儿童泌尿系感染诊疗专家共识（2025版）

儿童泌尿系感染诊疗专家共识（2025版）儿童泌尿系感染（UTI）是婴幼儿期最常见的细菌性感染之一，但由于患儿多无典型尿路刺激征，临床极易漏诊或误诊为单纯性发热。不规范的经验性用药、样本污染以及泛用影像学检查，不仅加剧了细菌耐药性，也直接导致了不可逆的肾瘢痕形成风险。本共识的核心价值在于将散落的循证医学证据转化为一套可量化的急诊与门诊操作路径，解决"采尿难、选药难、定指征难"的三大临床痛点。一、临床表现与初始分诊评估患儿的主诉表达能力差，症状的识别高度依赖照护者的观察与医生的体征排查。临床绝不能依赖"有无尿频尿痛"来决定是否进行尿液筛查。1.1分年龄段的临床症状谱新生儿期（出生≤28天）：临床表现极其隐匿且非特异性。必须警惕表现为不明原因发热（肛门测温≥38.0∘婴幼儿期（29天至2岁）：全身症状仍占主导。应当将任何不明原因发热（体温≥39.0∘C）且持续>学龄前及学龄期（>2岁）：下尿路症状显现。可出现尿频、尿急、尿痛、耻骨上胀痛、肉眼血尿或尿液浑浊。若伴有发热（≥38.5∘1.2基层与急诊分诊分级为避免高危患儿滞留与低危患儿过度占用医疗资源，依据年龄、体温及循环状态实施三级分诊：分诊级别判定标准启动权限与处置原则I级（红区/高危）年龄<3个月且腋温≥38.5∘急诊医师立即接诊，必须在30分钟内完成血培养、尿培养标本采集并建立静脉通路，首选静脉滴注抗生素。II级（黄区/中危）年龄3个月至2岁，体温≥39.0门诊或急诊优先处置（2小时内），完成尿常规及尿培养。根据初始评估决定口服或静脉用药，留观至少4-6小时评估退热反应。III级（绿区/低危）年龄>3个月，体温<常规儿科门诊排队就诊。留取清洁中段尿常规，若白细胞阳性，启动经验性口服抗生素治疗并居家随访。二、尿液标本采集与实验室诊断标准标本采集是确诊UTI的基石。被会阴部定植菌污染的尿标本会导致假阳性培养结果，进而引发不必要的抗生素暴露与肾脏影像学过度检查。2.1采集方法分层与规范存在多种采样方式时，依据年龄与配合度进行分级选择：优先对未经如厕训练的婴幼儿使用耻骨上膀胱穿刺抽尿（SPA）；若不具备穿刺条件或操作者经验不足，则采用无菌导尿术留取；严禁对发热待查的婴幼儿常规使用尿袋接尿培养（污染率可达50%以上，假阳性率高导致误诊误治）。耻骨上膀胱穿刺（SPA）：适用于<2岁且膀胱充盈的婴幼儿。操作机理：充盈的膀胱高出耻骨联合，穿刺针直接进入膀胱腔抽吸尿液，完全避开尿道外口与会阴部菌群，污染率<1%。患儿取仰卧屈髋位，操作者在耻骨联合上1-2cm正中线处进针，针头指向尾侧，与皮肤成30度角。若未抽到尿液，严禁无菌导尿术：适用于>2岁或无法行SPA的患儿。必须严格执行无菌操作（戴无菌手套，使用0.5%碘伏或洗必泰消毒会阴部3次，范围包括尿道口及周边5cm区域）。导尿管插入深度：女童3−5cm，男童5−8cm，见尿后再进清洁中段尿：仅适用于能够配合排尿的学龄期儿童。接尿前必须用温水从前向后清洗外阴，分开大阴唇或翻起包皮，排尿中途接取"中段"尿液10ml。弃去前段尿（冲刷尿道口菌群）与后段尿。2.2实验室诊断的量化阈值尿常规（干化学+镜检）：诊断阈值为尿沉渣白细胞计数≥5个/高倍视野（HPF）。干化学亚硝酸盐试验特异性高达95%以上，但敏感性仅50%左右（因许多致病菌如粪肠球菌不将硝酸盐还原为亚硝酸盐）。