肾透析的血管通路血栓形成的护理查房

护理查房·血管通路专项自体动静脉内瘘血栓形成的护理查房病例导入·病因机制·诊断评估护理措施·循证依据汇报时间：2026查房导览01病例导入与疾病概述真实病例引出主题02病因机制与高危因素梳理血栓形成核心03诊断评估与早期识别掌握三步评估法04护理措施与急救处置落实全程护理05循证依据与质量提升指南指导实践病例导入与疾病概述生命线失功的警示01护理查房患者张某·58岁维持性血液透析6

年透析龄2

小时内瘘震颤消失内瘘史6年前因尿毒症期行左前臂桡动脉-头静脉内瘘成形术，每周

3次、每次

4小时透析，功能一直良好。基础病高血压·10年最高

160/100mmHg口服硝苯地平缓释片糖尿病·8年胰岛素控制空腹血糖

6.5–7.8mmol/L来院经过肾内科·血管通路护理查房04/29一个深夜来电牵出病例今晨自测发现震颤消失无疼痛肿胀，紧急来院门诊血管超声提示内瘘血栓形成收入院护理查房什么是内瘘血栓内瘘血管内形成血凝块、血流受阻的病理状态，是透析患者的重要并发症。后果链

从血栓形成到被迫急诊插管代价01增加痛苦与感染风险02浪费宝贵血管资源查房核心目的把三大关键环节落实到每一项操作细节，守住患者的生命线。早期识别快速处置全程护理肾内科·血管通路护理查房05/29内瘘血栓是透析患者的生命线危机血栓形成内瘘狭窄甚至闭塞失去功能透析无法按计划进行被迫急诊插管透析12345护理查房

最早信号内瘘震颤消失·血管杂音消失提示血流已经受阻随之出现的表现01透析流量不足无法完成有效透析02瘘管触之变硬、呈条索状弹性消失，皮肤温度降低03内瘘侧手臂或手部肿胀提示静脉回流受阻、血液淤积临床判断：震颤消失与透析失败密切相关，是血栓形成的早期信号，需及时干预，避免透析中断。超声检查可明确诊断，一旦确认应尽快启动处置流程。晨间查房时，责任护士须在交班中敏锐捕捉这些信号。肾内科·血管通路护理查房06/29震颤消失常是血栓最早的信号病因机制与高危因素三大机制与高危人群02护理查房20%–30%/年内瘘血栓由三大机制共同促成，每年约

