重症护理查房

危重患者护理查房孙晓峰重症护理查房1/42内容提要

病史介绍护理问题护理诊疗护理办法护理评价知识链接重症护理查房2/42病史介绍姓名：李应才床号：621床性别：男年纪：41岁诊疗：1、继发性肺结核双侧涂（未）复治

右侧胸腔积液

慢性阻塞性肺疾病

二型呼吸功效衰竭

右侧胸腔积液2心功效IV级

心律失常窦性心动过速3.电解质失衡、低钠血症

重症护理查房3/42普通资料:患者，李应才，男，43岁，主因"间断咳嗽、气短3个月，加重伴腹胀，阴囊肿大2天”于9月3日常诊入院。重症护理查房4/42既往史:结核性腹膜病史,不规律治疗六个月,慢性咳嗽病史。重症护理查房5/42现病史:3月前无显著诱因出现咳嗽，咳白色粘痰、气短，夜间不能平卧，未给予治疗。8月30日胸片诊疗：双肺结核合并右侧胸腔积液。给予"异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇”抗痨治疗，"左氧、头孢赛污钠”消炎治疗2天，口服中药3天，出现腹胀、阴囊肿大。重症护理查房6/429月3日病例资料:入院查体：T36℃P9118次/分R22次/分BP120/70mmhg，营养中等，慢性病容，神志清楚，言语流利，对答切题，查体合作。阳性体征：，颜面、口唇及四肢末梢紫绀显著；眼睑水肿、结膜充血；颈软，气管居中，颈静脉怒张（+)；腹部彭隆，无压痛及反跳痛。阳性检验结果：血气分析ph7.32pco268mmhgpo232mmhgna+133mmol/Lcl101mmol/L总蛋白179.00g/L重症护理查房7/429月3日病例资料护理级别:一级饮食:普食治疗:氧疗、纠正呼吸衰竭

使用血管扩张剂，纠正心衰

营养支持治疗

完善入院后相关项目检验用药:喘定单硝酸异三梨酯重症护理查房8/429月4日病例资料患者下午出现嗜睡，呼之能醒，问话应答准确，颜面、口唇、加床紫绀显著，呼吸浅快。阳性检验结果：ph7.21pco2106mmhgpo254mmhgcl100mmol/Lso284%白蛋白33.3谷丙转氨酶140u/L谷草转氨酶101u/L尿酸558umol/Lc反应蛋白25.8重症护理查房9/429月4日病例资料16：10报病重治疗：连续鼻导管吸氧2L/分

应用呼吸兴奋剂（尼可刹米1.875g)

血管扩张药（单硝酸异三梨酯)

消炎、保肝治疗（头孢呋辛、甘利欣、还原型谷光甘肽)

心电、血氧监测（窦性心动过速、血氧饱和度70—82%)重症护理查房10/429月5日病例资料普通情况：患者意识清楚，精神差，夜间以端坐呼吸为主，可间断入睡4-6小时，全天仍间断咳嗽，痰中带鲜红色血，颜面紫绀，球结膜水肿显著，双下肢浮肿，自诉“全身憋胀，气短未缓解”，心率波动在112-125次之间，血氧饱和度78-90%，血压125/82-140/90mmhg血气分析结果：ph7.29pco293mmhgpo254mmhgso289%入量：2033.5ml出量：3100ml（大便1次小便6次)重症护理查房11/42治疗：继续氧疗（连续低流量吸氧)

扩血管药（酚妥拉明)

地塞米松10mg入壶

特布它林及布地奈德加压雾化

消炎对症治疗同前

重症护理查房12/429月6日病例资料患者腹胀、阴囊水肿减轻，全天可间断平卧，仍咳嗽，咳白色粘痰，带少许鲜红色血丝，有时头痛、头晕，球结膜水肿消失，颜面紫绀、双下肢浮肿有所减轻，仍气短，稍活动后加重。心率波动在110-120次/分，血氧饱和度82-92%之间。血气分析：ph7.38pco282mmhgpo248mmhgcl98mmol/Lso283%入量：1980.5ml出量：2150ml（大便1次小便14次)治疗同前重症护理查房13/429月7日病例资料患者精神、饮食好转，仍间断咳嗽，咳白色粘痰，无血及血丝，颜面、口唇紫绀减轻，双下肢浮肿显著消退，自诉“气短减轻”，血氧饱和度85—96%，9：14停顿心电监护，仍连续鼻导管吸氧，停用地塞米松，加用抗痨药（异烟肼、吡嗪酰胺、乙胺丁醇、利福平)。重症护理查房14/42护理评价诊疗护理问题目标办法气体交换受损清理呼吸道无效焦虑活动无耐力重症护理查房15/42现存护理问题急性意识障碍与缺氧、二氧化碳潴留相关。皮肤完整性受损危险与组织水肿、病人卧床相关营养失调与低钠、低蛋白相关活动无耐力