因此，亚硝酸盐阴性不能尿培养菌落计数（金标准）：不同采集方法的阳性判定标准不同。SPA采样只要有细菌生长即有意义（>102CFU/ml）；导尿术采样标准为单种菌≥104CFU/ml；清洁中段尿采样标准为单种菌三、抗菌药物治疗策略抗生素的选择必须基于当地的耐药监测数据、感染部位（上/下尿路）以及患儿口服耐受性。细菌在膀胱内停留时间越长，形成生物被膜的概率越高，因此维持尿液中的有效药物浓度是治愈的关键。3.1经验性抗生素选择（起病24小时内）下尿路感染（膀胱炎）：无全身中毒症状者，优先口服用药。一线药物为头孢克肟8mg/(kg·d)，分2次口服；或阿莫西林克拉维酸钾25mg/(kg·d)（按阿莫西林计），分2次口服。严禁常规使用喹诺酮类药物（如左氧氟沙星，可能引起儿童负重关节软骨损伤）作为一线首选；替代方案为呋喃妥因5mg/(kg·d)，分2次口服，但呋喃妥因在肾实质组织中浓度极低，严禁用于治疗上尿路感染。若患儿对β-内酰胺类药物过敏，可选用复方磺胺甲噁唑（TMP-SMX），剂量为8mg/(kg·d)（按TMP计），分2次口服。上尿路感染（急性肾盂肾炎）：患儿伴有高热、腰痛或全身中毒症状时，必须在留取血、尿培养标本后立即启动经验性治疗。年龄<3个月或伴有呕吐、脱水、败血症表现者，必须静脉用药。首选头孢曲松50−75mg/(kg·d)，每日1次静脉滴注。若当地大肠埃希菌产超广谱β-内酰胺酶（ESBL）检出率>10%3.2目标治疗与疗程管理获得尿培养及药敏结果后，必须在24小时内将经验性用药调整为窄谱、敏感的目标药物（降阶梯治疗）。下尿路感染疗程：总计3-5天。若治疗48小时后患儿症状无缓解或复查尿常规白细胞未下降>50%，上尿路感染疗程：总计7-14天。静脉用药退热（体温<38.0∘C持续24小时以上）、患儿能口服进食且耐受口服药物后，应当四、影像学检查指征与时机控制过度使用影像学检查不仅增加患儿辐射暴露与经济负担，还易因假阳性结果导致过度干预。影像学检查的目的不是确诊UTI，而是排查潜在的结构性畸形（如膀胱输尿管反流VUR）与并发症（如肾脓肿）。4.1泌尿系超声（RBUS）超声无创且无辐射，是首选的形态学评估手段。其检查机理在于利用声波在不同组织界面的反射差异，测量肾盂前后径（APD）以评估肾积水程度，并观察肾实质回声与皮髓质分界。首次UTI且伴有发热的患儿（体温≥38.5∘C临床情景A：抗生素治疗72小时无效：若患儿经规范抗生素治疗3天后仍持续发热或尿常规持续异常，必须行RBUS排除肾周围脓肿、肾皮质弥漫性肿胀或重度肾积水（APD≥10临床情景B：复发性UTI：若6个月内发生≥2次上尿路感染，或1年内发生≥3次UTI，4.2排泄性膀胱尿道造影（VCUG）与核素肾静态扫描（DMSA）VCUG通过向膀胱内逆行注入造影剂并在排尿期透视，直接观察有无膀胱输尿管反流。由于该操作具有侵入性、辐射暴露量大且存在逆行感染风险，严禁对所有首次发生UTI的患儿常规行VCUG。VCUG指征：首次发热性UTI后RBUS提示存在高度肾积水（APD≥7复发性上尿路感染（≥2检查时机：必须在急性感染完全控制、尿培养转阴后2-4周进行。急性期行VCUG会加剧膀胱壁水肿，增加假阳性率与患者痛苦。DMSA指征：DMSA通过被肾小管上皮细胞摄取的放射性核素显影，是诊断急性肾盂肾炎及肾瘢痕的金标准。优先在以下情况行DMSA：复发性UTI且VCUG证实存在III级及以上膀胱输尿管反流（VUR）。