甲状腺结节甲状腺滤泡性腺瘤的病理特点课件

病

理

教

学·甲

状

腺

病

变甲状腺滤泡性腺瘤的病理特点病理特点·镜下形态·免疫组化·鉴别诊断汇报时间：2026病理教学·甲状腺滤泡性腺瘤课程导览全课共四章，循「定义→形态→组化→鉴别」的路径，逐层建立滤泡性腺瘤的病理诊断框架。壹认识滤泡性腺瘤定义与分类地位贰镜下形态与亚型五种组织学亚型叁免疫组化与分子标志物与分子事件肆鉴别诊断与临床包膜血管侵犯认识滤泡性腺瘤最常见的甲状腺良性肿瘤01病理教学滤泡性腺瘤是最常见良性肿瘤起源与占比滤泡性腺瘤起源于甲状腺滤泡上皮细胞，是甲状腺最常见的良性肿瘤。85%以上约占所有甲状腺良性肿瘤WHO第五版分类归属列入甲状腺滤泡细胞起源的良性肿瘤四大类之一，与以下三类并列：本滤泡性腺瘤2滤泡结节性病变3具有乳头结构的滤泡腺瘤4甲状腺嗜酸细胞腺瘤理解这一分类地位，是学习后续镜下形态与鉴别诊断的基础。甲状腺滤泡性腺瘤的病理特点04/23临床特点单发结节多见中青年女性典型患者青、中年女性，绝大多数为单发结节，生长缓慢。查体特征圆形或椭圆形，质地中等，表面光滑，边界清楚，可随吞咽上下移动。大小与症状直径数毫米至3–5cm；多数无症状，体检偶然发现。少数增大后压迫气管，引起移位、呼吸不畅。临床处理依据约

10%

可癌变，20%

可并发甲亢，故常建议及早手术切除。甲状腺滤泡性腺瘤的病理特点05/23病理教学·大体观察完整包膜是肉眼诊断的关键其一看外形独立圆形或椭圆形肿块，表面覆盖完整包膜，质地坚韧，与周围甲状腺组织分界清楚。其二看切面灰白或淡棕；富胶质则呈褐色、半透明；细胞丰富则灰褐，呈蜂窝状或细颗粒状。其三看继发改变直径多在

1.5–5cm，内部可见出血、囊性变、纤维化或钙化。完整包膜是腺瘤区别于结节性甲状腺肿的重要肉眼特征，也是镜下鉴别滤泡癌的起点。甲状腺滤泡性腺瘤的病理特点06/23镜下形态与组织学亚型滤泡结构·细胞规则·核分裂少见02病理教学·镜下形态滤泡结构规则且核分裂少见镜下基本图像滤泡结构由与正常甲状腺相似的滤泡上皮构成，但排列与形态相对单一，缺乏正常组织的结构多样性细胞形态滤泡壁较薄，细胞清晰规则，核分裂象少见生长方式通常为单个结节，内部结构相对一致与周围组织的关系分界明显肿瘤与周围甲状腺组织分界明显挤压效应对周围组织产生挤压效应鉴别提示与结节性甲状腺肿的多灶性、结构不均一形成对比，是镜下重要区别点。甲状腺滤泡性腺瘤的病理特点08/23病理教学·组织学亚型普通型最常见·胶样型滤泡大普通型最常见亚型滤泡大小均匀、充满胶质，包膜完整，细胞无异型性，与周围甲状腺分界清晰。胶样型滤泡更大，胶质充盈，间质较少。单纯型滤泡形态与正常甲状腺相似，间质较少。三种亚型均属分化良好类型，预后良好超声多表现为边界清楚的均质低回声结节，通常定期随访即可甲状腺滤泡性腺瘤的病理特点09/23病理教学嗜酸与透明细胞型需警惕鉴别两种特殊细胞型各有对应的恶性病变，鉴别是亚型学习中的核心警惕点嗜酸细胞型Hürthle细胞改变胞质富含线粒体，呈嗜酸性；瘤细胞大而多角形、核小、胞浆丰富，排列成索状或巢状，可形成不完整滤泡腔。15%-20%占滤泡状腺瘤多数良性，需与嗜酸细胞癌鉴别透明细胞型胞质透明变胞质因糖原蓄积而透明，形态与转移性肾透明细胞癌相似，需注意甄别来源。>4厘米或出现压迫症状需与转移性肾透明细胞癌鉴别，达上述情况建议手术切除甲状腺滤泡性腺瘤的病理特点10/23病理教学胎儿型呈微滤泡梁索状排列胎儿型似胎儿期甲状腺似胎儿期甲状腺，小滤泡为主上皮小立方，腔内多无胶质间质水肿或黏液变性易囊性变、出血年轻女性多见胚胎型最原始的分化形态瘤细胞小条索状或小片状排列散在少量不完整滤泡腔间质疏松水肿细针穿刺两型常难明确诊断确诊路径依靠

