科室医院感染年终总结2篇

科室医院感染年终总结(2篇）第一篇202X年度我呼吸与危重症医学科严格落实《医院感染管理办法》《医疗机构感染预防与控制基本制度》各项要求，围绕科室院感防控核心风险环节开展全流程管控，全年完成各项院感防控目标，有效降低了科室医院感染发生率，保障了医疗安全与患者安全。我科作为收治重症呼吸系统疾病的核心科室，全年开放床位78张，含RICU床位12张，全年共收治住院患者2862例，其中高龄（≥65岁）患者占比68.2%，接受有创操作（气管插管/切开、中心静脉置管、有创机械通气、纤维支气管镜检查）患者共412例，多重耐药菌感染高危患者占比42.6%，院感防控压力大、要求高，全年各项工作开展情况如下：一、健全防控体系，压实层级管理责任年初我科根据人员变动情况，调整了科室医院感染管理小组，由科主任担任组长，护士长担任副组长，每个医疗组配备1名专职院感监控医师，每个护理片区配备1名专职院感监控护士，明确各级人员岗位职责：科主任统筹科室院感防控工作，对各项防控措施的落实负总责；护士长负责护理环节院感管控、环境消毒、职业防护等工作的监督；监控医师负责院感病例上报、多重耐药菌管控、抗菌药物合理应用监督；监控护士负责日常手卫生、消毒隔离、患者及陪护宣教等工作的落实，形成了“科主任-护士长-监控员-一线医护”的四级防控网络，做到责任到人、管控到位。结合院感科下发的年度院感防控工作要求，我科制定了《202X年度呼吸科院感防控工作计划》，明确年度核心控制目标：医院感染发生率≤3%、手卫生依从性≥95%、多重耐药菌隔离合格率100%、重点导管相关感染发生率较上年度下降10%、零院感暴发，将各项指标分解到各个医疗护理组，纳入个人绩效考核，与绩效奖金、评优评先直接挂钩，对未达标个人及小组扣除对应绩效，对防控工作落实到位、指标达标率高的个人给予奖励，充分调动了全员参与院感防控的积极性。全年共召开科室院感质控例会12次，每月通报当月院感指标完成情况，梳理存在的问题，分析原因制定整改措施，跟踪整改效果，形成PDCA闭环管理，全年共梳理整改问题28项，整改完成率100%。二、聚焦核心环节，落实各项防控规范我科针对院感高发的核心环节，逐项落实防控要求，重点做好以下几方面工作：1.手卫生管理手卫生是院感防控最经济有效的措施，年初我科手卫生依从性抽查结果仅为81.7%，经分析问题主要出在三个方面：一是快速手消液放置位置不合理，仅治疗室、护士站放置，病床旁未配备，医生查房时取用不便；二是医师查房未随身携带手消，跨床查体时难以落实手卫生；三是部分医护人员防控意识薄弱，忙时跳过手卫生步骤。针对以上问题，我科进行针对性整改：在每张病床床头旁固定放置1瓶快速手消液，为所有医师、护士配备100ml小瓶装快速手消，放置于白大褂口袋方便随时取用；监控医师护士每月不定时抽查手卫生依从性，采用隐蔽式拍摄记录，每月在质控例会上通报不合格人员，对反复不合格的扣除绩效；每季度开展手卫生知识考核，强化全员意识。整改后，年末手卫生依从性提升至96.2%，手卫生正确率达到98.1%，达标院部要求。2.重点操作与导管相关感染防控我科有创操作多，导管相关感染是院感防控的重中之重，全年我科共开展有创机械通气168例次，中心静脉置管212例次，留置导尿326例次，纤维支气管镜检查治疗428例次，我科严格落实各项操作规范：针对VAP（呼吸机相关性肺炎），落实床头抬高30-45度、每日评估拔管指征、每周更换呼吸机管路、污染时及时更换、每日清理口腔、及时倾倒冷凝水等措施，全年VAP发生率为4.1‰，较上年度的8.2‰下降50%；针对CRBSI（中心导管相关血流感染），落实最大无菌屏障、每日评估拔管指征、定期更换敷料、消毒接头等措施，全年CRBSI发生率为0，较上年度的1.2‰实现清零；针对CAUTI（导尿管相关尿路感染），落实每日评估拔管指征、尽早拔管、日常清洁会阴等措施，全年CAUTI发生率为1.8‰，较上年度的3.5‰下降48.6%，各项指标均优于控制目标。