癌症疼痛管理药学专家共识

医学专家共识解读癌症疼痛管理药学专家共识阿片类镇痛药·合理使用·药学监护汇报时间：2026课程导览课程导览01癌痛评估与用药原则建立评估与三阶梯基础02阿片类合理使用掌握滴定与维持规范03药学监护与不良反应落实监护与防治要点04全程管理与前沿进展拓展全程管理理念癌症疼痛管理药学专家共识02/26癌痛评估与用药原则评估先行，阶梯用药01流行现状癌痛高发但控制明显不足患病率随病程攀升约25%初诊癌症患者报告疼痛60%-80%晚期患者疼痛比例升至高位近60%肿瘤患者总体经历疼痛30%治疗缺口显著：规范化镇痛治疗比例仅约30%相当一部分癌痛未获有效管理未控疼痛的代价1干扰睡眠与进食2诱发焦虑、抑郁3降低免疫力4影响抗肿瘤依从性与疗效5延长住院、加重负担，严重时缩短生存期对临床药师而言，第一道关口不是选药，而是筛查与识别——主动问痛、规范评估，是药学服务介入的起点。癌症疼痛管理药学专家共识04/26疼痛评估量化打分让疼痛可评估NRS数字评分法是临床首选患者自评过去24小时最痛程度，0分无痛、10分为最剧烈疼痛轻度中度重度0无痛10最剧烈疼痛FPS-R面部表情评分法表达困难或低龄患者可换用，对照表情图判断等级VRS主诉分级法按是否影响睡眠区分轻、中、重度除分值外，还需记录

评估维度疼痛部位与范围疼痛性质诱因与规律对既往治疗的反应评估频率1用药前建立基线2规律用药期间每日评估1次3疼痛加重或调整药物后随时复评建议患者书写“疼痛日记”评估信息越完整，后续用药方案越精准癌症疼痛管理药学专家共识05/261–3分4–6分7–10分选药思路疼痛性质决定用药方向01躯体痛定位明确的酸痛、刀割样痛用药方向非甾体抗炎药或弱阿片类02内脏痛绞痛、挤压感，可伴恶心用药方向有时需联合解痉药03神经病理性疼痛烧灼、电击、针刺或麻木样痛用药方向单纯阿片类效果欠佳，必须联用辅助镇痛药：钙通道调节剂

加巴喷丁、普瑞巴林，或度洛西汀、阿米替林等抗抑郁药审方要点：处方仅有阿片类而缺少辅助药时，应主动提示医生完善评估，避免"只镇痛、不治因"的治疗盲区。癌症疼痛管理药学专家共识06/26核心框架三阶梯原则仍是用药基石WHO1986年提出三阶梯止痛法，至今仍是癌痛药物治疗的金标准，规范应用可使90%以上

患者疼痛有效缓解。五原则口服给药优先Bymouth按阶梯给药Byladder按时给药Byclock个体化给药Individualized注意具体细节Attentiontodetail阶梯划分NRS1-3分轻度NRS4-6分中度NRS7-10分重度疼痛程度递增→药物强度递升现代趋势：中重度癌痛倾向"淡化第二阶梯"——中度疼痛可直接使用小剂量强阿片类，起效更快、调整更灵活；具体走哪一级由医生结合个体情况决定。癌症疼痛管理药学专家共识07/26非阿片类

±

辅助药如对乙酰氨基酚、布洛芬弱阿片类如可待因、曲马多强阿片类如吗啡、羟考酮、芬太尼阿片类药物合理使用规范滴定，精准维持02药物概述·品种基础阿片类是中重度癌痛基石基石地位：阿片类是中、重度癌痛首选，也是癌痛药物治疗的基石。三类来源天然吗啡、可待因半合成羟考酮、氢吗啡酮、丁丙诺啡全合成芬太尼、舒芬太尼、美沙酮给药原则慢性癌痛推荐阿片受体激动剂；长期使用首选口服，有指征可静脉、皮下、直肠、经皮。明确禁忌哌替啶代谢产物去甲哌替啶蓄积易致神经毒性，不推荐用于慢性癌痛；爆发痛不推荐复方制剂或布桂嗪。临床药师须熟悉本机构可及品种与剂型，为处方遴选与换算提供依据。癌症疼痛管理药学专家共识09/26剂量滴定耐受判定决定起始剂量现状不先判耐受，起始剂量容易过高或镇痛不足对策先判耐受，再定起始剂量判定标准持续用药

