胆道疾病病人的护理专家讲座

第四节胆道疾病病人护理胆道疾病病人的护理第1页胆道疾病病人的护理第2页生理功效胆汁生成:肝细胞、胆管。每日800-1200ml。胆汁生理功效:乳化脂肪、促进脂溶性维生素吸收、抑制肠内致病菌生长和内毒素生成、刺激肠蠕动、中和胃酸。胆囊功效:浓缩、储存、排出胆汁和分泌功效。3胆道疾病病人的护理第3页第四节胆道疾病病人护理

胆道疾病包含胆石病、胆道感染、胆道蛔虫病以及胆道肿瘤和畸形等,而以前二者多见。急性梗阻性化脓性胆管炎最为严重,而且病死率较高。4胆道疾病病人的护理第4页【病因与发病机制】按结石所在部位可分胆囊结石肝外胆管结石肝内胆管结石胆囊结石病人约占全部胆石病人50%左右，多为胆固醇结石或以胆固醇为主混合性结石。肝外胆管结石大多数是胆色素结石或以胆色素为主混合性结石。

5胆道疾病病人的护理第5页【病因与发病机制】依据胆囊内有没有结石可将胆囊炎分为结石性胆囊炎和非结石性胆囊炎。结石性胆囊炎多因为结石引发胆囊管梗阻、胆汁淤积，继发细菌感染而发病;非结石性胆囊炎较少，是因为胆囊排空障碍或致病菌血行传输而引发。6胆道疾病病人的护理第6页【病因与发病机制】急性胆囊炎病理类型分3型：①急性单纯性胆囊炎：炎症早期，病变局限于粘膜层，仅有充血、水肿和渗出;②急性化脓性胆囊炎：炎症扩散到胆囊全层，白细胞弥漫性浸润，粘膜有散在坏死和溃疡，胆汁呈脓性，浆膜面有脓性渗出物;③急性坏疽性胆囊炎：病变深入加重，胆囊内压力连续增高，压迫囊壁致血运障碍，引发胆囊壁坏死、穿孔和胆汁性腹膜炎。7胆道疾病病人的护理第7页【病因与发病机制】急性梗阻性化脓性胆管炎（AOSC)，或称急性重症胆管炎（ACST)是因为各种原因造成胆管梗阻和狭窄，使胆汁排出不畅，胆汁淤滞，继发感染。胆管组织充血、水肿、渗出，发生急性胆管炎。病变深入发展，梗阻加重或形成胆管完全性梗阻，胆管壁糜烂、水肿、坏死，胆管内充满脓性胆汁，腔内压力增高，常形成胆源性脓毒症或感染性休克。其原因最常见为胆管结石，其次是胆道蛔虫、胆管狭窄、胆管及壶腹部肿瘤等。8胆道疾病病人的护理第8页胆道蛔虫病是肠道蛔虫上行钻入胆道后造成,多见于儿童和青少年。蛔虫寄生于人体中下段小肠,喜碱厌酸。当其寄生环境发生改变时,如胃肠道功效紊乱、饥饿、发烧、妊娠、驱虫不妥等,蛔虫可上窜至十二指肠,如有Oddi括约肌功效失调,有钻孔习性蛔虫即可钻入胆道。9【病因与发病机制】胆道疾病病人的护理第9页【护理评定】（一)健康史

胆石病和胆道感染常有重复发作史，病人常厌食油腻食物，中年妇女尤其是肥胖及屡次妊娠者，发病率高。应注意问询是否出现过腹痛、寒战、高热、黄疸等，有没有胰腺炎发作病史；怀疑胆道蛔虫者，应注意问询有没有呕虫、便虫史，了解病人生活环境卫生情况。10胆道疾病病人的护理第10页（二)身体情况1．胆囊结石与胆囊炎

（1)静止性胆囊结石：约20%~40%胆囊结石病人终生无症状，而在其它检验或手术时被偶然发觉，称为静止性胆囊结石。11【护理评定】胆道疾病病人的护理第11页（2)急性胆囊炎：约95%伴有胆囊结石，主要表现是：①胆绞痛：多于饱餐、进食油腻食物后发生，疼痛位于上腹部或右上腹部，呈阵发性，可向右肩胛部和背部放射。②多伴有恶心、呕吐。③发烧。④早期可出现墨菲（Murphy)征阳性，有时可触及肿大胆囊。⑤并发症：不足或弥漫性腹膜炎；胆管炎或胰腺炎发生。

12【护理评定】胆道疾病病人的护理第12页墨菲征阳性(Murphy氏征阳性)墨菲征阳性(Murphy氏征阳性)急性胆囊炎病人平卧，检验者以左手掌放在患者右肋缘部，用左手拇指置于胆囊点（胆囊点在腹直肌外缘与肋弓交界处)，首先以拇指用中度压力压迫腹璧，然后嘱患者行深呼吸。深吸气时．发炎肌囊触及正在加压大拇指，引发疼痛，患者因疼痛而突然屏气，这就是胆囊触痛征，为墨菲斯征阳性。胆道疾病病人的护理第13页【护理评定】

