COPD急性加重期患者个案护理

COPD急性加重期个案护理汇报个案护理·循证实践·教学示范汇报年份2026个案护理导览01病例介绍患者基本资料与病情背景02护理评估现存与潜在护理问题03护理措施针对性个案护理干预04效果评价护理干预成效验证05经验总结个案护理要点与教学启示01病例介绍以真实个案开启护理分析老年男性长期吸烟史入院病史采集Q·基本资料A

男性，68岁，退休工人。Q·主诉与现病史A

反复咳嗽、咳痰10余年，逐年加重；近3天受凉后加重，咳黄色脓痰约30ml/日，伴喘息、夜间不能平卧。Q·吸烟史A

40年，每日约20支，已戒烟2年。Q·入院生命体征A

体温

36.8℃｜脉搏

98次/分｜呼吸

26次/分｜血压

138/86mmHg｜血氧饱和度

88%

低于正常范围气促加重伴咳脓痰入院ECG监护中无创呼吸机·心电监护患者佩戴无创呼吸机，床边心电监护仪持续显示生命体征。诱因与起病诱发因素3天前受凉后气促明显加重，轻微活动即感呼吸困难，静息时亦有气促，夜间需端坐呼吸。临床表现症状与体征咳嗽频繁，咳黄色黏稠脓痰，不易咳出；伴乏力、食欲减退。入院时神志清楚，精神疲惫，呈急性病容，口唇轻度发绀，呼吸费力，三凹征阳性。急诊依据辅助检查血气分析提示II型呼吸衰竭，收入呼吸内科病房。四十年吸烟史加重肺损伤患者为COPD8年，既往急性加重住院3次，高血压5年规律服药Q

既往史COPD8年，急性加重住院

3次；高血压

5年，规律服药，控制尚可；否认糖尿病、冠心病及过敏史。Q

吸烟史40年，每日约

20支，累计

40包年，2年前戒烟。Q

认知与依从性认为吸烟咳嗽是正常现象，对长期氧疗存在抵触情绪。血气提示II型呼吸衰竭血气分析提示II型呼吸衰竭伴呼吸性酸中毒，结合感染与影像证据考虑慢性阻塞血气分析血气分析（吸空气）pH7.32·PaO255mmHg·PaCO265mmHg7.32pH55PaO2mmHg65PaCO2mmHgII型呼吸衰竭伴呼吸性酸中毒感染与影像证据血常规：白细胞11.2×109/L，中性粒细胞比例85%→提示细菌感染胸部CT：双肺肺气肿征象、肺大疱形成；右下肺片状高密度影→考虑感染心电图：窦性心动过速肺功能检查暂缓急性期无法配合，待病情稳定后择期完成明确诊断制定综合治疗方案诊断结论：慢性阻塞性肺疾病急性加重期，II型呼吸衰竭，右下肺感染。治疗框架持续低流量氧疗（1-2L/min），无创正压通气辅助呼吸抗感染治疗支气管扩张剂联合吸入糖皮质激素雾化祛痰治疗营养支持护理配合方向密切监测呼吸与血气变化保持气道通畅，预防呼吸衰竭加重做好无创通气护理与心理疏导02护理评估全面评估是护理决策的基础生命体征与意识状态评估45分中度功能障碍功能状态·Barthel指数：日常活动需他人协助15分神志清楚意识水平·GCS：嗜睡倾向明显，夜间睡眠差36.8℃生命体征：脉搏98次/分，呼吸26次/分，血压138/86mmHg88%吸氧后93%氧合与末梢·血氧饱和度：口唇及甲床轻度发绀，皮肤弹性尚可，无压疮呼吸困难程度与血气分析mMRC4级穿衣脱衣即感气促，无法出门。呼吸做功增加呼吸频率

26次/分，浅快呼吸，动用辅助呼吸肌，三凹征阳性。肺部体征双肺叩诊过清音，呼吸音减弱，广泛哮鸣音，右下肺湿啰音。血气与痰液II型呼吸衰竭伴呼吸性酸中毒；黄色脓痰约

30ml/日，黏稠度Ⅲ度，不易咳出。营养风险与活动耐力下降营养状态与活动耐力均提示储备不足营养储备与活动耐力双重不足，干预需同步推进NRS20024分，提示营养风险6分钟步行未完成，活动耐力受限营营养风险NRS2002评分4分近期食欲近1周食欲减退体重下降约1.5kg体质指数19.2kg/m²血清白蛋白32g/L动活动耐力6分钟步行6分钟步行试验未完成气促加重洗漱、如厕即感气促加重四肢肌力Ⅳ级跌倒风险跌倒风险评估为高风险焦虑情绪与疾病认知不足焦虑评估心理状态评估标准分56分，提示中度焦虑。呼吸困难反复发作引发恐惧，夜间入睡困难。治疗抵触依从性评估担心戴面罩更憋气，对无创通气存在抗拒。社会支持家庭照护环境与老伴同住，子女每周探望。家庭支持尚可，但照护知识缺乏。认知误区疾病认知纠偏认为喘是年纪大的正常现象，怀疑戒烟后肺功能能否改善。现存与潜在护理问题梳理现存问题清理呼吸道无效痰液黏稠、咳嗽无力低效性呼吸型态气道阻力增加、呼吸肌疲劳营养失调食欲减退、消耗增加焦虑呼吸困难、预后不确定潜在风险呼吸衰竭加重：低氧血症与二氧化碳潴留进行性恶化，需动态评估血气分析。压疮：长期卧床与营养不良增加皮肤完整性受损风险。跌倒：体位性低血压与活动耐力下降使跌倒风险增高。静脉血栓栓塞症：长期制动与血流缓慢易诱发深静脉血栓形成。03护理措施以循证措施落实个案护理低流量氧疗改善氧合氧氧疗参数流量氧流量