针对纤维支气管镜清洗消毒，我科严格落实《软式内镜清洗消毒技术规范》，做到“一人一镜一洗一消毒”，每镜使用后经过预处理、测漏、手工清洗、机械清洗、消毒、干燥、储存完整流程，每月开展内镜生物监测，全年开展监测12次，结果全部合格，未发生内镜相关的交叉感染。3.重点区域管理我科RICU是院感防控的核心区域，为层流封闭病房，我科落实每日环境清洁消毒制度，高频接触表面（监护仪按钮、床头桌、呼叫器、输液泵旋钮等）每4小时消毒一次，每日手术前提前30分钟开启层流通风，术后进行终末消毒，每月开展空气、物表、医护手病原学监测，全年共开展监测48份次，全部合格，未检出致病菌。针对普通病房，落实每日两次物表消毒，通风换气，冬季加床高峰期严格控制床位间距，保证床间距不小于1米，减少交叉感染风险。4.多重耐药菌防控多重耐药菌感染是我科最突出的院感风险，由于我科患者多为反复住院、长期使用抗菌药物的慢阻肺、重症肺炎患者，多重耐药菌携带率、感染率远高于其他科室，全年我科共主动筛查高危患者1216例次，检出多重耐药菌感染或定植患者218例，其中耐碳青霉烯类鲍曼不动杆菌86例、耐碳青霉烯类铜绿假单胞杆菌52例、MRSA48例、产ESBL大肠埃希菌32例，所有检出患者全部落实接触隔离措施，在床头粘贴隔离标识，病床旁放置专用快速手消，配备专用血压计、体温表，转诊患者提前告知接收科室，出院后做好终末消毒，多重耐药菌隔离措施落实合格率100%，全年未发生多重耐药菌的暴发流行。每月我科统计科室病原菌分布及耐药率，反馈给临床医师，为抗菌药物选择提供依据，有效减少了不合理用药。5.抗菌药物合理应用管理我科严格落实抗菌药物分级管理制度，特殊使用级抗菌药物必须经过会诊才能使用，围手术期预防用药符合率100%，一类切口预防用药时间符合规范要求，治疗性用药病原学送检率达标，其中特殊使用级抗菌药物病原学送检率达到92.3%，高于院部要求的80%，全年抗菌药物使用强度控制在48DDDs以下，较上年度下降5.2个百分点，有效减少了细菌耐药的产生。6.职业防护与医疗废物管理我科全年组织开展职业防护培训4次，落实标准预防，所有医护人员全部完成乙肝疫苗接种，明确锐器伤处置流程，全年共发生锐器伤6例，全部按照流程及时进行伤口处理、上报院感科、检测病原体，跟踪随访半年，未发生职业相关感染。医疗废物管理落实分类收集要求，损伤性废物放入专用锐器盒，满3/4即密封，标识清晰完整，交接登记齐全，全年未发生医疗废物泄漏、丢失、违规处置事件。三、开展主动监测，落实持续质量改进我科严格落实院感病例监测制度，监控医师每日筛查在院病例，每月汇总出院病例，发现院感病例及时上报院感科，全年共上报医院感染病例32例，医院感染发生率为1.12%，远低于院部要求的3%控制目标，全年未发生医院感染暴发事件。配合院感科完成VAP、CRBSI目标性监测，提供准确完整的数据，完成监测任务。每月开展院感质量自查，对消毒效果、手卫生、隔离措施落实情况进行抽查，今年上半年共发现问题：物表消毒频次合格率84%、多重耐药菌隔离标识完好率82%，经分析原因是护理人员人手不足、忙时遗漏，整改后调整了各班职责，明确消毒隔离责任分区，下半年物表消毒合格率提升到97.2%，隔离标识完好率达到100%，质量改进效果明显。