慢性胰腺炎临床管理专家共识（2026版）

慢性胰腺炎临床管理专家共识（2026版）1.前言与背景概述慢性胰腺炎作为一种进行性、不可逆的胰腺纤维化炎症性疾病，其临床特征表现为反复发作的腹痛、胰腺外分泌功能不全以及内分泌功能受损。随着生活方式的改变及影像学诊断技术的进步，慢性胰腺炎的全球发病率呈现上升趋势。为了进一步规范临床诊疗行为，提高我国慢性胰腺炎的综合诊治水平，改善患者预后并提升生活质量，在汲取国内外最新循证医学证据及临床经验的基础上，经过多学科专家深入研讨与论证，特制定本版专家共识。本共识旨在为各级医疗机构临床医师提供具有可操作性的指导意见，涵盖从病因诊断、分期评估、内科治疗、内镜介入到外科手术的全病程管理策略，特别强调多学科协作（MDT）模式的重要性，以实现慢性胰腺炎的个体化精准诊疗。2.定义、分型与病因学慢性胰腺炎的定义在临床上需结合解剖学、形态学及功能学特征进行综合判定。本共识将其定义为：因各种原因导致的胰腺实质进行性、不可逆的纤维化、钙化及胰管扭曲、扩张，临床常伴有不同程度的腹痛、胰腺外分泌功能减退或糖尿病。2.1临床分型为了便于精准治疗，本共识推荐采用M-ANNHEIM分型系统结合我国临床实际进行改良分型，主要分为：早期慢性胰腺炎：影像学表现轻微，但存在典型腹痛症状及高危因素，EUS可见特征性改变。进展期慢性胰腺炎：影像学明确显示主胰管不规则扩张、结石或胰腺实质钙化，伴有明显的胰腺内、外分泌功能不全。晚期慢性胰腺炎：胰腺实质显著萎缩，出现严重并发症如假性囊肿、胆道梗阻、门静脉血栓等，且功能衰竭严重。2.2病因学分类（TIGAR-O分类法的应用）明确病因对于治疗决策至关重要。临床上常见的致病因素包括：毒性代谢因素：长期大量饮酒（最主要病因，占我国CP患者的30%-40%）、高脂血症、高钙血症。特发性因素：原因不明的CP，在早发型及老年患者中均可见。遗传因素：基因突变（如PRSS1、SPINK1、CFTR、CTRC等），此类患者常有家族史，发病年龄较早。自身免疫因素：自身免疫性胰腺炎（AIP），常伴有IgG4升高或其他自身免疫性疾病。复发性急性胰腺炎（RAP）与阻塞性因素：胰管结石、胰管狭窄、胰腺分裂、壶腹部肿瘤等。3.诊断标准与评估体系3.1诊断标准本共识强调临床表现、影像学检查及胰腺功能测试的“三位一体”诊断模式。典型临床表现：反复发作的上腹部疼痛，向后背放射，可伴有脂肪泻、体重减轻、血糖升高等。影像学特征：腹部CT/MRI：胰腺钙化、胰管结石、胰管扩张或不规则狭窄、胰腺萎缩。磁共振胰胆管成像（MRCP）：评估胰管形态的“金标准”，可见“串珠样”改变。内镜超声（EUS）：对于早期CP诊断价值极高，可见胰腺实质高回声灶、小叶化、胰管不规则等征象（Rosemont标准）。胰腺外分泌功能检查：粪弹力蛋白酶-1（FE-1）检测简便易行，FE-1<200μg/g提示外分泌功能不全。排除胰腺癌：对于胰腺占位性病变，尤其是包块型CP，必须通过EUS引导下细针穿刺（EUS-FNA）或增强影像学检查鉴别恶性肿瘤。3.2病情评估体系针对慢性胰腺炎的疼痛程度、胰腺功能及并发症情况，建立标准化评估体系：疼痛评估：采用视觉模拟评分法（VAS）及Izbicki疼痛评分系统。营养风险评估：使用主观全面评定法（SGA）或营养风险筛查2002（NRS2002）。并发症评估：重点评估是否存在胆道梗阻、十二指肠梗阻、胰源性门静脉高压及假性囊肿感染。4.内科治疗策略内科治疗是慢性胰腺炎管理的基础，贯穿疾病全程，重点在于缓解疼痛、改善营养状态及替代胰腺功能。4.1病因治疗戒酒：对于酒精性CP患者，必须彻底戒酒。提供心理干预及戒断支持，戒酒可显著延缓疾病进程并减轻疼痛。纠正高脂血症与高钙血症：通过饮食控制及药物（如贝特类药物）将甘油三酯控制在安全水平（<5.65mmol/L）。