于肺及心功效不全相关。潜在并发症肺性脑病窒息上消化道出血药品副作用重症护理查房16/42现存护理问题清理呼吸道无效

与肺淤血呼吸道内大量泡沫痰相关气体交换受损

与发绀及COPD急性感染相关。自理能力缺点与病人呼吸困难、不能自主活动相关。体液过多水肿与心衰相关。焦虑与长久重复发作、缺乏战胜疾病信心

重症护理查房17/42护理目标通畅气道,改进通气,保持呼吸道通畅。改进缺氧症状。维持水、电解质平衡病人无褥疮发生减轻组织水肿预防并发症发生及其造成损害病人能掌握呼吸功效锻炼方法焦虑情绪缓解,增强战胜疾病信心亲属能了解氧疗方法和注意事项重症护理查房18/42护理办法（一）普通护理1、保持患者充分休息：休息可降低心率，降低心肌耗氧量，从而减轻心脏负担。极度呼吸困难时可半卧位或坐位，双腿下垂。2、饮食：高蛋白、高维生素、清淡易消化饮食，防止刺激性食物几产气食物，少许多餐。3、保持大便通畅4.加强口腔及皮肤护理防止常时间受压，正确统计二十四小时出入液量，应用利尿剂注意观察水肿消长情况。加强口腔护理，以防因为药品治疗引发菌群失调造成口腔黏膜感染。

重症护理查房19/42（二)连续低流量吸氧

氧浓度在25%~30%，氧流量1~2L/min,连续鼻导管吸入，必要时可面早罩或呼吸机给氧。

（三)控制液体速度：呼吸兴奋药普通20-30滴，扩血管药维持10滴左右。

（四)心里护理患者因严重缺氧而有濒死感，担心和焦虑可使心率加紧，加重心脏负担，应加强床旁监护，给予精神抚慰及心理支持，减轻焦虑。

重症护理查房20/42（五）病情观察和对症护理1、观察呼吸困难情况，如呼吸频率、节律改变。2、观察颜面及口唇、甲床紫绀情况，发绀是缺氧经典表现。3、精神神经症状，缺氧早期脑血流量增加，可出现搏动性急性头痛，二氧化碳潴留出现兴奋症状，烦躁，神志恍惚、白天嗜睡、夜间失眠。4、观察用药后反应5.及时发觉肺性脑病等并发症，即使汇报医生，进行抢救。重症护理查房21/42气体交换受损

室内保持适宜温湿度连续低流量吸氧（COPD长久CO2潴留，经过缺氧刺激呼吸中枢，而连续低流量吸氧，维持PaO2在60mmHg以上，既能改进组织缺氧，也可防因缺氧状态解除而抑制呼吸中枢，非控制性高流量吸氧可减弱颈动脉窦对呼吸中枢反射刺激，从而降低通气量，加重CO2潴留，引发肺性脑病)。重症护理查房22/42自理能力缺点

加强基础护理,做到三短六洁与病人多沟通,了解病人需要消除病人依赖心理勉励做一些能力范围允许活动,对病人进步及时给予必定重症护理查房23/42焦虑

勉励病人表示自己感受,认可病人感受,对病人表示了解讲解疾病相关知识,加强沟通,耐心解释与疏导,善于观察,耐心倾听,加强与病人及家眷沟通。建立良好,互信护患关系,促进病友与家眷之间相互支持与帮助。对病人所提出问题给予明确,有效,主动信息重症护理查房24/42有感染危险

严格执行无菌操作,消毒隔离制度。保持环境整齐,个人物品专用,接触病人前后洗手。关注化验及痰培养结果。注意保暖,预防感冒。在医生指导下合理应用抗菌素。重症护理查房25/42皮肤完整性受损危险保持病人床单位干燥，整齐，无渣屑做好皮肤护理，及时清理排泄物及分泌物，降低对皮肤不良刺激做到六勤:勤观察，勤翻身，勤按摩，勤擦洗，勤整理，勤更换。翻身时防止拖拉硬拽，防止局部皮肤长久受压。观察水肿部位及程度。遵医嘱应用脱水利尿药。准确统计出入量。重症护理查房26/42活动无耐力营养失调知识缺乏