20%–30%

的自体动静脉内瘘发生血栓，是通路失功的重要原因。01血管内膜损伤最常见诱因。反复穿刺、感染、手术创伤或机械刺激损伤内膜，暴露内皮下组织，激活凝血系统，促进血小板聚集。02血流动力学异常血流减慢、血管狭窄、低血压与过度超滤，使凝血因子更易聚集。03血液高凝状态多见于糖尿病、高血压等慢性疾病，或感染引发的血液黏稠度增高。肾内科·血管通路护理查房08/29三大机制共同促成内瘘血栓护理查房高危人群三类对号识别重点患者01血管条件差静脉纤细、糖尿病合并血管硬化02指标异常血红蛋白过高、血小板升高、高脂血症03既往事件内瘘血栓史、反复同一部位穿刺高危时段三处盯住血流易波动的节点01透析中及透析后低血压血流速度明显下降02夜间血压生理性降低睡姿压迫难以察觉03节假日前后血液浓缩腹泻、脱水所致晨间查房对照患者列表标记高危者，加强监测与宣教。肾内科·血管通路护理查房09/29高危人群需要提前纳入视线护理查房操作不当01反复定点穿刺、止血力度过大或时间过长，直接损伤血管内膜。局部压迫02包扎过紧、内瘘侧提重物、睡眠时长期受压，均会中断或减缓血流。透析相关低血压03超滤过多过快，组织间隙水分来不及回补血管，血液黏稠度短时升高，血栓风险显著增加。患者自身因素04高龄、肥胖、糖尿病脂质代谢障碍，进一步推高风险。多数诱因可通过规范操作与患者教育加以控制，是护理查房逐条落实的重点。肾内科·血管通路护理查房10/29穿刺损伤与压迫是可控诱因护理查房查房不止复盘单个病例，更要核对穿刺、压迫、监测等环节的流程疏漏，把发生率背后的护理短板逐一补齐。肾内科·血管通路护理查房11/29血栓发生率与护理不当直接相关关键数据62.4%的血栓事件与日常护理不当直接相关，超过六成的血栓事件本可避免。警示：超过六成本可避免发生率递进术后1年11.8%术后3年27.6%护理干预的价值40%+标准化全流程护理干预可降低年血栓发生率3–5年延长内瘘使用寿命诊断评估与早期识别震颤消失是最早信号03护理查房核心指征震颤消失与杂音消失，是内瘘血栓最直接、最早期的信号。正常基线触诊猫喘样细微持续震颤听诊持续清晰的血管杂音异常警示震颤减弱或消失杂音低沉、缩短或完全消失同步观察局部瘘管变硬呈条索状、弹性消失、皮温降低、疼痛麻木透析穿刺点渗血突然停止、血流量不达标、静脉压异常升高肢体内瘘侧手臂或手部肿胀，提示静脉回流受阻每一次交接班，都值得确认一遍震颤与杂音。肾内科·血管通路护理查房13/29震颤与杂音消失是最直接指征护理查房壹贰叁一看·视诊局部红肿、硬结，穿刺点渗血、血疱，肢端发绀、苍白。二触·触诊吻合口及血管走行处，正常可及猫喘样持续震颤；减弱或消失提示异常。三听·听诊听诊器听杂音，正常持续清晰；狭窄或血栓时低沉、缩短或完全消失。三步法不依赖设备，晨间查房即可完成，应作为责任护士每日评估内瘘功能的常规动作。张某触诊无震颤、听诊无杂音，结合超声即可确诊——三步法给出最快捷的初步判断路径。肾内科·血管通路护理查房14/29看触听三步评估法规范可查护理查房辅助检查分层影像优先·实验室辅助首选影像超声多普勒明确血栓位置及血管狭窄程度，确诊内瘘血栓的首选影像学检查。复杂病例血管造影评估血流路径及侧支循环。实验室辅助D-二聚体与凝血功能为血栓形成提供实验室佐证，辅助判断病情。张某病例复盘体征与检验证据链体格检查无红肿渗液未触及震颤未闻及血管杂音吻合口上方约3cm处可触及质硬条索状物实验室检查血红蛋白85

g/L血小板230×10⁹

/LD-二聚体0.8

mg/L肌酐890

μmol/L结合主诉震颤消失、透析流量不足及超声结果，明确诊断为左前臂动静脉内瘘血栓形成，需立即干预。肾内科·血管通路护理查房15/29超声与实验室检查锁定诊断护理措施与急救处置黄金6小时与全程护理04护理查房错误做法发现异常后等待观望正确做法第一时间启动处置流程急救核心原则先判断、后处置保护通路、快速上报严禁盲目操作加重损伤时间即通路，发现即行动肾内科·血管通路护理查房17/29血栓后6小时是黄金干预期6

小时内是溶栓、取栓的黄金时间越早干预，内瘘再通成功率越高。01从发现震颤消失到完成上报、申请超声检查，每一分钟都在争取机会026小时不只是医生时限，也是护理观察与汇报的时限护理查房肾内科·血管通路护理查房18/29标准化急救流程分五步执行第一步

终止治疗立即停泵、夹闭管路，防止血栓脱落进入全身循环。第二步

紧急上报准确记录震颤或杂音消失时间，报告肢体肿胀、疼痛，申请急诊血管彩超。第三步

保护患肢抬高患肢、注意保暖；严禁热敷、揉搓、用力按压内瘘部位。第四步

建立通路健侧肢体建立静脉留置针通路，急查血常规、凝血功能，为溶栓抗凝做准备。第五步

配合干预遵医嘱执行抗凝、溶栓，协助彩超引导下取栓，备好抢救药品与器材。壹贰叁肆伍护理查房控容量≤5%干体重透析间期体重增长不超过干体重的

5%，避免水负荷过重。防低压收缩压骤降使内瘘血流速度明显下降，诱发血栓。个体化张某合并糖尿病：血压过高伤内膜、过低减血流，需个体化调控。勤监测责任护士关注透析前、中、后血压，发现血压过低或超滤过多及时与医生沟通。延饮食控钠盐、防腹泻脱水，维持稳定血容量，从源头降低血栓风险。肾内科·血管通路护理查房19/29血压与容量管理贯穿全程护理查房看触听三步每日至少2次四类压迫行为要避开不提重物不戴紧饰不侧压手臂输液、抽血、测血压一律避开内瘘侧异常警示发现震颤减弱、杂音消失或红肿疼痛立即联系医护6小时为黄金6小时争取时间肾内科·血管通路护理查房20/29每日自查让患者成为第一责任人看局部有无红肿、渗血触震颤是否清晰听杂音是否连续护理查房穿刺技术是第一道防线保护血管壁·减少损伤01推荐绳梯法或扣眼法穿刺，避免反复定点穿刺同一部位，减少血管壁损伤02透析结束后按压止血力度适中，以能摸到血管震颤、不出血为宜03按压时间不超过20分钟，避免长时间用力压迫功能锻炼促进内瘘成熟改善血流·加速成熟01术后术肢抬高

