ICU脓毒症护理要点

脓毒症临床教学系列ICU脓毒症集束化护理要点集束化护理·1小时bundle·早期识别·器官支持汇报时间：2026护理培训课程导览ICU脓毒症集束化护理要点02/2901认识脓毒症建立概念与危害认知02早期识别与筛查掌握筛查工具要点031小时集束化治疗护理配合核心04器官支持与并发症护理掌握支持护理要点05护理实践与效果评价落实措施验证效果认识脓毒症起病急、进展快，识别与干预决定预后01疾病认知脓毒症是危及生命的器官功能障碍感染宿主反应失调危及生命的器官功能障碍疾病本质：感染引发宿主反应失调，进而导致危及生命的器官功能障碍。4900

万例每年约

4900万

例脓毒症1300

万例每年

1300万

例相关死亡病死率约四分之一300

万人存活者中约

300万

人遗留认知功能障碍临床特征起病急、进展快，延误识别可发展为多器官功能衰竭甚至死亡。护理意义早期识别与恰当处理显著改善预后——这是ICU护理的价值起点，也是掌握集束化措施的第一步。ICU脓毒症集束化护理要点04/29病理机制血管扩张与渗漏导致低血压双重机制叠加，不是单纯血容量不足1血管扩张细菌和内毒素刺激血管内皮释放大量一氧化氮↓血管平滑肌张力丧失↓静脉容量血管扩张↓血压骤降，形成分布性休克2液体渗漏炎症因子使血管内皮细胞间隙增大↓液体和蛋白渗漏至组织间隙↓肢体水肿，但血管内容量绝对减少↓有效循环血量严重不足护理配合逻辑第一步·先补液填充血管容量第二步·同时缩血管药收紧血管第三步·再抗生素堵住感染源头三者协同才能稳定循环ICU脓毒症集束化护理要点05/29早期识别与筛查早识别是成功救治的关键02护理培训识别典型表现与高危人群典型表现床旁先看这六项1寒战、发热（体温高于

38.3℃）或低体温（低于

36℃）2心率加快超过

90

次/分3呼吸急促超过

20

次/分4意识模糊或嗜睡5皮肤湿冷、发绀高危人群症状不典型时更需主动筛查高龄营养不良腹腔/肺部/泌尿道感染恶性肿瘤免疫抑制者一旦出现上述任一表现，应立即启动脓毒症筛查流程。新护士巡视时把这两组线索作为观察重点，发现异常立即报告，避免因表现不典型而延误识别。ICU脓毒症集束化护理要点07/29早期识别qSOFA三项快速初筛qSOFA床旁初筛无需实验室检查，三项指标符合

≥2项即提示疑似脓毒症1收缩压≤100mmHg2呼吸频率≥22次/分3意识改变意识状态异常确认诊断由疑似筛查走向确诊与休克判定SOFA确认诊断评分较基线上升

≥2分，提示器官功能障碍脓毒性休克判定充分容量复苏后仍需血管活性药维持

MAP≥65mmHg，且血乳酸

>2mmol/L三项数值标准是ICU护士早期识别的基本功，也是启动集束化治疗的前提ICU脓毒症集束化护理要点08/29早期识别·筛查工具2026版筛查工具更新qSOFA出局不再单独使用单用敏感度仅约

54%，老年与免疫功能低下人群易漏诊，不再推荐单独使用。院内筛查强推荐改用

NEWS、NEWS2、MEWS或SIRS，敏感度更高，能更早识别疑似患者。关口前移新增院前筛查推荐——救护车或转运中即用标准化工具预警接收医院，触发

CodeSepsis

多学科快速响应。诊断边界脓毒症是临床诊断，不应靠单一生物标志物确诊或排除。新护士行动提示：须熟悉本科室所用筛查工具，并参与团队快速响应演练。ICU脓毒症集束化护理要点09/29早期识别实验室与影像辅助识别实验室指标血常规可见白细胞升高或降低、血小板减少；CRP与降钙素原升高提示炎症反应。乳酸是灌注核心信号初始乳酸