（3)慢性胆囊炎：其表现常不经典，多数病人有胆绞痛病史，其后有厌油、腹胀、嗳气等消化道症状。体格检验时右上腹胆囊区有轻压痛和不适感。14胆道疾病病人的护理第14页【护理评定】2．胆管结石与胆管炎（1)肝外胆管结石与急性胆管炎：肝外胆管结石普通可无症状，但当结石阻塞胆管并继发感染时，出现经典临床表现，即腹痛、寒战高热、黄疸，称为夏柯（Charcot)三联征。15胆道疾病病人的护理第15页【护理评定】腹痛发生在剑突下及右上腹部,多为绞痛,呈阵发性发作,或连续性疼痛、阵发性加剧,可向右肩背部放射,常伴恶心、呕吐。胆管梗阻继发感染后,胆管内压力增高,感染向上扩散,细菌和毒素经毛细胆管进入肝窦,再入全身血流引发寒战、高热,体温可高达39℃~40℃。胆管梗阻后可出现黄疸,其轻重程度、发生和连续时间取决于胆管梗阻程度、是否并发感染等原因。16胆道疾病病人的护理第16页【护理评定】

（2)肝内胆管结石与胆管炎：临床表现与肝外胆管结石相同。当胆管梗阻和感染仅发生在部分肝叶、段胆管时，病人可无症状或仅有轻微肝区和患侧胸背部胀痛。若一侧肝内胆管结石合并感染，而未能及时治疗并发展为叶、段胆管积脓或肝脓肿时，病人因为长时间发烧、消耗而出现消瘦、体弱等表现，部分病人可有肝大、肝区压痛和叩痛等体征。17胆道疾病病人的护理第17页【护理评定】

（3)急性梗阻性化脓性胆管炎（AOSC)：发病急骤，病情进展快，除含有普通胆道感染夏柯三联征外，还可出现休克、中枢神经系统抑制表现，称为雷诺（Reynolds)五联征。18胆道疾病病人的护理第18页起病早期即出现腹痛、畏寒发烧，绝大多数病人有较显著黄疸。神经系统症状主要为表情冷淡、嗜睡甚至昏迷;合并休克时也可表现为躁动、谵妄等。体格检验时病人体温可连续升高达39℃~40℃，脉搏快而弱，达120次/分以上，血压降低。呈急性病容，可出现皮下瘀斑或全身发绀。剑突下及右上腹有腹膜刺激征;可有肝肿大和肝区叩痛;有时可扪及肿大胆囊。如未给予及时有效治疗，病情继续恶化，将发生急性呼吸衰竭和急性肾衰竭等，严重者可在短期内死亡。19【护理评定】胆道疾病病人的护理第19页【护理评定】3．胆道蛔虫病表现特点为临床症状与体征不相符，症状重而体征较轻。主要症状是病人突发性剑突下或上腹部钻顶样猛烈疼痛，可向右肩背部放射，坐卧不安，大汗淋漓;常伴恶心、呕吐，呕吐物中有时可见蛔虫。疼痛可重复发作，连续时间不等，可突然自行缓解，间歇一段时间后又突然再次发作，间歇期内可无任何症状，如同常人。20胆道疾病病人的护理第20页（三)心理-社会情况胆道疾病与病人生活方式、习惯等有亲密关系，干预其生活习惯或行为，可能使病人有不适应感;症状重复发作，并发症出现，常使病人焦虑;当症状显著，或被通知手术时，则易产生恐惧感;胆道结石屡次手术治疗仍不能痊愈，经济负担加重，可使病人对治疗信心不足，甚至表现出不合作态度。21【护理评定】胆道疾病病人的护理第21页（四)辅助检验1．B超检验是普查和诊疗胆道疾病首选方法。2．CT能提供胆道扩张范围、梗阻部位、胆囊、胆管及胰腺肿块等。3．经皮肝穿刺胆管造影（PTC)可清楚地显示肝内外胆管情况、病变部位、范围、程度和性质等，有利于胆道疾病，尤其是黄疸诊疗和判别诊疗。4．内镜逆行胰胆管造影（ERCP)对胆道疾病，尤其是黄疸判别诊疗有较大价值。22【护理评定】胆道疾病病人的护理第22页【护理评定】

（四)辅助检验5．胆道镜检验可在术中或术后经胆管腔内直接观察胆道系统。6．术中或术后胆道造影可清楚地显示肝内、外胆管，了解胆管内病变。胆道T管拔管前，普通常规行胆道造影。7．磁共振成像（MRI)或磁共振胆胰管成像（MRCP)可显示整个胆道系统影像，在诊疗梗阻性黄疸方面含有主要价值。23胆道疾病病人的护理第23页（五)治疗关键点及反应1.胆囊结石与胆囊炎胆囊切除术是最正确选择。胆囊切除术包含开腹胆囊切除术和腹腔镜胆囊切除术。结石性胆囊炎发病后时间过长，或当初条件下不宜或不能手术时，可给予非手术治疗，包含解痉止痛、禁食、输液、应用抗生素等。对非结石性胆囊炎，多主张及早行手术治疗。