≥1周，且达到以下任一剂量——口服吗啡/日60mg芬太尼透皮贴剂25μg/h口服羟考酮/日30mg口服氢吗啡酮/日8mg其他阿片类药物或等效剂量判定结果未达标·阿片未耐受起始剂量从低水平起步已达标·阿片耐受可在等效剂量基础上继续调整临床药师行动：主动询问既往阿片用药史、品种与日剂量，帮助医师准确分层癌症疼痛管理药学专家共识10/26阿片滴定滴定路径按疼痛强度选择路径选择看强度口服即释最常用的滴定路径96.9%专家赞同率静脉/皮下需快速缓解疼痛时选用93.8%专家赞同率PCA滴定疼痛评分≥7或疼痛未控制时考虑93.8%专家赞同率两条边界·调整与转换两条边界缓释阿片为背景联合即释处理爆发痛：可作滴定模式阿片受体激动-拮抗剂：不推荐用于滴定调整与转换滴定期出现不可控不良反应且疼痛强度≤3：剂量下调

10%–25%

后重新评估滴定结束达稳定剂量：转换为缓释制剂维持治疗癌症疼痛管理药学专家共识11/26维持期治疗缓释维持并备即释解救滴定稳定后，转为长效缓释制剂按时给药品种选择吗啡缓释片羟考酮缓释片氢吗啡酮缓释片他喷他多缓释片芬太尼透皮贴剂不建议同时使用两种及以上缓释制剂爆发痛解救解救剂量：前24小时用药总量的10%–20%每日解救超过3次时，将前24小时解救用量换算为缓释制剂，并入按时给药只用纯阿片受体激动剂不推荐复方制剂、布桂嗪、哌替啶药师核查缓释与即释配比是否合理是否存在双重缓释或解救剂量超标交代患者：缓释片须整片吞服不可掰开嚼碎癌症疼痛管理药学专家共识12/26用药实践·阿片类药物轮替轮替换药遵循三步法换药时机无法耐受不良反应、原剂型不再适用，或剂量调整后疼痛仍控制不佳。STEP1算计算当前剂量计算当前

24小时阿片总剂量，含缓释与即释。STEP2换等效剂量换算按等效剂量换算表计算新药等效剂量。STEP3减保守起始滴定新药起始剂量减少

25%-50%，24小时内重新评估与滴定。安全提示等效换算并非绝对精确，个体反应存在差异；轮替期间须密切观察镇痛效果与不良反应变化。药师职责下达轮换医嘱时提供等效剂量参考，协助设定保守起始量，提示关注

24小时内镇静程度与呼吸频率。癌症疼痛管理药学专家共识13/26减量与停药减量停药必须循序渐进减量时机疼痛控制稳定、爆发痛解救次数很少，或急性疼痛事件已缓解、癌症针对性治疗奏效。常规减量每日总剂量每次降低

5%–20%

，逐渐减量，避免骤然停药引起戒断反应。停药节点每日剂量减至相当于口服吗啡

30mg

时，再服用

2天

即可停药。紧急降量出现呼吸抑制或明显镇静时，立即降量

50%–75%

，待病情稳定后重新评估并滴定。药师提醒不要因担心成瘾而自行骤停；指导家属识别戒断症状——通常提示减量速度过快，需放慢节奏或暂缓减量，在专业指导下平稳过渡。癌症疼痛管理药学专家共识14/26药学监护与不良反应管理监护全程，防治并重03药学监护职责链处方审核与患者教育先行处方环节资质准入仅限具备麻醉、精神药品处方权的医师开具；签署知情同意书后方可启动滴定。调配环节逐项核对核对姓名、规格、剂型与用法；缓释制剂不得分割。用药教育首次/调量时交代给药间隔、整片吞服、即释药物使用时机与不良反应自我观察要点。居家储存专人保管加锁保存、专人保管；剩余药品无偿交回医院药学部门，不得转赠。规范的审核与教育可降低剂量错误、误用与流失风险，是癌痛治疗安全的第一道防线。癌症疼痛管理药学专家共识16/26不良反应管理·便秘便秘必须预防性干预现状发生率

40%–90%，且不随用药延长而耐受，贯穿整个用药周期。对策起始阿片治疗即同步预防，不等便秘出现再处理。基础措施增加饮水与膳食纤维，建立规律排便习惯药物预防渗透性泻剂（聚乙二醇、乳果糖），按需联用刺激性泻剂新近证据含镁药物、阿片受体拮抗剂、神经调节剂或可更持久缓解处方审核把「阿片+通便药」列为常规组合检查项便秘不是忍忍就过去，而是影响依从性与生活质量的关键问题。癌症疼痛管理药学专家共识17/26安全用药·不良反应管理识别并拦截高危不良反应可耐受反应恶心呕吐发生率

