日间手术安全核查流程管理

医院质量管理·培训课件日间手术安全核查流程管理三方核查

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三时段管理

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质控改进汇报时间：2026CONTENTS课程导览01制度依据与组织保障建立核查制度认知02三时段核查流程掌握核查操作规范03执行要点与风险防控强化关键环节执行04质控考核与持续改进提升核查质量水平制度依据与组织保障规范先行，制度为基01制度依据国家规范明确日间医疗管理要求制度锚点2022年11月20日，国家卫生健康委办公厅印发《医疗机构日间医疗质量管理暂行规定》（国卫办医政发〔2022〕16号），为当前日间医疗质量管理最高层级专项规定核心定义24小时内日间医疗指在保障质量安全前提下，24小时内完成住院全流程诊疗服务的模式。组织保障二级以上医院、妇幼保健院及专科疾病防治机构须在医疗质量管理委员会下设日间医疗质量管理专门组织，成员覆盖：医疗管理质控护理医保院感病案信息高级职称临床专业人员日间手术安全核查流程管理04/27组织管理日间医疗组织与资源保障院级统筹医疗管理或质控部门承担日常管理，职责覆盖制度制定与运行监督01制定患者评估、随访、培训、消毒隔离制度02建立病种与技术遴选机制03组织质量监测、预警、分析、反馈与考核科室执行各临床科室质量管理小组落实规章制度，定期分析本科室薄弱环节并组织整改。资源保障配备相对固定的日间医疗资源：日间手术室麻醉复苏室医疗床位设备设施医务人员保障日间医疗高效开展日间手术安全核查流程管理05/27制度认知手术安全核查制度核心要求日间手术安全核查流程管理06/27在麻醉实施前、手术开始前、患者离开手术室前三个时段，由多方共同核查患者身份、手术部位、手术方式等关键信息，以保障患者安全。制度定义1医疗机构须建立手术安全核查制度与标准化流程2核查过程和内容按国家有关规定执行3手术安全核查表应当纳入病历正确的患者正确的麻醉正确的手术部位正确的手术方式确保四个正确，从系统层面降低手术差错发生概率，保障医疗质量与患者安全。组织分工三方职责与核查主持规则谁参与？手术医师、麻醉医师、手术室护士三方共同核查，不遗漏核查表任何安全步骤。谁主持？常规手术麻醉医师主持局麻下介入手术手术医师主持协调人按核查表逐项提问，三方逐一口头回答、共同确认。各确认什么？手术医师手术方案与部位麻醉医师麻醉方案与风险评估巡回护士手术物品准备情况三方信息互通、责任到人日间手术安全核查流程管理07/27三时段核查流程流程清晰，步步可查02培训模块三时段核查流程总览核查贯穿手术全程，三个节点环环相扣，构成完整安全防线。01麻醉实施前确认患者身份、手术部位、术式名称及术前准备完成情况。02手术开始前三方就各自专业关键问题再次沟通，完成风险预警与相应准备。03患者离开手术室前确保手术物品清点准确、标本处置规范。日间手术安全核查流程管理09/27第一时段·麻醉实施前麻醉实施前核查患者信息身份核对口述+腕带双核对姓名、性别、年龄、病案号与病历一致电子腕带扫码核验手术信息核对手术名称含术式细节手术部位与体表标记影像学定位术前准备核查1知情同意书手术、麻醉、输血、植入物使用，签署完整2禁食禁水禁食≥8小时、禁水≥2小时急诊注明例外原因3术前执行项术前检查完备、皮肤准备、静脉通路、术前用药执行日间手术安全核查流程管理10/27第一时段·麻醉安全麻醉实施前核查麻醉安全核查时限麻醉开始前

3分钟

内完成设备与药品麻醉机通气、供氧、报警系统功能正常监护仪心电、血压、血氧饱和度连接并记录基础值急救药品肾上腺素、阿托品等到位，核查有效期气道设备喉镜、气管导管、球囊型号匹配术前状态评估生命体征稳定术前液体平衡凝血功能与输血准备风险预警深静脉血栓风险等级及预防措施压力性损伤风险评分及防护措施特殊风险气道困难、过敏史应对方案日间手术安全核查流程管理11/27三时段管理手术开始前核查切开皮肤前的