卧床休息，取舒适体位，循序渐进促进活动，以恢复体力增加抵抗力合理饮食:①足够热量、蛋白质、适宜水分、纤维素②防止引发便秘食物③防止引发腹胀食物④少食多餐，细嚼慢咽病情稳定后向病人讲解疾病相关知识，发生发展过程和原因，并发症及治疗护理经过重症护理查房27/42健康指导疾病知识指导心理疏导饮食指导康复锻炼家庭氧疗重症护理查房28/42护理效果评价病人能够有效吸氧,呼吸困难得到改进。病人体力恢复,活动耐力增强。病人皮肤完整,无褥疮及皮肤破损。护士能够正确执行医嘱,做到无菌操作,无继发感染病人能有效咳嗽,排痰,呼吸道通畅。病人有良好心理状态。重症护理查房29/42相关知识链接1.呼吸功效衰竭概论及分型2.心功效判定及分级3.呼吸兴奋剂作用及负作用及用药注意事项（尼可刹米）4.血管扩张药用药注意事项5.深呼吸、有效咳嗽和正确排痰重症护理查房30/42心功效判定及分级依据诱发心力衰竭症状（疲乏、心悸、气短或心绞痛)所需活动量将心功效分为l－4级，其分级方法为：

心功效一级（心功效代偿期)无症状，体力活动不受限制。

心功效二级（一度心功效不全)较重体力活动则有症状，体力活动稍受限制。

心功效三级（二度心功效不全)轻微体力活动即有显著症状。休息后稍减轻，体力活动大受限制。

心功效四级（三度心功效不全)即使在平静休息状态下亦有显著症状，体力活动完全受限。重症护理查房31/42呼衰概论呼吸衰竭是因为呼吸功效严重障碍,以致在静息时不能进行正常呼吸,发生缺氧或二氧化碳潴留,引发一系列生理功效和代谢紊乱临床综合征。病轻早期仅感用力呼吸,严重时不易呼吸,大汗淋漓,口唇指甲紫绀显著,智力功效改变,定向功效障碍,头痛,失眠,神情恍惚,烦躁,骚动,进而嗜睡,乃致昏迷,抽搐,心率加紧,血压升高,皮肤血管扩张等。部分严重病人则有少尿,下肢浮肿或肝功效损害和消化道出血。重症护理查房32/42[临床表现]1．呼吸困难，出现紫绀及三凹征。2．呼吸节律、幅度、或周期异常。3．意识障碍，如迟钝、嗜睡、躁动、抽搐、昏迷等。4．其它:血压升高或下降，心律失常，出汗，眼球突出，结膜充血，高凝状态，酸碱失衡或电解质紊乱重症护理查房33/42呼吸功效衰竭分类功效损害，则缺O2更为严重。按动脉血气分析有以下两种类型1、Ⅰ型呼衰缺氧PaO2<7．98kPa(60mmHg，无CO2潴留，或伴CO2降低，见于换气功效障碍（通气／血流百分比失调、弥散功效损害和肺动-静脉样分流）病例。氧疗是其指征。2.Ⅱ型呼衰缺氧，伴CO2潴留，PaCO2高于6.65kPa(50mmHg，系肺泡通气不足所致缺O2和CO2潴留，单纯通气不足，缺O2和CO2潴留程度是平行，若伴换气重症护理查房34/42血气分析

pH：正常值为7.35～7.45，平均为7.4。动脉血氧分压(PO2)：正常值：80-100mmHg动脉血二氧化碳分压（PCO2)：正常值35～45mmHg动脉血氧饱和度（SaO2)：正常值95%～98%。剩下碱

（BE)±3COPD：轻度:正常进展:PO2↓，PCO2正常或↓Ⅰ型呼吸衰竭、呼碱；Ⅰ型呼吸衰竭：换气功效障碍，PO2＜60mmHg，PCO2正常或下降（低氧性呼吸衰竭)严重:PaO2↓，PaCO2↑Ⅱ型呼吸衰竭、呼酸；Ⅱ型呼吸衰竭：通气功效障碍PO2<60mmHg，PCO2>50mmHg（高碳酸—低氧性呼吸衰竭)重症护理查房35/42.尼可刹米(可拉明)

尼可刹米(可拉明)能直接兴奋延髓呼吸中枢和经过刺激颈动脉体和主动脉体化学感受器反射性兴奋呼吸中枢,使呼吸加深、加紧,提升呼吸中枢对CO2敏感性,在呼吸中枢处于抑制状态时,兴奋作用尤为显著,是当前临床惯用呼吸兴奋剂。普通为5%葡萄糖500毫升+尼重症护理查房36/42普通为5%葡萄糖500毫升+尼可刹米4~8支（0.375克/支)，