>2mmol/L

需动态监测，持续升高提示组织灌注不足。初始乳酸>2mmol/L即启动动态监测影像定位感染灶及时行胸片、超声、CT，确定感染部位与性质。护理配合要点1留取标本严守无菌操作，及时送检2动态监测乳酸、炎症指标与血气分析3密切观察生命体征，持续评估病情变化ICU脓毒症集束化护理要点10/291小时集束化治疗时间就是生命，集束化是救治主线03护理培训1小时bundle取代旧版集束什么是集束化治疗集束化治疗＝多学科循证干预组合，以标准化流程在限定时间内完成。演变链核心变化不再等待评估指标，床边即刻执行五要素1测乳酸2抗生素前留血培养3广谱抗生素4液体复苏5血管加压药护士是床旁第一响应人，须掌握五要素的执行顺序与时间要求。ICU脓毒症集束化护理要点12/292004年拯救脓毒症运动指南启动2018年1小时bundle

正式提出，取代3小时+6小时旧版1小时bundle·护理配合乳酸复测与血培养先行乳酸复测1初始乳酸

>2mmol/L

提示组织缺氧22–4小时内复查，指导复苏策略3乳酸指导复苏可明显降低死亡率血培养先行1必须在抗生素使用前留取——给药后数分钟即产生杀菌作用2至少两套（需氧+厌氧），同步留取痰液、尿液、伤口分泌物3采血与给药时间差控制在最短范围禁忌

因留取血培养延迟抗生素使用正确

护士提前备好血培养瓶，采血快速规范ICU脓毒症集束化护理要点13/29护理培训抗生素按确定性分层启动2026版指南不再沿用单一Hour-1Bundle表述，改为按临床确定性分层启动抗生素。1

小时休克或很可能脓毒症识别后立即给药，力争

1小时内完成；每延迟1小时，死亡率上升约

8%1

小时很可能脓毒症、无休克同样应在

1小时内使用抗生素3

小时可能脓毒症、无休克可在

3小时内完成快速评估；仍高度怀疑即给药，避免不必要的广谱抗生素暴露推迟低感染可能性、无休克建议推迟抗菌治疗，密切监测分层决策既保及时用药，又减少抗生素过度使用；护士须准确判断患者所属层级并配合执行。ICU脓毒症集束化护理要点14/29立即给药尽快使用快速评估密切监测护理培训·液体复苏30mL/kg晶体液快速复苏执行剂量30mL/kg脓毒症诱导低灌注或休克患者，3小时内至少输注30mL/kg

晶体液。执行窗口：3小时内完成1液体选择：平衡晶体液优先2026版条件推荐平衡晶体液优于0.9%生理盐水，证据等级升至中等。生理盐水并非真正的生理性溶液，大量输注可能引起高氯性代谢性酸中毒。11项研究35884例患者OR0.86显著降低新发肾脏替代治疗需求2白蛋白边界仅在已接受大量晶体液后仍持续低灌注，或肝硬化伴脓毒症低血压时考虑。3护理配合准确计算输液量，控制输注速度。ICU脓毒症集束化护理要点15/29血管活性药物治疗去甲肾上腺素维持灌注压启动时机液体复苏后血压仍不达标，1小时内启动血管活性药，目标

MAP≥65mmHg。药物选择去甲肾上腺素为首选——收缩扩张血管提升灌注压，疗效优于多巴胺，心律失常更少。2026版更新外周可启动复苏后仍低血压时，可外周启动血管加压药，不必等待中心静脉通路；65岁以上患者初始MAP目标可放宽至

60–65mmHg，减少升压药暴露。护理配合遵医嘱经中心静脉输注，密切监测心率、心律与血压，严防药物外渗。ICU脓毒症集束化护理要点16/29质量改进项目护理配合守住黄金1小时问题→对策现状研究初期，超过

50%

的护士和医师缺乏对严重脓毒症体征与症状的了解对策系统培训+便携小卡片+实施工具整改整改后成效100%护士使用脓毒症实施工具依从性达100%1小时内所有患者血培养与初始乳酸监测均在1小时内完成第4周后全部脓毒症患者1小时内接受抗生素临床配合时间轴0–15分钟评估生命体征，启动监测15–30分钟完成实验室检查30–60分钟执行关键治疗ICU脓毒症集束化护理要点17/29器官支持与并发症护理支持器官功能，预防并发症04器官支持·呼吸支持呼吸支持首选高流量氧疗氧疗策略升级2026版指南推荐高流量鼻导管氧疗优于常规氧疗；机械通气首选低潮气量、限制平台压的肺保护性策略。护理观察要点维持

