重症患者营养支持专家讲座

重症患者营养支持重症患者营养支持专家讲座第1页营养不良组织生长感染控制器官功效修复机体复原危重病人营养不良----发生率高三不:不愿进食不能进食进食不消化吸收分解代谢旺盛能量消耗多营养物质代谢障碍营养不耐受需要增多摄入降低代谢紊乱重症患者营养支持专家讲座第2页营养不良

消瘦,伤口不愈

吻合口瘘,术后并发症增加

内脏蛋白降低,器官功能下降

免疫下降,感染增多

营养支持免疫力提升,并发症降低器官功效改进,死亡率降低疾病恢复加紧危重病人营养支持----举足轻重重症患者营养支持专家讲座第3页危重患者营养支持

—难点多多1.糖代谢障碍:应激性高血糖2.脂肪代谢障碍:必需脂肪酸缺乏3.蛋白质代谢紊乱:高分解，低蛋白、低支链氨基酸、低谷氨酰胺4.热卡消耗多但营养不耐受5.需要肠内营养但肠道功效不全6.器官功效障碍重症患者营养支持专家讲座第4页

糖生成

速度:5mg/kg/min(正常时2mg/kg/min)

糖利用

速度受限，4-6mg/kg/min(小于10%GS300ml)

无效循环:2-3倍于正常

血糖浓度增加难点1:应激性高血糖重症患者营养支持专家讲座第5页高血糖是一强致炎介质胰岛素有抑炎作用可降低细胞内NF-kB,NF-kB与TNFαIL-1IL-6IL-8COX2产生相关

重症患者营养支持专家讲座第6页对策:强化胰岛素安全有效控制血糖1.降低外源性葡萄糖输入总量<200g/day

增加脂肪供能百分比（7：36：4)2.减慢外源性葡萄糖输入速度<4mg/kg/min3.使用外源性胰岛素4.监测血糖Q1h-6h5.尽可能利用肠内营养6.使用糖尿病配方：含果糖、缓释淀粉，如瑞代、益力佳SR血糖控制靶值6-10mmol/L重症患者营养支持专家讲座第7页

脂肪动员增加，氧化增加，动员氧化→血脂增加

氧化增加→脂肪需要增加，必需脂肪酸缺乏，脂蛋白降低70%游离脂肪酸在肝脏形成甘油三酯→脂肪肝，甘油三酯、胆固醇依靠极低密度脂蛋白及低密度脂蛋白将其转出肝外，低于正常对机体不利

肠道脂肪消化吸收障碍，耐受差难点2:脂肪代谢障碍重症患者营养支持专家讲座第8页

补充脂肪乳，同时加强监测LCT/MCT替换LCT：肠外制剂如力能、力保肪宁MCT血浆廓清快，对肝功效影响小，对免疫有利，对呼吸有利

但3种必需脂肪酸（亚麻酸、亚油酸及花生四烯酸)均为长链脂肪酸，缺乏将影响脂蛋白合成，所以使用LCT/MCT

补充Omega-3脂肪酸：肠外制剂（尤文)、肠内制剂（瑞能、Oxepa)Omega-3脂肪酸为亚麻酸,有助改进免疫，对SIRS有利，对ARDS有利Omega-6脂肪酸为亚油酸及花生四烯酸，为必需脂肪酸，但加重危重患者SIRS

特殊肠内营养制剂：含肉毒碱，如佳维体对策:加强监测，调整脂肪组分重症患者营养支持专家讲座第9页

应激蛋白合成增加,白蛋白合成降低

高分解代谢→低蛋白血症

毛细血管通透性增加→蛋白渗漏→低蛋白血症

低支链氨基酸血症,低谷氨酰胺血症难点3:蛋白质代谢障碍重症患者营养支持专家讲座第10页

非蛋白热卡补充

补充分量氨基酸，1.2-1.5g/kg.d

补充支链氨基酸纠正低支链氨基酸血症

补充谷氨酰胺纠正低谷氨酰胺血症:如力肽

采取部分消化肠内营养制剂，促进氨基酸消化吸收对策:补充分量氨基酸及降低氨基酸分解重症患者营养支持专家讲座第11页营养经肠道消化吸收,自控需要,且营养素更全方面,降低代谢并发症增加门脉血流,改进腹腔脏器灌注促进胃肠道激素释放,增加胆囊收缩,降低肝胆并发症维护肠道粘膜机械、免疫、生物及化学屏障,降低感染发生率费用较肠外营养低难点4:肠内营养困难重症患者营养支持专家讲座第12页肠外营养在ICU地位