不明原因孤立肾或肾脏发育不良患儿发生UTI。检查时机：急性肾盂肾炎发作后6个月以上进行DMSA检查以评估永久性肾瘢痕形成情况。急性期虽可发现炎症缺损，但无法与既往陈旧性瘢痕区分，且存在过度诊断风险。五、复发与高风险人群的预防策略对于频繁复发或存在基础解剖异常的患儿，单纯依赖抗生素治疗无法阻断疾病进程，必须进行长期的非药物干预与低剂量预防性用药。5.1基础生活方式干预（非药物干预）所有复发倾向患儿应当优先实施行为与功能干预。水分管理：维持高尿量是冲刷尿路细菌最自然的机制。必须保证每日饮水量。计算公式：体重<10kg者，100ml/kg/d；体重10−20kg者，1000ml+50ml×(体重-10)kg/d；体重>20kg者，1500ml+排尿与排便功能训练：对于合并膀胱直肠功能障碍（BBD）的患儿（表现为尿失禁、便秘、排尿踌躇），必须先行干预。指导患儿采用双足着地的姿势排尿（避免双脚悬空导致盆底肌无法放松）。对于便秘患儿，每日早餐后15-30分钟进行排便训练，维持每日1次软便。5.2预防性抗生素应用（CAP）长期低剂量抗生素预防仅适用于高风险患儿，严禁对无指征的单纯性UTI患儿常规使用，以防诱导耐药菌株产生。指征：伴有III-V级膀胱输尿管反流（VUR）的患儿。频发上尿路感染（半年内≥2药物方案：优先选用呋喃妥因1−2mg/(kg·d)，睡前单次口服。夜间尿液在膀胱内停留时间长，睡前给药可维持膀胱内整夜的有效杀菌浓度。替代方案为复方磺胺甲噁唑（TMP-SMX）出问题怎么办：若预防用药期间仍发生突破性UTI，必须停用预防用药，立即按急性上尿路感染规范留取尿培养并改用足量广谱抗生素治疗，重新评估是否需行输尿管再植等外科干预。六、患者家属宣教与随访闭环诊疗的终点不仅是症状消退，而是建立长期的健康管理行为模式，防止远期高血压与慢性肾功能不全。退热管理：体温≥38.5∘C且患儿感不适时，可口服对乙酰氨基酚15mg/kg，或布洛芬10mg/kg。严禁将氨基糖苷类抗生素退热误用为常规退热药。物理降温采用温水擦浴（水温32随访节点：口服抗生素治疗满48小时后，患儿体温应呈下降趋势。若48小时复查体温未降反升，必须返院复诊评估是否更换药物或转为静脉治疗。疗程结束后1周，应当复查尿常规，要求白细胞转阴。闭环改进（PDCA）：门诊医生每季度回顾UTI患儿档案，统计尿培养送检率、经验性用药与药敏结果的符合率。若发现某院区大肠埃希菌对头孢克肟耐药率>20%，七、附录：诊疗SOP清单与随访登记表以下表单供各级医疗机构直接打印使用，确保规范落地不留死角。儿童发热性泌尿系感染诊治标准操作程序（SOP）核对表步骤动作要点与判断标准责任主体执行情况（打勾）1.评估与分诊记录体温、精神状态、循环评估；按年龄<3月、3月-2岁、>分诊护士/首诊医师[]2.标本采集未经如厕训练者必须SPA或导尿；严禁尿袋采尿送培养门诊护士/医师[]3.实验室检查尿常规白细胞≥5检验科[]4.启动治疗<3首诊医师[]5.48h评估若体温下降，继续原方案；若体温无下降或升高，复查尿常规及血常规，考虑换药或住院首诊医师[]6.影像学评估首次发热性UTI急性期完成RBUS；72h无效者复查RBUS超声科/首诊医师[]7.随访与教育疗程结束1周后复查尿常规；指导饮水及排尿功能训练首诊医师/随访护士[]儿童泌尿系感染复诊及家庭监测登记表监测项目量化标准与记录记录人每日最高体温连续