20°–30°，高于心脏水平促进静脉回流02伤口愈合良好后行健瘘操：捏橡皮球，每次3–5分钟，每天2–3次03非透析日进行握力训练，进一步改善局部血流穿刺规范与锻炼结合，才能让内瘘长期保持良好功能。肾内科·血管通路护理查房21/29绳梯穿刺与功能锻炼双管齐下护理查房壹心理冲击张某因担心无法正常透析，出现明显焦虑、紧张。责任护士主动倾听，解释血栓原因、治疗与预后，介绍成功案例增强信心，并鼓励家属支持。贰出血观察溶栓或术后治疗期间，密切观察皮肤黏膜出血、牙龈出血、鼻出血、呕血、黑便等，发现异常及时报告。叁感染与功能监测观察穿刺点有无感染迹象，保持局部清洁干燥，严格执行无菌操作。潜在并发症包括内瘘功能丧失·感染·出血，查房时逐一核对观察要点，把风险控制在萌芽状态。肾内科·血管通路护理查房22/29心理护理与并发症观察不缺席循证依据与质量提升循证指导临床05护理查房问题规模92

万维持性血液透析患者突破92万

人72.3

%内瘘使用率，为首选血管通路11.8

%

→

27.6

%术后1年血栓发生率，3年升至27.6%护理是关键变量62.4

%血栓事件与日常护理不当直接相关40

%+标准化全流程护理干预：年血栓发生率降低40%以上3–5

年内瘘使用寿命延长3–5年科室行动建立内瘘监测档案，追踪干预效果，让每次护理改进都有数据可循。肾内科·血管通路护理查房24/29全国数据揭示护理干预巨大价值护理查房处理原则：尽早干预，同步去除病因诱因。01五类干预方式01手法按摩02药物溶栓03Fogarty导管取栓04手术切开取栓05内瘘重建02四步手法按摩在尿激酶溶栓基础上进行，间断缚扎患侧动脉系统，防止血栓脱落进入远端动脉。关键警示90%以上血管造影显示，90%以上血栓伴有静脉狭窄——处理血栓必须同步评估和处理狭窄，否则复发风险极高。03护理配合熟悉各干预方式，做好术前术后观察。肾内科·血管通路护理查房25/29专家共识给出急性血栓处理路径护理查房现状·问题有症状才检查，狭窄往往已进展到血栓形成对策·KDOQI指南建立每月内瘘评价排程，规范监测路径狭窄判定标准01管腔内径下降

>50%伴静脉压升高、血流量下降或再循环增大02

90%以上

血栓形成伴有静脉狭窄狭窄与血栓形成高度相关每月评价内容01内瘘远端有无发冷02透析中肢体远端疼痛、感觉下降、肌肉无力03皮肤改变肾内科·血管通路护理查房26/29国际指南强调每月通路评价护理查房共识背景51名医护专家2026年《动静脉内瘘血栓形成患者腔内治疗护理规范专家共识》由国际血管联盟中国分部护理专业委员会牵头制定，填补国内空白。腔内治疗方式01经皮腔内血管成形术02血栓抽吸术03机械除栓术04置管溶栓术05支架植入术围术期护理要点壹术前·常规与专科评估重点关注内瘘静脉有无塌陷或瘤样扩张、肢体末梢皮温颜色及缺血表现。贰术中·溶栓配合局部溶栓时配合医生在超声引导下穿刺，做好导管固定与标识。叁术后·出血与内瘘观察密切观察穿刺点及全身出血表现；每30-60分钟触摸内瘘处动脉搏动及震颤，是术后观察的硬指标。肾内科·血管通路护理查房27/29腔内治疗护理共识规范围术期护理护理查房0–2

分低风险01常规护理＋复述/演示宣教关键内容02术后首月每

2周电