膜性肾病诊治专家共识解读

膜性肾病诊治专家共识解读精准诊断·分层治疗·动态监测2026年09月共识导览01疾病认知与流行病学病理机制与疾病负担共识02诊断标准与风险分层诊断路径与风险分级依据03治疗策略与方案选择免疫抑制与支持治疗决策04特殊人群与前沿进展复发耐药与中西医结合方向疾病认知与流行病学认识疾病，是精准诊疗的第一步从病理机制到流行病学趋势，重新认识膜性肾病01病理诊断是确诊的唯一路径膜性肾病是病理诊断，而非临床诊断病理诊断是确诊的唯一路径，肾小球免疫复合物沉积是核心病理改变病理特征肾小球基底膜上皮细胞下免疫复合物沉积，伴基底膜弥漫增厚，无固有细胞增殖及局部炎症反应。病因分类特发性（原发性）诊断特发性须先系统除外继发性因素继发性68.2%占比可达68.2%，较既往显著增加常见继发因素4类自身免疫病系统性红斑狼疮感染乙肝、丙肝恶性肿瘤肺癌、结肠癌、淋巴瘤药物金制剂、青霉胺、非甾体抗炎药发病率逐年上升的疾病负担膜性肾病发病率逐年上升，已成为终末期肾病重要病因24.9%肾小球疾病构成比特发性膜性肾病居第2位，且比例逐年增高10/100万全球年发病率欧美地区为

10-12/100万13%国内发病风险年增速2004-2014年期间60%/35%肾功能进行性恶化未经治疗患者中，35%10年内进展为终末期肾病40-50岁发病高峰年龄·中老年好发2倍男性约为女性的特发性膜性肾病已成我国肾小球疾病第二大病因且占比逐年升高，未治患者预后不容乐观体液免疫与足细胞损伤级联体液免疫与B细胞活化共同驱动足细胞损伤抗体与补体级联是肾损伤的关键链条体液免疫通路70%-80%

原发性膜性肾病与抗磷脂酶A2受体（PLA2R）抗体相关抗体与足细胞抗原结合，形成原位免疫复合物旁路途径激活补体，生成

C5b-9

膜攻击复合物足细胞损伤级联C5b-9

沉积，NADPH氧化还原酶活性下降毒性氧自由基增多，TGF-β

增加细胞外基质基底膜增厚，最终肾小球硬化B细胞增殖活化参与发病，为靶向B细胞治疗提供理论基础肾病综合征四联征与预警80%患者表现为肾病综合征四联征大量蛋白尿24小时尿蛋白定量＞3.5g，尿中泡沫增多低蛋白血症血清白蛋白＜30g/L，伴乏力、食欲减退高度水肿双下肢凹陷性水肿，可进展至腹水、胸腔积液高脂血症胆固醇、甘油三酯升高关键并发症：血栓栓塞发生率

10%–60%，突发胸痛、呼吸困难或肢体肿胀需紧急评估诊断标准与风险分层诊断是起点，分层定方向抗体检测与风险分级，决定治疗路径选择02确诊逻辑的三个条件条件三必须满足，条件一与条件二任选其一即可确诊KDIGO2021指南明确：抗PLA2R抗体阳性患者可直接确诊，无需肾活检临床诊断仅适用于高度疑似原发性膜性肾病的成人患者，用于指导初始治疗条件一·病理肾穿刺活检病理报告提示膜性肾病条件二·血清标志物PLA2R抗体阳性，或THSD7A抗体阳性条件三·必备通过病史、体检与辅助检查完整排除全部继发性病因抗体是诊断与鉴别核心抗PLA2R抗体是原发性膜性肾病最重要的血清学标志物指标数值或特征成人IMN阳性率52%-82%诊断活动期敏感性73%诊断活动期特异性83%THSD7A抗体阳性率5%-10%与继发性MN鉴别狼疮性、乙肝病毒相关性MN多为阴性抗体水平与病情轻重、缓解及远期结局均相关，其下降常先于尿蛋白减少免疫荧光以