30%-50%，多见于用药初期，多数随治疗延长逐渐耐受。致命信号过度镇静与呼吸抑制发生率较低，但可能致命。紧急处置明显镇静时临时降量

50%-75%，稳定后重新滴定对患者及家属进行"危险信号"教育老年患者避免驾驶与高空作业告知芬太尼贴剂脱落、褶皱时的处理方法癌症疼痛管理药学专家共识18/26清淡饮食、少食多餐必要时预防性使用甲氧氯普胺或

5-HT3受体拮抗剂监测意识状态与呼吸频率呼吸变浅变慢、过度嗜睡难以唤醒

→

立即停药并呼叫急救纳洛酮

作为抢救常备药物特殊人群用药特殊人群须个体化调整老年患者肝肾功能不全合并用药临床药师应主动提供药代动力学与相互作用评估，协助医师在镇痛获益与不良反应风险间取得平衡。癌症疼痛管理药学专家共识19/26从更低剂量起始，不耐受单一药物时采用阿片轮换筛选方案密切监测认知功能与体位性低血压肾功能不全：慎用芬太尼、羟考酮，避免吗啡、哌替啶肝功能不全：评估肝代谢途径并减量；丁丙诺啡透皮贴剂通常无需调整避免与苯二氮䓬类联用慎用肝药酶抑制剂，防中枢抑制叠加或血药浓度升高误区澄清·安全用药破除成瘾恐惧

坚守安全底线成瘾恐惧被夸大<1%成瘾率不足1%长期规范使用阿片类药物的癌痛患者，成瘾率不足1%，远低于疼痛本身对身心的伤害。医师指导下规范用药，无需因恐惧成瘾而拒绝镇痛。居家失管更紧迫3.2%患者妥善存放阿片类药物49.8%不了解正确处理方法44.3%存在共用、丢失或过量服用等不安全行为国内研究显示：居家阿片类药物管理现状堪忧双管齐下：依从性与药品安全并重传递"规范用阿片不成瘾"的科学认识，保障依从性落实加锁保管、专人管理、剩余药品交回药学部门，从源头防范滥用与流失癌症疼痛管理药学专家共识20/26全程管理与前沿进展全程管理，创新赋能042026版NCCN指南更新要点全程管理从早期介入开始理念跃迁2026版NCCN成人癌痛指南明确：姑息治疗不再局限于晚期肿瘤，推荐早期介入——越早干预，疼痛控制与生存期延长获益越大。给药途径调整阿片给药从“口服优先”调整为“口服为最常用途径”；静脉、皮下、透皮贴剂、黏膜贴片均可用于癌痛治疗。多学科与急症管理2026版指南首次将放疗科纳入癌痛MDT团队；无法控制的重度疼痛纳入内科急症管理，参照心梗等急症原则及时处理。全程管理定位癌痛全程管理从癌症确诊延伸至治疗、康复与终末期，覆盖抗癌全时段。临床药师应以全程管理视角参与多学科团队，在评估、用药、监护与随访各环节发挥专业作用。癌症疼痛管理药学专家共识22/26新版共识核心更新新版共识强调动态与精准管理理念全周期动态化管理：从初始评估到治疗随访全程监测，记录疼痛波动数据并同步调整方案。个体化精准干预摒弃统一治疗模板，依据癌痛类型与身体耐受度定制方案，如为老年患者调整镇痛药物剂量。身心协同管理不再仅聚焦疼痛症状，同步关注心理状态，联合心理疏导缓解癌痛引发的焦虑抑郁。评估体系引入数字化疼痛评估工具，患者通过智能评分小程序实时记录痛感，提升评估精准度与便捷性。从“配药发药”转向“全程参与、动态调整、身心兼顾”癌症疼痛管理药学专家共识23/26治疗边界拓展新技术与辅助用药拓展治疗边界介入技术改写剂量逻辑鞘内持续镇痛300mg口服1mg鞘内微克级直达中枢靶点强效镇痛，且大幅减少全身副作用骨肿瘤射频消融灭活局部肿瘤、稳固椎体，缓解骨转移疼痛辅助药物协同镇痛双膦酸盐、地舒单抗治疗骨转移，兼具镇痛作用加巴喷丁、普瑞巴林神经病理性癌痛一线辅助循证前沿2026年CSCO年会焦点羟考酮纳洛酮缓释片治疗中重度癌痛随机对照研究临床药师须及时跟进新药与新技术证据，提供客观用药指导癌症疼痛管理药学专家共识24/26总结与展望随访体系与基层能力并进