SpO2₂≥94%，从神志、呼吸、循环三方面评价氧疗效果动态监测呼吸频率、节律、深浅度、面唇色泽及动脉血气危险信号立即做好抢救准备呼吸频率>30次/分或<8次/分提示病情危重；进行性呼吸困难、发绀、氧分压<60mmHg且吸氧后无改善，提示呼吸衰竭或ARDS，立即做好抢救准备。ICU脓毒症集束化护理要点19/29护理培训·循证更新白蛋白逆转与液体清除2026版重大逆转条件推荐单用晶体液

优于

晶体液联合白蛋白循证依据28天死亡率RR1.016项RCT、4383例脓毒症患者meta分析显示：白蛋白对28天死亡率无影响白蛋白仅保留两种场景1已接受大量晶体液后，仍持续低灌注者2肝硬化伴脓毒症低血压者新增推荐·主动液体清除时机脓毒性休克急性复苏期后目的避免液体过负荷引发肺水肿、组织水肿护理配合：动态评估容量状态，监测中心静脉压、尿量与乳酸变化，及时调整液体管理策略。ICU脓毒症集束化护理要点20/29护理培训肾脏支持与CRRT护理1监测先行留置尿管，每小时记录尿量与尿比重≥0.5ml/kg/h（尿量目标）2识别恶化信号充分液体复苏后仍无尿或尿量甚少，提示严重肾衰竭，需考虑

CRRT3CRRT适用对象急性肾损伤高炎症状态难治性酸中毒难治性液体负荷过重高血钾4上机监护要点密切监控电解质、凝血功能与血流动力学防管路凝血与感染熟练掌握上机及报警处理流程，确保治疗连续有效ICU脓毒症集束化护理要点21/29并发症护理并发症观察与压疮预防呼吸功能衰竭观察呼吸频率、节律及面唇色泽，动态监测动脉血气。肾功能衰竭监测每小时尿量及尿比重。充分液体复苏后仍无尿，提示严重肾衰。凝血功能障碍监测出血时间、凝血时间、凝血酶原时间及血小板计数。观察牙龈、黏膜有无出血，针刺部位有无瘀点瘀斑。皮肤受损预防每2小时翻身、拍背1次，改变体位预防压力性损伤。烦躁或意识不清者加护栏防坠床，必要时使用约束带防止导管意外滑脱。ICU脓毒症集束化护理要点22/29器官支持营养支持与血糖控制脓毒症患者处于高分解代谢状态，营养支持是器官支持的基础环节。ICU脓毒症集束化护理要点23/29启动时机与能量目标30–35kcal/(kg·d)能量目标休克缓解后尽早启动肠内或肠外途径补充实施前评估胃肠功能及风险血糖管理7.8–10mmol/L目标区间过高过低均影响预后定期监测血糖，遵医嘱调整胰岛素用量观察低血糖症状，确保平稳达标护理实践与效果评价循证落地，效果可评价05组织保障集束化护理团队架构1组长牵头护士长任组长，组建多专业协作的护理团队。主管护师专科护士营养师心理咨询师2循证定案以ICU感染性休克、呼吸及管理等为检索词查阅资料，结合病情制定实施方案。检索文献结合病情制定方案3培训闭环定期培训与考核提升技能；开展讨论会，针对近期问题探讨改进措施。培训考核讨论会持续改进新护士须明确自身角色与职责，确保早期识别→集束化治疗→器官支持各环节无缝衔接。ICU脓毒症集束化护理要点25/29护理培训体位管道皮肤心理全维度01静脉通路至少开放两条大静脉通路，必要时配合建立中心静脉通道，开通动脉血压监测。02体位管理平卧或中凹位，头偏向一侧；抬高头胸部

10–20°、下肢

20–30°；机械通气者取半卧位。03管道护理气管插管、胃管、尿管等严格无菌操作，防止继发感染。04皮肤护理定期翻身拍背，保持皮肤清洁，避免破损。05