IgG4亚型

沿毛细血管袢颗粒状沉积为特征，常伴C3沉积电镜分期与新兴标志物电镜五期演变辅助判断病变活动度电镜五期演变分期与病程、治疗反应、肾脏预后均无明显对应关系新兴抗体：NELL-1抗体

多见于亚洲人群·SOD2抗体

临床意义仍在验证电镜分期演变I期上皮侧散在电子致密物沉积，基底膜无明显增厚II期上皮侧大量致密物沉积，基底膜反应性增生形成钉突样突起III期钉突顶部扩大并相互联合，基底膜形成双层梯状结构IV期双层结构融合呈不规则增厚，部分致密物吸收呈链条状改变V期致密物基本消失，基底膜显著增厚硬化分期与病程、治疗反应、肾脏预后均无明显对应关系新兴抗体NELL-1抗体多见于亚洲人群SOD2抗体等临床意义仍在验证建议有条件中心开展检测四级风险分层决定治疗方向风险分层是治疗决策的起点四级风险分层·核心判定依据风险层核心判定依据低风险尿蛋白低于

3.5g/d、白蛋白高于

30g/L、eGFR高于

60，无需免疫抑制中风险尿蛋白不低于

3.5g/d，优化支持治疗后蛋白尿下降不足

50%高风险尿蛋白高于

8g/24h

持续

6个月，或eGFR低于

60，或抗PLA2R抗体高于

50RU/ml极高风险出现危及生命的肾病综合征并发症，或肾功能快速恶化附加高危因素：血清白蛋白低于

25g/L、尿IgG升高，即使eGFR正常也划入高风险组分层并非一成不变，确诊后第

6个月

为重新评估的关键节点治疗策略与方案选择分层而治，规范足疗程免疫抑制与支持治疗并重，平衡疗效与风险03风险决定是否启动免疫抑制风险决定是否上免疫抑制，规范足疗程是疗效前提先评估、再决策、足疗程——免疫抑制启动以风险分层为前提1评估路径01低风险暂不免疫抑制以

ACEI/ARB

与生活方式干预为主2评估路径02存在进展危险因素进入决策至少一项

疾病进展危险因素

者根据风险评估选择免疫抑制治疗一线方案速览利妥昔单抗、环磷酰胺联合糖皮质激素，或钙调磷酸酶抑制剂为基础治疗至少

6个月（推荐等级

1B）。方案选定后规范治疗

6个月

再评估疗效，切忌因短期未转阴而频繁换药。不推荐

吗替麦考酚酯、来氟米特

用于膜性肾病常规治疗。三大主流方案个体化选择个体化选择，权衡疗效与安全方案特点适用人群利妥昔单抗B细胞靶向，不含激素，起效较慢一线首选，尤其糖尿病、肥胖或激素不耐受者环磷酰胺加激素经典细胞毒方案，疗效确切，副作用较大极高风险或利妥昔单抗无效的难治患者钙调磷酸酶抑制剂起效快，停药易复发，需监测血药浓度需快速减少蛋白尿者，如严重水肿青年女性有生育需求者慎用环磷酰胺，优先考虑利妥昔单抗长期使用钙调磷酸酶抑制剂需关注肾毒性利妥昔单抗一线地位确立利妥昔单抗已成为中高危患者的一线首选利妥昔单抗凭借60%-70%缓解率及83%完全+部分缓解率，优于环孢素，奠定一线治疗地位用法用量与监测用量1g静脉注射，2周内2次；或375mg/m²，每隔一周1-4次起效起效缓慢，通常3-6个月观察到蛋白尿下降，6个月为关键评估节点监测治疗开始后6个月监测PLA2R抗体：阴性者无需额外治疗，阳性者可继续使用2g疗效数据60-70%缓解率42%完全缓解率83%完全加部分缓解率60%2年缓解率▲