四、强化培训宣教，提升全员防控意识全年我科制定培训计划，共组织科室内部院感培训12次，培训内容包括手卫生规范、多重耐药菌防控、职业暴露防护、导管相关感染防控、新冠病毒感染防控等，每次培训后进行考核，考核合格率100%，选派3名医护人员参加省级院感防控培训，2名医护参加院感科组织的专项培训，回科后开展二次讲课，传达最新的防控规范与理念。针对患者及陪护，我科落实陪护管理制度，坚持固定陪护、非必要不探视，推广线上探视，对新入院陪护开展院感防控宣教，普及手卫生、咳嗽礼仪、不串病房等要求，发放宣教手册，全年共宣教陪护2200余人次，有效减少了陪护带来的交叉感染风险。五、当前存在的问题1.部分低年资医护人员院感防控意识不足，工作繁忙时容易简化防控流程，存在手卫生不落实、无菌操作不规范的问题，需要反复提醒监督。2.陪护管理难度大，部分家属不遵守探视规定，偷偷进入病房，陪护流动性大，部分陪护手卫生依从性低，随处串病房，增加了交叉感染风险。3.硬件条件存在不足，我科RICU部分监护仪设备老化，缝隙较多容易藏污纳垢，清洁消毒不彻底，冬季患者高峰期床位紧张，加床后部分床间距不足1米，增加了院感风险。4.多重耐药菌防控压力持续增大，近年来我科耐碳青霉烯类细菌检出率逐年上升，很多患者反复住院、长期携带，防控难度不断增加，抗菌药物合理应用仍有提升空间。六、202X+1年度工作计划1.强化低年资人员培训，将院感防控内容纳入入科培训核心内容，安排高年资医护一对一带教，增加日常考核与抽查频次，把院感防控要求融入日常操作，提升全员防控意识。2.优化陪护探视管理，进一步推广线上电子探视，减少不必要的现场探视，对陪护落实入科培训考核，不合格不允许陪护，增加护理人员巡查频次，及时制止串病房、不戴口罩等违规行为，提升陪护防控依从性。3.申请院部改善科室硬件条件，对RICU老化设备进行更换，调整病房床位布局，缓解冬季加床的压力，保证床间距符合要求，降低交叉感染风险。4.进一步强化多重耐药菌管控，落实高危患者主动筛查，细化接触隔离措施，加强抗菌药物应用管理，定期开展抗菌药物处方点评，提升合理用药水平，降低细菌耐药发生率。5.持续开展质量改进，坚持每月质控分析，及时排查院感隐患，落实整改，持续降低科室医院感染发生率，保障患者安全与医护安全。第二篇202X年度我手术部作为医院手术诊疗核心科室，严格落实《医院感染管理办法》《手术室感染预防与控制规范》《消毒技术规范》各项要求，围绕手术部位感染防控、器械消毒灭菌、环境感染管控、职业安全防护等核心任务开展全链条质量管理，全年共完成各类手术12860台，其中三类以上手术4260台，一类切口手术3860台，腔镜手术2890台，未发生手术室相关的医院感染暴发事件，各项院感防控指标均达到国家规范要求，有效保障了手术患者安全和医护人员职业安全。全年工作开展情况如下：一、完善组织架构，压实层级防控责任手术室院感防控直接关系手术成败，任何一个环节疏漏都可能引发严重的手术部位感染，甚至造成院感暴发，我科历来高度重视院感管理工作，年初根据人员变动调整了手术部院感质量管理小组，由手术部总护士长担任组长，每个手术片区设置1名专职院感质控员，每个手术间的巡回护士为本手术间院感防控第一责任人，形成了“总护士长-片区质控员-手术间责任人”的三级防控网络，明确各级岗位职责：总护士长统筹制定年度院感防控计划，监督整体工作落实；片区质控员负责日常片区内的院感检查、问题梳理、整改跟踪；手术间巡回护士负责本手术间环境消毒、器械核查、无菌操作监督，做到每个环节有人管、每个责任能落实。结合院感科下发的年度院感防控要求，我科制定了《202X年度手术部院感防控工作要点》，明确核心控制目标：器械灭菌合格率100%、一类切口手术部位感染率≤0.5%、手卫生依从性≥95%、零院感暴发、职业感染发生率为0，将各项指标分解到各个片区，纳入片区护士长考核和个人绩效考核，对指标达标率高、未出现院感隐患的片区和个人给予奖励，对出现违规操作、引发院感隐患的扣除对应绩效，压实了各级人员的责任。