24胆道疾病病人的护理第24页（五)治疗关键点及反应2．胆管结石与胆管炎肝外胆管结石以手术治疗为主，其标准是:手术中尽可能取尽结石，解除胆道狭窄和梗阻，去除感染病灶，手术后保持胆汁引流通畅，预防结石复发。惯用手术方法有:①胆总管切开取石加T管引流术。②胆肠吻合术，惯用是胆管空肠Roux-en-Y吻合术。③其它方法有Oddi括约肌成形术，经内镜下括约肌切开取石术等。25胆道疾病病人的护理第25页（五)治疗关键点及反应肝内胆管结石治疗应采取以手术为主综合治疗。合并感染时，给予有效抗生素，加强营养支持疗法，维持水、电解质及酸碱平衡。手术方法有：①高位胆管切开取石术;②胆肠内引流术;③对重复感染，引发肝局部纤维化、萎缩者，可切除病变肝叶;④术后有时出现残余结石，可在窦道形成后拔除T管，经其窦道插入纤维胆道镜取石。26胆道疾病病人的护理第26页（五)治疗关键点及反应AOSC治疗标准是紧急手术解除胆道梗阻并引流,从而有效地降低胆管内压力。术前应用足量有效抗生素控制感染,纠正水、电解质和酸碱平衡失调,主动抗休克治疗。手术力争简单而有效,通常采取胆总管切开减压加T管引流术。27胆道疾病病人的护理第27页（五)治疗关键点及反应3．胆道蛔虫病以非手术治疗为主，非手术治疗无效或出现严重并发症时才考虑手术治疗。非手术治疗包含解痉镇痛，可用阿托品和哌替啶；利胆驱虫，可口服食醋、30%硫酸镁、中药乌梅汤，也可经胃管注入氧气驱虫；应用适当抗生素防治感染。手术采取胆总管探查取虫及T管引流，术中和术后均应行驱虫治疗，以预防复发。28胆道疾病病人的护理第28页【护理诊疗及合作性问题】1.焦虑与胆道疾病病情重复发作、对手术担忧等相关。2.疼痛与胆石嵌顿、胆囊及Oddi括约肌痉挛、感染等相关。3.体温过高与细菌毒素吸收相关。4.营养失调低于机体需要量与食欲减退、高热、呕吐、感染等相关。5.潜在并发症肝功效障碍、肝脓肿、急性胰腺炎、胆管狭窄、结石残留、休克、胆道出血等。29胆道疾病病人的护理第29页【护理目标】病人能正确认识疾病，主动配合护理工作，焦虑减轻或消失;疼痛缓解或消失;体温维持正常;营养得到及时补充，手术耐受力增强。30胆道疾病病人的护理第30页【护理办法】（一)普通护理1．体位病人注意卧床休息，依据病情选择适当体位。术后早期取平卧位，在血压平稳后取半卧位。2．饮食护理应给予低脂、高糖、高维生素易消化饮食。3．对症护理黄疸病人皮肤瘙痒时可外用炉甘石洗剂止痒，温水擦浴；高热时物理降温。31胆道疾病病人的护理第31页【护理办法】4.相关检验护理进行胆道特殊检验时，做好检验前及检验后相关护理。5.手术前护理做好备皮、药品皮试、配血等必要术前准备护理。32胆道疾病病人的护理第32页【护理办法】（二)病情观察术前注意病人生命体征及神志改变，胆道感染时，体温升高，呼吸、脉搏增快；假如血压下降、神志改变，说明病情危重。观察腹痛部位、性质、有没有诱因及连续时间，注意黄疸及腹膜刺激征改变，观察有没有胰腺炎、腹膜炎等情况发生。及时了解辅助检验结果，准确统计24小时液体出入量。术后注意病人神志、生命体征、尿量、黄疸、腹部症状和体征观察。33胆道疾病病人的护理第33页【护理办法】（三)治疗配合1．控制感染遵医嘱应用抗生素，注意按时用药、观察药品毒副作用。2．解痉止痛护理胆绞痛发作病人，遵医嘱给予解痉止痛药品，惯用哌替啶50~100mg、阿托品0.5mg肌内注射；但勿使用吗啡，因其能使Oddi括约肌痉挛，加重胆道梗阻。34胆道疾病病人的护理第34页【护理办法】3．T管引流护理凡切开胆管手术，普通都放置T管引流。其主要目标是:①引流胆汁和减压②引流残余结石③支撑胆道④经T管溶石或造影等35胆道疾病病人的护理第35页【护理办法】应按普通引流管护理标准进行护理，尤其注意以下几个方面：（1)妥善固定：T管接床边无菌瓶后，即应检验在皮肤外固定情况。（2)保持引流通畅：引流袋位置应低于腹壁引流口高度，预防胆汁逆流引发感染。（3)观察统计胆汁量及性状：正常胆汁呈深绿色或棕黄色，较清楚，无沉淀物。胆汁引流量普通天天300~700ml，量少可能因T管阻塞或肝功效衰竭所致，量过多应考虑胆总管下端不通畅。36胆道疾病病人的护理第36页【护理