肠外营养:不能进行肠内营养病人,实施肠外营养

肠内外营养:单独肠内营养无法满足需要时加用肠外营养

静脉补液:营养良好，7-10天内能恢复正常饮食病人，补液即可危重病人营养支持指导意见中华医学会危重病分会年5月重症患者营养支持专家讲座第13页肠道功效不全

胃肠道供血不足:胃肠道动力障碍返流与误吸

消化吸收障碍腹胀与腹泻

肠道屏障功效破坏

广谱抗生素使用菌群失调，肠道生物屏障破坏

制酸剂使用胃酸降低，肠道化学屏障破坏

肠外营养肠道粘膜萎缩，肠道机械屏障破坏重症患者营养支持专家讲座第14页对策:多方呵护

尽可能肠道营养，尽早肠道营养，降低肠道废置时间

监测胃潴留情况及肠道耐受程度，并抬高床头、控制营养液速度、温度和浓度、加用胃肠动力药，必要时空肠置管

加用微生态制剂:益生菌、益生素或益生元

加用谷氨酰胺:力肽、安凯舒

加用消化酶:如胃蛋白酶、胰酶

降低对胃肠功效干扰药品:广谱抗生素、制酸剂、血管活性药品

选择适当营养制剂，必要时采取易消化配方:

整蛋白部分消化无脂或少脂或改变脂肪组分无脂无蛋白重症患者营养支持专家讲座第15页努力降低肠道营养并发症抬高床头30-45C，降低吸入性肺炎发生加用胃动力药胃复安（10mgQID)或吗叮啉(10-20mg/d)使用空肠营养管或胃减压空肠营养管代替胃管控制营养液速度、浓度、温度并观察耐受程度重症患者营养支持专家讲座第16页肿瘤：瑞能

（-6/-32.5:1)烧伤、心衰：瑞高

（能量密度1.5kcal/ml，热氮比100:1，43%MCT，谷氨酰胺1.44g%)肝病及应激：瑞先,瑞素（35%MCT)

瑞高(43%MCT)

安素、赫力广（20%MCT)

百普力（50%MCT)糖尿病：瑞代、益力佳（缓释淀粉和果糖)呼衰：益菲佳（糖脂比28：55)围术期：瑞素(不含膳食纤维)膳食纤维结肠营养:瑞先、纽纤素、能全力（膳食纤维)

采取适当营养制剂重症患者营养支持专家讲座第17页黏膜深层:双歧杆菌、厌氧乳酸杆菌（共生菌,专性厌氧菌)黏膜中层:拟杆菌、消化链球菌、优杆菌黏膜表层:需氧大肠杆菌和肠球菌（外来菌，致病菌)生态营养:Econutrition益生菌(Probiotics)

（双歧杆菌乳酸杆菌)1.调整菌群失调2.粘着致病菌，预防致病菌侵入3.刺激黏膜屏障功效4.调整免疫功效

益生素(Prebiotics)

（膳食纤维、菊粉、低聚果糖等非淀粉多糖)1.营养结肠黏膜2.改变肠腔内环境，降低致病菌生长3.有益正常菌群生长4.调整免疫功效重症患者营养支持专家讲座第18页空肠细针穿刺造口术EPJ选择适当肠内营养路径鼻空肠管鼻胃管鼻胃管,鼻空肠管胃造瘘,空肠造瘘经皮内窥镜留置胃管,空肠管重症患者营养支持专家讲座第19页经胃营养:优点:简单、易行缺点:胃潴留返流,误吸

原因:胃动力问题,十二指肠水肿、梗阻经空肠肠内营养:鼻空肠管,PEJ,PEGJ和空肠造口优点:病人耐受好，返流、误吸发生率降低缺点:操作难度加大，消化液分泌降低重症患者营养支持专家讲座第20页鼻胃管鼻空肠管胃减压空肠管重症患者营养支持专家讲座第21页

采取连续泵注方式

一次性推注重力滴注连续泵注重症患者营养支持专家讲座第22页采集病史（药品、饮食、全身情况)，排除肠梗阻，予对因治疗。查肠道菌群情况（球杆菌百分比失调、真菌、难辨梭菌感染及其它)，予对因治疗。查是否低钠、低钾、低蛋白血症，或肠道水肿，予对因治疗。给予通便（口服石蜡油、开塞露塞肛、药品灌肠)及胃肠减压，改变配方量、速度、温度与浓度或更换配方。加用胰酶、胃蛋白酶。加用胃肠动力药（新斯明、红霉素、VB1肌注、红霉素静脉滴注、莫沙比利)。加用西甲硅油。加用谷氨酰胺。加用益生素或益生元。试用生长抑素及生长激素。活动，针灸、理疗及中药（芒硝、麝香散、大承气汤、三黄片、大黄、行气通便贴)治疗原发病（抗感染、抗休克)腹胀处理重症患者营养支持专家讲座第23页肠内营养与肠外营养结合