建立了每半月片区质控碰头会、每月全院手术部院感质量分析会的制度，每次会议通报当月检查发现的问题，分析问题原因，制定整改措施，明确整改时限，跟踪整改效果，形成PDCA闭环管理，全年共排查出各类院感隐患26项，全部完成整改，整改完成率100%。二、聚焦核心环节，全流程落实防控规范我科围绕手术部院感防控的核心风险点，逐项落实防控要求，重点做好以下工作：1.手术器械清洗消毒灭菌管控器械灭菌不合格是引发手术感染的首要原因，我科严格落实“清洗-消毒-包装-灭菌-监测”全流程管控，针对普通手术器械、腔镜器械、外来手术器械分别制定管控标准：所有器械使用后立即进行预处理，去除血迹、分泌物，然后分类进行清洗，普通器械采用机械清洗加手工复检，腔镜器械全部拆卸到最小单位，经过手工清洗、超声清洗、漂洗、终末漂洗、消毒、干燥完整流程，复杂的关节腔镜、泌尿外科腔镜还采用高压水枪冲洗管腔，保证管腔内无残留污渍。包装环节每个包放置化学指示卡，外包装粘贴化学指示胶带，标注灭菌日期、失效日期、操作员编号，保证可追溯。针对外来手术器械，我科明确规定必须提前24小时送达手术部，由我科工作人员重新进行清洗消毒灭菌，不允许使用厂家提前灭菌的器械直接上台，从源头把控质量。灭菌环节严格按照灭菌参数操作，压力蒸汽灭菌每锅放置生物监测指示物，每周进行一次全锅生物监测，每月抽样进行无菌试验，低温等离子灭菌每锅进行物理和化学监测，每季度进行生物监测。全年我科共完成手术器械灭菌18260批次，其中压力蒸汽灭菌16820批次，低温等离子灭菌1440批次，生物监测合格率100%，化学监测合格率100%，全年开展腔镜生物监测48次，全部合格，未发生因器械灭菌不合格引发的手术感染。2.手术环境与物表感染管控我科现有手术间32个，其中洁净手术间18个，普通手术间14个，严格落实分区管理制度，洁净区、准洁净区、非洁净区分开，人员进出不同区域按要求换鞋更衣，不同区域的物品、器械不交叉使用。洁净手术间每日术前提前30分钟开启空气净化系统，净化系统每季度定期维护保养，每月清洗回风滤网，每台手术结束后彻底清洁消毒手术间内所有物表、地面，包括手术床、器械台、麻醉机、电刀、监护仪按钮、墙面等所有部位，每周进行一次全手术间大扫除，对空调出风口、天花板、墙角等卫生死角进行彻底清洁。针对连台手术，严格落实每台手术后的终末消毒，消毒时间不少于15分钟，净化系统自净时间达标后才能接入下一台手术。针对特殊感染手术，比如朊毒体、气性坏疽、艾滋病、梅毒阳性患者手术，落实专用手术间安排，手术安排在当日最后一台，术后按照特殊感染要求进行终末消毒，器械单独清洗灭菌，全年共开展特殊感染手术86台，全部落实规范要求，未发生交叉感染。每月定期开展环境微生物监测，全年共采集空气样本144份，合格144份，采集物表样本216份，合格215份，1份不合格因清洁不到位导致，整改后复查合格，采集医护手样本72份，全部合格，总合格率达到99.5%，符合国家规范要求。3.手术部位感染防控手术部位感染是手术相关最常见的医院感染，我科严格落实围手术期感染防控各项措施：术前督促患者做好术前准备，术前一天指导患者洗澡清洁皮肤，术区皮肤准备采用剪毛代替传统剃毛，避免损伤皮肤增加感染风险；核对术前预防性抗菌药物给药时间，保证切皮前30分钟到1小时给药，保证术中术区药物有效浓度，不符合要求的及时提醒临床医师调整；手术过程中严格落实无菌操作技术，所有手术人员遵守无菌原则，落实外科手消毒，穿戴无菌手术衣、无菌手套，器械护士严格核对器械无菌状态，不合格的器械不上台；手术中维持患者体温，采用保温毯维持患者中心体温不低于36℃，避免低体温引发伤口感染；控制手术间人员数量，非必要人员不允许进入手术间，减少人员走动，降低空气污染。