差异两种方式并非对立，而是互补，选择需综合评估胃肠功能状态对比维度肠内营养（EN）肠外营养（PN）供给途径口服或管饲经胃肠道外周或中心静脉生理符合性符合生理吸收过程绕过消化道肠道保护维持黏膜屏障长期使用致黏膜萎缩主要并发症腹胀、腹泻、误吸导管感染、代谢紊乱费用水平相对较低约为EN的

3至5倍适用前提胃肠道功能尚存胃肠道功能丧失临床选择的核心原则以黄金法则统领临床决策，说明阶梯式选择的逻辑动态评估综合评估患者病情、胃肠道功能与代谢状态，随病情变化动态调整营养支持方式如果肠道有功能，就使用它首选肠内营养首选只要胃肠道有部分功能，就应设法实施肠内营养补充联合肠外补充当EN无法满足全部能量需求（低于60%）时，联合补充性肠外营养替代全肠外营养替代当肠道功能完全丧失，如肠梗阻、严重肠缺血、高位肠瘘，方以全肠外营养为唯一途径两种方式的优势与风险权衡对比肠内与肠外营养各自的优势与风险，支撑临床权衡决策“合理使用肠内营养可降低术后感染、缩短住院时间、降低医疗总费用”“权衡生理优势与感染风险，为临床决策提供客观依据。”肠内营养优势·局限·禁忌优势：符合生理、感染与代谢并发症低、费用低局限：部分患者出现腹胀、腹泻、呕吐等消化道不适禁忌：完全性肠梗阻、严重消化道出血时无法使用肠外营养优势·风险优势：起效快、不受胃肠道功能影响，是肠道无法使用时的唯一途径风险：长期使用易致电解质紊乱、肝功能异常、胆汁淤积风险：中心静脉导管可引发血流感染，需严格无菌操作VS指南与实践循证指南是临床决策的基石落地最新指南要点与并发症管理策略05营养风险筛查工具规范化的营养支持，始于入院后的营养风险筛查NRS2002适用对象住院患者核心指标营养受损状态、疾病严重程度、年龄干预阈值入院

24小时内

完成，评分

≥3分

需干预NUTRIC评分适用对象重症患者核心指标年龄、病情评分等干预阈值≥5分（不含IL-6）或

≥6分

属极高危GLIM标准适用对象营养不良分层诊断核心指标体重下降、肌肉量减少、炎症指标临床意义用于营养不良的分层诊断最新临床指南要点中国成人患者指南NRS2002筛查住院患者

24小时

内完成，联合GLIM标准分层诊断能量需求评估推荐间接测热法测算能量需求补充性肠外营养EN未达目标能量

60%

超过

3至7天

适用中国重症营养指南肠内营养时机入院

24小时

内启动为强制规范能量起始控制重症首周低热量起始，目标量控制在预计值

70%蛋白质目标提升至

1.2至2.0克/千克/日ESPEN外科指南术后营养启动推荐术后尽早启动经口或管饲肠内营养术前肠外营养用于严重营养不良者，使用

10至14天实施监测与并发症防治聚焦补充性肠外营养时机与监测要点，落实并发症预防补充性肠外营养时机时机参考高风险患者若

48至72小时

内EN无法满足需求，建议给予补充性肠外营养，时机可参考入ICU