优于环孢素传统方案仍具临床价值传统方案仍具价值，需精细管理不良反应传统方案临床价值明确，需以精细化管理控制不良反应环环磷酰胺方案用法激素与环磷酰胺交替的改良方案，建议口服给药不良反应骨髓抑制、性腺毒性、出血性膀胱炎监测要点需定期监测血常规酶钙调磷酸酶抑制剂方案药物组成他克莫司与环孢素，他克莫司缓解率约50%复发风险停药后复发率约40%，需缓慢减量并长期监测血药浓度使用要点通常无需同时使用大剂量激素，减少感染与代谢紊乱风险支持治疗是所有患者的基石基础支持治疗是所有患者的压舱石支支持治疗核心措施血压与蛋白尿首选ACEI/ARB，血压目标低于

130/80mmHg饮食管理低盐饮食每日低于

6g，优质低蛋白饮食降脂治疗推荐他汀类药物控制高脂血症，降低心血管风险利尿消肿按水肿程度选用利尿剂，配合低盐饮食增强疗效抗凝管理血清白蛋白低于

25g/L

时血栓风险显著增加，评估后预防性抗凝一级预防阿司匹林用于血栓一级预防需结合出血风险预测工具综合判断疗效评价与动态监测抗体监测指导治疗反应评估与方案调整完全缓解<0.3g/24h24小时尿蛋白阈值两次检测间隔不少于1周血清白蛋白与血肌酐正常部分缓解0.3–3.5g/24h尿蛋白降至区间较峰值下降>50%白蛋白回升或正常疾病复发≥3.5g/24h尿蛋白回升阈值完全缓解后回升≥3.5g/24h部分缓解后较缓解水平升高≥50%随访频率1–3个月每期检测尿蛋白、白蛋白、肾功能及抗PLA2R抗体长期管理完全缓解后每年复查~30%10年复发率特殊人群与前沿进展难治有策，未来可期复发耐药管理、中西医结合与新型靶向治疗04复发处理需回溯初始方案复发处理需回溯初始治疗方案复发后需回溯初始方案，按初始用药路径选择治疗：利妥昔单抗为再次治疗的核心药物，必要时联合钙调磷酸酶抑制剂或糖皮质激素。初始为利妥昔单抗者再次使用

利妥昔单抗初始为钙调磷酸酶抑制剂加减糖皮质激素者可使用

利妥昔单抗或

钙调磷酸酶抑制剂加利妥昔单抗初始为环磷酰胺加糖皮质激素者可使用

环磷酰胺加糖皮质激素利妥昔单抗或

钙调磷酸酶抑制剂加利妥昔单抗肾移植后复发患者：推荐使用

利妥昔单抗

治疗复发前需再次评估

继发因素

与

依从性，排除可纠正原因耐药识别与难治性对策耐药需判断原因，必要时引入实验性疗法“耐药需重新评估机制再调整策略”—耐药识别与难治性对策耐药判断标准用药

6个月

未达部分缓解，或抗PLA2R抗体滴度未明显下降，需警惕耐药可能1升级路径机制评估评估是否合并其他致病机制必要时补充肾活检明确病理类型2升级路径策略调整可考虑联合其他免疫抑制剂或更换治疗策略3升级路径实验疗法专家门诊对顽固耐药患者，可能尝试硼替佐米、抗CD38疗法或更高剂量的常规免疫抑制剂耐药需判断原因，必要时引入实验性疗法中西医结合辨证论治2025版中西医结合指南

填补规范化诊疗空白中医药可作为辅助治疗手段，但不应替代标准免疫方案。证辨证论治：本虚标实本虚证脾肾气虚肺脾气虚脾肾阳虚气阴两虚肝肾阴虚标实证水湿内停瘀血内阻湿热内蕴风湿内扰《特发性膜性肾病中西医结合诊疗指南（2025）》为国内外首个该领域实践指南，采用

GRADE分级

整合全国

59家医院

调研结果。IMN属中医

水肿、尿浊

范畴，核心病机为

肺脾肾功能失调、水湿瘀血内停。早联合深缓解全程管理早联合、深缓解、全程管成为管理新方向新范式：2026年ERA大会强调早期最大化治疗加后期逐步减量长期目标：维持肾功能稳定