TIMEOUT

环节，是手术开始前最后一道关键防线。三方再次核对手术医师·麻醉医师·手术护士患者身份与手术部位手术部位标记是否清晰、正确团队沟通风险预警·应急准备手术医师：关键步骤、预期难点及注意事项麻醉医师：麻醉方案、风险及应急预案巡回护士：手术物品准备情况设备与物品确认运行状态·清点核对麻醉机、监护仪运行正常麻醉药物及抢救药品到位手术用物由巡回护士与器械护士共同清点确认日间手术安全核查流程管理12/27三方核查·第三时段患者离开手术室前核查三方共同完成手术医师麻醉医师巡回护士术后告知伤口护理、饮食、活动注意事项，确保安全转出。日间手术安全核查流程管理13/27核对内容手术名称、术中输血用药情况标本、器械、敷料数量与术前一致无遗留物品于体内或手术台转出条件生命体征平稳、伤口包扎妥善引流管固定通畅、意识清楚交接记录完整工具规范核查表填写与执行规范核查表是核查过程的标准化记录工具，执行遵循五项原则：01全员参与手术医师、麻醉医师、手术室护士亲自确认每一项内容。02逐项确认逐项进行、清晰确认，不跳跃、不遗漏、不凭记忆勾选。03主动沟通对疑点或不确定因素及时提出并澄清。04记录真实结果及时、准确、完整记录，确保可追溯。05持续改进定期回顾执行情况，优化核查流程。归档要求核查表完成后纳入病历归档。日间手术安全核查流程管理14/27执行要点与风险防控要点到位，风险可控03培训模块手术部位标识规范谁来做、何时做主刀医师术前完成；标识避开切口、不被消毒巾覆盖。哪些手术必须标机构统一规定标记方法颜色实施者患者参与四项统一。评分扣分项情形扣分手术部位无标识3分其他人员代做标识2分标识无法辨认2分标识错误全分标识不清，手术不启日间手术安全核查流程管理16/27双侧、多重结构（手指、脚趾、病灶部位）多平面部位（脊柱）建议所有住院手术均实施标记术前环节核查知情同意与术前准备日间手术安全核查流程管理17/27知情同意手术麻醉输血（如需）三类文书须签署完整，由患者本人或法定授权委托人签字齐全内容涵盖手术方式、手术风险、替代治疗方案术前准备检查完备性：血常规、凝血功能、感染筛查皮肤无破损感染、标记清晰静脉通路类型、位置、通畅性确认；中心静脉须确认导管尖端位置术前用药抗菌药物、镇静剂、降压药执行到位清洁手术预防性抗菌药物于术前

30分钟至1小时

按剂量给药安全核查要点手术用物与植入物核查01术前核对器械包灭菌合格且在有效期内植入物双人核对型号、批号、灭菌状态，单独建档追溯腔镜、电刀等功能测试合格CT、MRI、超声标注关键定位信息02术中清点巡回护士＋器械护士共同清点器械、敷料03术后复核再次核对，确保与术前一致，杜绝物品遗留体内植入物清单标注规格型号、批号，实现全程可追溯日间手术安全核查流程管理18/27日间手术管理日间手术患者准入与筛选病种准入1诊断明确、操作相对简单、术后恢复快、无需长时间住院观察2各科室制定病种目录，报医务科审核备案患者筛选1年龄一般

18-70岁；身体良好、无严重基础疾病者可适当放宽2术前完成心电图、血常规、凝血功能、肝肾功能等检查3结合

ASA评分评估能否承受手术并快速恢复日间手术安全核查流程管理19/27流程管理术后观察与出院标准恢复室观察术后持续监测生命体征、止血、疼痛控制、意识状态。≥2小时观察出院前确认生命体征稳定方可出院；完成术后评估，记录恢复情况及并发症，建立术后护理计划。出院指导与随访提供用药、饮食、活动、复诊安排；通过电话随访或门诊复诊跟踪恢复，及时发现并处理并发症。日间手术安全核查流程管理20/27质控考核与持续改进以考促改，持续提升04质控考核核查评分标准与考核评分规则100

分扣分制，从满分中逐项扣减优秀≥90分合格80–89分不合格＜80分扣分项扣2分三方缺1方全流程参与扣1分阶段性核查未同时在场扣4分主刀资质不符抽查机制10%医务科每月抽查

10%

病历核查发现问题即通报整改连续两次不合格，取消手术资质日间手术安全核查流程管理22/27质控指标护理安全质量核心指标核查执行手术安全核查表执行率100%，麻醉前、切皮前、离室前三方核查每例必做100%风险评估手术风险分级评估率100%，含ASA分级、切口等级评估100%标本管理手术标本管理合格率100%，术中术后标本留取、送检无差错100%部位标记手术部位标记正确率100%100%用药安全给药错误发生率0例高警示药品管理规范率100%存放、标识、使用双人复核抗生素预防使用时机正确率100%切皮前0.5–1小时内或麻醉诱导时给药日间手术安全核查流程管理23/27质控考核·双重防线院感与安全指标清洁切口感染率≤

1.5

%手卫生依从率≥

95

%术中无菌操作合格率100

%医疗废物分类处置正确率100

%落实路径强化无菌操作观念，落实手卫生规范；院感专职人员定期检查反馈，护理团队将指标纳入日常监测，确保持续达标。日间手术安全核查流程管理24/27持续改进机制信息化建设与持续改进信息化核查有条件的机构应建立手术安全核查信息系统，核查表嵌入电子病历流程。电子化核查、自动预警、智能提醒，数据实时上传监管平台核查表嵌入电子病历流程，自动提醒、记录可追溯闭环改进1建立问题台账，实行闭环管理2每季度分析典型案例，完善核查流程3工作例会每月至少一次，分析案例、改进流程4鼓励核查创新，优秀经验及时推广通过数据收集与分析，持续优化日间手术质量管理水平。日间手术安全核查流程管理25/27质控体系培训考核与责任追究培训准入每年全员培训，考核不合格者不得继续从事相关工作；核查人员持证上岗，每