术后病理甲状腺滤泡性腺瘤的病理特点11/23病理教学非典型型存在潜在恶变风险形态不典型但未达恶性标准细胞丰富、核分裂象增多形态学改变尚不足以诊断滤泡癌潜在恶变风险处理更积极建议密切随访或预防性手术术后定期检测甲状腺功能及颈部超声诊断关键动作评估有无侵犯仔细评估包膜与血管有无侵犯一旦发现明确浸润证据，诊断升级为滤泡癌不典型不等于恶性，但必须排除浸润甲状腺滤泡性腺瘤的病理特点12/23免疫组化与分子病理TG·TTF-1·PAX8·RAS突变03病理教学·免疫组化TG与TTF-1确认甲状腺来源甲状腺滤泡性腺瘤的病理特点14/23来源确认是第一步——免疫组化的首要任务是确认病变的甲状腺滤泡上皮来源。TG定位：细胞质组织特异性高，用于甲状腺肿瘤与转移性腺癌鉴别TTF-1定位：细胞核敏感性强，核定位易于判读PAX8定位：细胞核核转录调节因子，甲状腺来源肿瘤中广泛表达三者联合应用，可可靠确认病变的甲状腺来源免疫组化·辅助鉴别CD56与CK19辅助良恶性鉴别CD56良性在正常滤泡上皮及良性病变中弥漫表达恶性乳头状癌中表达下调——敏感性与特异性均较高CK19良性滤泡性腺瘤中仅部分表达或灶状弱阳性恶性乳头状癌呈弥漫强阳性；CK19阴性可有效排除乳头状癌HBME-1良性良性病变中为阴性或部分表达恶性分化型甲状腺癌中高表达TPO良性良性病变中高表达恶性甲状腺癌中低表达；TPO阴性对诊断乳头状癌较为可靠甲状腺滤泡性腺瘤的病理特点15/23分子病理·RAS突变RAS突变可见于约两成至四成腺瘤RAS突变是常见分子事件，但缺乏特异性。检出率约20%–40%滤泡性腺瘤可见RAS突变基因家族HRASKRASNRASRAS基因家族三个成员重叠病变滤泡癌、乳头状癌滤泡亚型、NIFTP亦可检出判断逻辑RAS突变提示肿瘤属性，不能单独作为恶性依据，须结合组织学特征综合判断。发生机制滤泡细胞经

TSHR

或

RAS

功能获得性突变后过度增殖，形成腺瘤。甲状腺滤泡性腺瘤的病理特点16/23分子病理与标志物BRAF样与RAS样肿瘤分型互斥分子分型互斥BRAF样与RAS样异常通常不同时出现。RAS样RAS样有包膜或界限清楚、滤泡结构为主、PTC核特征不明显两型互斥BRAF样常见于乳头状癌AHNAK2新标志物阳性率对比病变阳性率乳头状癌95%滤泡性腺瘤局灶弱阳性4.2%AUC0.964为良恶性鉴别提供新辅助依据甲状腺滤泡性腺瘤的病理特点17/23鉴别诊断与临床要点包膜与血管侵犯是鉴别核心04病理教学·鉴别诊断包膜与血管侵犯是鉴别金标准现状·难点细胞形态高度相似腺瘤与滤泡癌细胞形态可高度相似，鉴别难点不在细胞本身，而在肿瘤有无突破边界。金标准有无突破边界存在包膜侵犯和（或）血管侵犯，即判定为滤泡癌；二者均无，则为良性滤泡性肿瘤。→滤泡癌二者均无→良性滤泡性肿瘤细针穿刺的局限须手术病理确诊细针穿刺只能取少量细胞，看不到完整包膜与血管结构，部分患者须手术切除后行完整病理检查方能确诊。甲状腺滤泡性腺瘤的病理特点19/23存在包膜侵犯和（或）血管侵犯包膜与血管均无侵犯病理教学包膜评估分三级：穿透为金标准一级包膜内生长肿瘤细胞完全局限在真被膜内侧，包膜完整连续，属良性表现二级包膜穿透突破内层但未穿透全层，须与挤压、制片假象鉴别三级包膜外侵犯完全穿透真被膜全层并侵入周围组织，确诊包膜侵犯穿透全层，才算侵犯甲状腺滤泡性腺瘤的病理特点20/23鉴别诊断滤泡结节性病变需与腺瘤区分FND滤泡结节性病变滤泡结节性病变（FND）是

WHO第五版新增概念，源于多结节性甲状腺肿，属良性多灶性增生。与腺瘤的关键区分特征滤泡性腺瘤FND病灶数目单发多灶性包膜完整包膜无包膜镜下形态呈大小不一的滤泡混合结节样结构，可见微滤泡结节或巨滤泡性胶质结节。鉴别要点：排查乳头状癌核特征注意毛玻璃样核、核沟、核内假包涵体，避免将良性病变误诊为恶性。甲状腺滤泡性腺瘤的病理特点21/23临床处理手术切除后病理检查是确诊关键首选手术腺瘤有恶变可能或易合并甲亢，常建议早期切除腺瘤及同侧大部分腺体。术中病理如发现癌变，即按甲状腺癌处理替代与随访