针对自身免疫性CP，建议采用激素治疗，起始剂量通常为泼尼松0.6mg/kg/d，维持治疗期间需密切监测IgG4水平及影像学变化。4.2疼痛管理疼痛是CP患者最突出的症状，机制复杂，包括炎症刺激、胰管内高压及神经炎性损伤。治疗遵循“阶梯化、个体化”原则。治疗阶梯治疗手段具体方案与说明第一阶梯生活方式调整与胰酶替代戒酒戒烟，低脂高蛋白饮食。使用胰酶制剂（每餐含脂肪酶颗粒25,000-40,000USPPh.Eur.），辅助质子泵抑制剂（PPI）抑制胃酸，提高胰酶疗效。第二阶梯非阿片类镇痛药首选对乙酰氨基酚或非甾体抗炎药（NSAIDs），需注意胃肠道及肾脏副作用，避免长期大剂量使用。第三阶梯弱阿片类镇痛药如可待因、曲马多。适用于二阶梯治疗无效的中度疼痛，需警惕成瘾性及便秘副作用。第四阶梯强阿片类镇痛药如吗啡、羟考酮。用于重度难治性疼痛，建议参照《癌痛三阶梯止痛原则》管理，签署知情同意书，定期随访评估。辅助治疗抗氧化剂与神经调节药物补充维生素A、C、E、硒及甲硫氨酸。普瑞巴林或加巴喷丁可用于神经病理性疼痛辅助治疗。4.3胰腺外分泌功能不全（PEI）的治疗胰酶替代治疗（PERT）：是PEI治疗的基石。建议初始剂量为脂肪酶25,000-40,000U/餐，进餐时服用，餐中追加半量。需根据脂肪泻控制情况及体重变化调整剂量。营养支持：PEI患者常伴有脂溶性维生素（A、D、E、K）及维生素B12缺乏，应定期监测并补充。建议每日中链甘油三酯（MCT）补充，作为脂肪替代能源。4.4胰腺内分泌功能不全的治疗监测：建议确诊CP后每年筛查空腹血糖及糖化血红蛋白。治疗：胰源性糖尿病属于3c型糖尿病，特征为外源性胰岛素依赖的同时伴有胰高血糖素缺乏，极易发生低血糖。治疗首选胰岛素治疗，慎用或禁用促泌剂（如磺脲类药物）。GLP-1受体激动剂在改善血糖的同时可能对胰腺外分泌功能产生一定保护作用，可谨慎尝试。5.内镜介入治疗内镜介入治疗在处理胰管梗阻、结石及并发症方面具有微创、重复性强的优势，是缓解疼痛的主要手段之一。5.1胰管结石的处理对于主胰管内>5mm的结石，首选体外震波碎石（ESWL）联合内镜取石。ESWL后需复查MRCP评估碎石效果，再行ERCP行网篮或球囊取石。对于嵌顿性结石，可考虑胰管支架置入引流及激光碎石（LL）、液电碎石（EHL）等新技术。5.2胰管狭窄的处理主胰管良性狭窄常导致胰管高压及腹痛。首选ERCP下主胰管置入单根或多根塑料支架（10Fr），通常需要定期（每3-6个月）更换支架，支架桥接时间一般为12个月，以维持胰管通畅。对于多部位狭窄或长段狭窄，自膨式金属支架（SEMS）的应用需谨慎，仅限于在经验丰富的中心选择性使用。5.3并发症的内镜处理胰腺假性囊肿：对于出现压迫症状、感染或持续增大的假性囊肿，可行超声内镜引导下的透壁引流（EUS-CD），放置双猪尾支架或金属支架。胆道梗阻：ERCP下胆道支架置入术可有效缓解黄疸，可作为术前减黄或姑息治疗手段。6.外科手术治疗外科手术是治疗慢性胰腺炎的重要环节，主要适用于内科及内镜治疗无效的难治性疼痛、并发症处理以及怀疑恶变的患者。2026版共识特别强调“手术时机的提前”，避免长期保守治疗导致胰腺功能不可逆丧失。6.1手术指征顽固性疼痛：经正规药物、内镜及ESWL治疗无效，严重影响生活质量。局部并发症：无法通过内镜处理的胰腺假性囊肿、脓肿、胆道梗阻、十二指肠梗阻、胰源性腹水、结肠瘘等。疑似恶变：影像学检查发现不能排除胰腺癌的占位性病变，或CA19-9进行性升高。胰管扩张：主胰管直径>7-8mm且伴有明显腹痛。6.2术式选择原则手术方式的选择应遵循“去除病灶、解除梗阻、引流胰液、保留脏器”的原则。手术术式适应证优势与劣势分析胰十二指肠切除术(PD/Whipple)胰头部炎性肿块、不能排除恶性病变、合并胆道及十二指肠梗阻。优势：彻底切除胰头病灶，解除多器官压迫。劣势：创伤大，切除部分胃、十二指肠，术后并发症风险较高，对生活质量影响较大。