—是重症患者唯一选择

肠内营养:提供部分营养

刺激肠道相关免疫功效

改进腹腔脏器灌注及功效

维护肠道机械、生物、化学、免疫屏障

降低静脉营养相关并发症

抑制SIRS

肠外营养:肠道营养不足补充重症患者营养支持专家讲座第24页难点5:热卡消耗多但营养不耐受饥饿应激应激激素细胞因子氧自由基重症患者营养支持专家讲座第25页---代谢支持

放弃"静脉高营养”

依据患者代谢特点,给予适量热卡及适当营养底物,以保护器官功效及维持细胞基本代谢为目标对策5:热卡消耗多但营养不耐受重症患者营养支持专家讲座第26页

允许性低热卡:25kcal/kg.d;目标热卡:30-35kcal/kg.d热卡(非蛋白热卡)糖脂比糖脂肪乳氨基酸热氮比（1g氨基酸=0.16g氮）普通病人30-45kcal/kg/d7:3300g或以上速度6-8mg/kg.min1-2g/kg.d0.75-1g/kg.d平衡氨基酸液150:1危重患者25kcal/kg/d6:4或5:5总量<200g速度<4mg/kg.min1-1.5g/kg.dLCT/MCT1.2-1.5g/kg.d高支链氨基酸100:1If50kg总液体量:2500ml25kcal/kg/d=总热卡：1250kcal/d6:4=糖:750千卡脂肪:500千卡糖：产热4kcal

/g750kcal

4=190g=5%GNS500ml+10%G.S1000ml+25%G.S250ml脂肪：产热9kcal/g500kcal

9=55g≌20%脂肪乳300ml氨基酸：60g~75g/d=10%安平600ml~750ml1250100=氮:12.5g=氨基酸:80g(12.5

6.27)代谢支持重症患者营养支持专家讲座第27页三大能源物质六种无机盐各种微量元素

碳水化合物:葡萄糖、果糖、转化糖

脂肪：LCT（英脱利匹特，力基)

LCT/MCT（力保肪宁，卡路、力能)

氨基酸：平衡氨基酸高支链氨基酸液（安平，肝安，，氨复命，绿支安)必需氨基酸（肾安)

锌铜硒锰铁鉻碘钼钠钾氯钙磷镁两类维生素

水溶性维生素Ｖ-佳林水乐维他

脂溶性维生素维他利匹特

施尼维他

含水溶及脂溶维生素选择适当制剂配制３升袋重症患者营养支持专家讲座第28页中华医学会重症分会.危重病营养支持指导意见推荐1.重症病人营养支持应充分到考虑受损器官耐受能力。（E级)2.重症病人急性应激期营养支持应掌握“允许性低热卡”标准（20-25kcal/kg•day)。3.在应激与代谢状态稳定后，能量供给量需要适当增加（30-35kcal/kg•day)。（C级)代谢支持实施重症患者营养支持专家讲座第29页

肝功效不全肾功效不全心功效不全呼吸功效不全难点6:器官功效不全重症患者营养支持专家讲座第30页碳水化合物代谢障碍

糖氧化供能降低、肝糖原储存障碍，糖异生增加

脂肪代谢障碍

脂肪吸收降低，必需脂肪酸缺乏

脂肪氧化，机体脂肪大量消耗

蛋白质代谢障碍:

低蛋白血症

氨基酸失衡,芳香簇氨基酸↑,而支链氨基酸

血氨增加肝功效不全营养支持难点重症患者营养支持专家讲座第31页高能量密度:利于降低腹水糖均速输入、少吃多餐MCT/LCT:利于吸收与代谢，支链氨基酸:利于肝性脑病，如安平监测血糖、血脂、血氨及肝功效肝功效不全患者肠内营养支持重症患者营养支持专家讲座第32页肾功效不全营养支持难点

糖代谢：应激性高血糖

蛋白质代谢:蛋白高分解、氮排泄障碍和氮质血症

脂肪代谢:外源性脂肪廓清障碍和脂肪加重急性肾损害

水电解质代谢紊乱：

三高（钾、磷、镁)三低（钠、氯、钙)两中毒（水、酸)CRRT时营养物质滤过：

葡萄糖自由滤过入透析液，胰岛素在滤器吸附

脂肪及脂溶性维生素不滤过

氨基酸每日丢失15-20g

水溶性维生素丢失，微量元素不丢失重症患者营养支持专家讲座第33页

考虑原发病、肾衰及CRRT造成改变肾功效不全营养支持对策重症患者营养支持专家讲座第34页1.热卡量:依据基础疾病状态而定在急性肾衰时给予过多热卡>40kcal/kg.d,不能改进氮平衡,相反造成高糖与高脂血症重症患者营养支持专家讲座第35页2.碳水化合物:注意血糖控制及胰岛