1-2L/min浓度氧浓度

25%-29%时长每日吸氧

≥15小时护理观察湿化装置每班检查湿化瓶水量与温度临床征象观察神志、发绀及呼吸频率变化患者教育必要性解释解释低流量氧疗必要性风险警示高浓度吸氧可能抑制呼吸中枢依从性取得配合多措施促进痰液排出保持气道通畅的四大护理措施促进痰液排出四大措施

痰液稀释每日饮水

1500-2000ml（心功能允许），遵医嘱予盐酸氨溴索

30mg

雾化吸入

气道廓清雾化后翻身拍背；指导深吸气后屏气

2-3秒，用力爆破性咳嗽

体位管理每

2小时

翻身

1次，取侧卧位或半卧位

必要时吸痰严格无菌操作，吸痰前后予纯氧吸入

1-2分钟，防止低氧血症加重无创通气护理降低插管风险患者血气分析提示II型呼吸衰竭，遵医嘱予无创正压通气（双水平气道正压通气模式）。上机前向患者解释治疗目的与配合要点，消除恐惧心理；选用合适型号面罩并调整头带松紧度，以不漏气且舒适为宜。无创呼吸机正压通气双水平气道正压模式，面罩固定妥当参数与评估初始参数：吸气压

12cmH₂O，呼气压

4cmH₂O，逐渐上调至吸气压

16cmH₂O上机后

30分钟复查血气分析，评估通气效果持续管理每

2小时检查面部皮肤受压情况，预防压疮观察人机同步性，出现人机对抗时及时查找原因并处理规范用药保障治疗效果四类药物协同4类抗感染头孢哌酮舒巴坦钠3.0g

静脉滴注，每日2次；用药前完善痰培养及药敏试验支气管扩张剂沙丁胺醇联合异丙托溴铵雾化吸入，每日3次；观察心悸、手颤糖皮质激素布地奈德混悬液雾化吸入，每日2次；用后协助漱口，预防口腔念珠菌感染祛痰药盐酸氨溴索30mg

静脉注射，每日2次用药期间监测肝肾功能及血常规变化缩唇呼吸与腹式呼吸训练缩唇呼吸经鼻吸气，缩唇呈吹口哨样缓慢呼气吸呼比

1:2–1:3，每次10–15分钟，每日3–4次腹式呼吸半卧位或坐位，一手放于腹部吸气时腹部隆起，呼气时腹部内收，每日

2

次，每次

10

分钟锻炼原则护理要点锻炼中观察有无气促加重，循序渐进，以不感疲劳为度长期坚持可改善肺功能、提高活动耐力高蛋白高热量饮食支持营养支持策略营养风险明确NRS2002评分

4分，存在营养风险，需与营养师协作干预。个体化方案高蛋白、高热量、高维生素、易消化饮食，每日蛋白质

1.2–1.5g/kg；少量多餐，每日5–6餐，避免过饱腹胀影响呼吸。进食管理餐前30分钟暂停雾化，避免呛咳；每周监测体重与血清白蛋白；经口不足时遵医嘱予肠内营养制剂补充。心理疏导缓解焦虑情绪建立信任主动倾听患者担忧与不适，用通俗语言解释急性加重机制与治疗预期，帮助建立康复信心。放松训练指导缓慢深呼吸、听舒缓音乐、与病友交流，每日评估焦虑程度变化。病友示范邀请已成功使用无创通气的病友现身说法，减轻抵触情绪；鼓励家属参与照护，必要时请心理科会诊。全程监测预防并发症呼吸监测呼吸衰竭观察神志、呼吸频率与节律、血氧饱和度及血气分析变化，警惕呼吸衰竭加重与肺性脑病。感染预警感染关注痰液颜色、性状与量；痰量增多、变黄或发热时，及时报告医生。压疮预防压疮每2小时翻身，使用减压垫，保持床单位平整干燥。跌倒预防跌倒床旁加护栏，呼叫器置于随手可及处，下床活动时专人搀扶。血栓预防血栓指导踝泵运动，每日评估下肢有无肿胀、疼痛；同步监测血压、心率，预防心血管事件。出院指导巩固治疗效果出院前系统健康教育，把护理从病房延伸到家庭。长期家庭氧疗15小时每日吸氧不少于·氧流量

1-2L/min识别急性加重征象气促加重痰量增多痰色变黄发热出现即就医规律用药与吸入装置演示正确使用方法，强调按时用药疫苗与戒烟接种流感疫苗、肺炎球菌疫苗；戒烟并远离粉尘及刺激性气体运动与随访从散步开始逐步加量；每

3-6个月

复查肺功能04效果评价以效果检验护理质量呼吸困难程度明显减轻呼吸频率26次/分→18次/分趋于正常mMRC评分4级→2级明显改善循证护理评估成效体征变化三凹征消失，口唇发绀明显减轻；双肺哮鸣音明显减少，右下肺湿啰音较前吸收mMRC评分4级→2级，平地慢走可耐受，夜间可平卧入睡训练依从每日坚持缩唇呼吸与腹式呼吸训练血气分析恢复正常范围第5天酸中毒纠正·氧合改善呼吸性酸中毒纠正氧合明显改善pH7.38，PaO₂70mmHg，PaCO₂48mmHg第10天指标恢复至正常范围各项指标恢复正常pH7.40，PaO₂78mmHg，PaCO₂42mmHg88%→95%以上血氧饱和度无创通气第4天成功脱机·改持续低流量吸氧白细胞及中性粒细胞降至正常·感染有效控制生活自理能力逐步恢复功能评分2项Barthel指数由入院时

45分

提升至出院时

80分，日常生活能力明显改善。日常生活能力Barthel指数明显改善，日常生活自理能力逐步