全年我科完成一类切口手术3860例，一类切口手术部位感染率为0.18%，远低于国家要求的≤0.5%的控制目标，全年所有手术相关医院感染发生率为0.32%，各项指标均达标。4.手卫生与职业安全防护我科在每个手术间门口、刷手区、器械台都放置快速手消液，方便医护人员随时取用，年初抽查手卫生依从性为87.6%，问题主要出在连台手术赶时间的时候，部分医师简化手卫生步骤，针对这个问题，我科开展了专项整改：质控员每天不定时在手术区巡查，抽查手卫生落实情况，每月通报抽查结果，对反复不合格的进行约谈考核，同时为所有手术医师配备小瓶装快速手消，放在手术衣口袋方便取用，整改后年末手卫生依从性提升到97.2%，手卫生正确率达到99%，符合要求。职业防护方面落实标准预防，所有手术操作都要求穿戴手套、口罩，接触血液体液的操作穿戴双层手套、防护面屏、防渗手术衣，锐器使用落实安全操作要求，禁止用手回套针帽，禁止用手分离刀片，锐器使用后直接放入锐器盒，传递锐器采用传递盘，避免徒手传递，降低锐器伤风险。全年我科共发生锐器伤8例，全部按照流程及时进行伤口处理、上报院感科、检测相关病原体，跟踪随访半年，未发生职业相关感染，职业感染发生率为0，完成控制目标。5.多重耐药菌与医疗废物管理针对术前明确为多重耐药菌感染的患者，我科提前安排手术，优先安排在当日最后一台手术，手术中落实接触隔离措施，术后彻底进行终末消毒，器械单独清洗灭菌，全年共完成多重耐药菌感染患者手术326台，全部落实管控措施，未发生多重耐药菌交叉感染。医疗废物管理落实分类收集要求，感染性废物、损伤性废物、生活垃圾分别放置，锐器盒满3/4即密封，标识清晰，标注感染性废物类型、日期、科室，交接登记完整，全年未发生医疗废物泄漏、丢失、违规处置事件。三、开展质量监测，落实持续质量改进我科坚持日常监测与专项监测结合，各片区质控员每天对片区内各个手术间的消毒情况、器械灭菌情况、无菌操作情况、手卫生情况进行抽查，每月汇总抽查结果，统计各项指标完成情况，分析存在的问题。全年配合院感科完成手术部位感染目标性监测、器械灭菌效果监测、环境微生物监测等各项专项监测任务，提供数据准确完整，全部完成监测要求。今年我科开展了两个PDCA质量持续改进项目，分别是“提高外来手术器械清洗合格率”和“提高连台手术手卫生依从性”：原来我外来手术器械清洗合格率仅为91.2%，主要原因是部分供应商不按要求提前送器械，手术当天才送到，导致清洗消毒时间不足，部分复杂器械拆卸不到位，清洗不彻底，整改后我科联合设备科、临床科室制定了外来器械管理制度，明确要求外来器械必须术前24小时送到，否则取消手术安排，对供应商违规的纳入黑名单，同时安排专人负责外来器械的接收、清洗，复杂器械组织培训清洗方法，配置专用清洗工具，整改后外来器械清洗合格率提升到100%，效果明显；针对连台手术手卫生依从性低的问题，整改后手卫生依从性从年初的81%提升到年末的96%，改进效果显著。四、强化培训演练，提升全员防控能力年初我科制定了年度院感培训计划，全年共组织手术部内部院感培训16次，培训内容包括消毒灭菌技术规范、无菌操作技术、手卫生规范、职业暴露防护、特殊感染手术处置流程、多重耐药菌防控、新版手术室院感防控指南等，每次培训后组织考核，考核不合格的重新培训，直到合格，全年考核合格率100%。组织全员参加院感科组织的院感知识培训和考核，全部合格，选派了4名医护人员参加省级手术室院感防控培训班，学习最新的防控理念和技术