保留十二指肠的胰头切除术(Beger术/Frey术)胰头部炎性肿块但十二指肠未受累、主胰管扩张。优势：保留消化道完整性，术后生活质量优于Whipple，是目前治疗胰头病变的主流术式。Frey术结合了纵向引流，更适合伴有胰体尾部扩张者。劣势：操作技术要求高。胰管空肠侧侧吻合术(Puestow术/Partington术)主胰管全程显著扩张（>8mm）、胰头部无炎性肿块。优势：操作相对简单，引流效果好，能缓解约70%-80%患者的疼痛。劣势：对胰头肿块或分支胰管病变效果不佳，远期有吻合口再狭窄风险。胰体尾切除术胰体尾部病变严重（如远端结石、囊肿、无法排除肿瘤）、胰头组织正常。优势：切除病灶彻底。劣势：可能切除部分脾脏（或行保留脾脏术式），有导致糖尿病风险增加的可能。全胰切除术弥漫性病变、全胰多发结石、难以忍受的顽固性疼痛且其他术式无效。优势：彻底解除疼痛。劣势：术后造成完全性胰腺内、外分泌功能丧失（脆性糖尿病），需终身胰岛素及强效胰酶替代，仅作为最后选择。6.3围手术期管理营养支持：术前及术后应加强营养支持，首选肠内营养（EN），改善患者预后。术后并发症防治：重点预防胰瘘（POPF）、术后出血及胃排空延迟（DGE）。根据胰瘘风险评分（如FRS评分）放置引流管。7.特殊类型的慢性胰腺炎管理7.1自身免疫性胰腺炎（AIP）AIP作为慢性胰腺炎的一种特殊类型，对激素治疗敏感。诊断需结合影像学（腊肠胰、胶囊征）、血清学（IgG4升高）、组织学（淋巴浆细胞浸润、席纹状纤维化）及器官受累情况。治疗首选口服泼尼松，起始剂量0.6mg/kg/d，诱导缓解后逐渐减量。对于复发或激素抵抗者，可联用免疫抑制剂（如硫唑嘌呤、利妥昔单抗）。注意与胰腺癌的鉴别，避免误行手术。7.2遗传性及儿童慢性胰腺炎对于年轻起病、家族聚集或有可疑基因突变的CP患者，建议进行基因检测（PRSS1、SPINK1、CFTR、CTRC等）。管理上侧重于疼痛控制及防止营养不良。儿童患者需特别关注生长发育迟缓问题，保证充足热量摄入。对于PRSS1突变者，因其胰腺癌风险显著增高，建议在40岁以后或起病20年后进行定期筛查（MRI/EUS）。8.长期随访与预后管理慢性胰腺炎是一种终身性疾病，需要建立完善的长期随访体系，监测疾病进展、治疗效果及并发症。8.1随访频率与内容稳定期患者：每6-12个月随访一次。疼痛复发或出现并发症患者：随时就诊或缩短随访间隔至3个月。随访内容：症状评估：疼痛评分、体重变化、脂肪泻情况。实验室检查：血常规、肝肾功能、血糖、HbA1c、血脂、CA19-9、FE-1、脂溶性维生素水平。影像学检查：每年或每两年进行一次腹部CT或MRI/MRCP，评估胰腺形态变化及筛查胰腺肿瘤。8.2胰腺癌筛查慢性胰腺炎是胰腺癌明确的危险因素，尤其是遗传性CP及热带性CP。筛查对象：病程>10年的CP患者；有胰腺癌家族史的CP患者；特定基因突变（如PRSS1）携带者。筛查手段：首选MRI/MRCP，次选EUS。不推荐CT作为常规筛查手段以避免辐射暴露。筛查频率：高危人群建议每年进行一次EUS或MRI检查。8.3心理健康与生活质量管理CP患者常因长期疼痛、饮食限制及并发症导致焦虑、抑郁等心理问题。临床医师应在诊疗过程中引入心理评估量表（如PHQ-9、GAD-7），必要时建议转诊至心理科进行专业干预。鼓励患者加入病友互助组织，加强社会支持。9.多学科协作诊疗（MDT）模式建议鉴于慢性胰腺炎病理生理的复杂性及治疗手段的多样性，本共识强烈推荐建立多学科协作诊疗（MDT）模式。MDT团队应包括消化内科、肝胆胰外科、影像科、病理科、营养科、内分泌科、疼痛科及心理科专家。MDT适用指征：诊断困难（特别是与胰腺癌鉴别）；治疗方案争议大（内外科治疗选择）；病情复杂、合并多系统功能衰竭；难治性疼痛需综合治疗。MDT实施流程：由首诊科室提出申请，收集完善资料，组织MDT讨论，制定个体化