深静脉血栓形成合并肺栓塞护理查房

护理查房·NURSINGROUNDS深静脉血栓形成合并肺栓塞护理查房病例汇报·护理评估·护理诊断护理措施·效果评价汇报时间：2026护理查房·整体结构查房导览沿「认知—评估—处置」三个环节层层推进壹病例导入与疾病认知建立DVT合并PE联动框架贰护理评估与诊断多维度评估提炼护理问题叁护理措施与效果评价分层落实并循证改进病例导入与疾病认知双病种联动，全程管理01病例介绍术后卧床引出下肢血栓病例速写

张某，男，68岁，左下肢突发肿胀、疼痛

3天急诊入院。壹危险背景贰查体发现叁诊断依据肆临床诊断与治疗深静脉血栓形成合并肺栓塞护理查房04/24高血压病史10余年2个月前股骨颈骨折行髋关节置换术，术后长期卧床左小腿周径较健侧增粗

5厘米

，皮肤张力增高腓肠肌压痛明显，Homans征阳性D-二聚体

5200ng/mL显著升高下肢静脉超声：左股静脉及腘静脉低回声团块，血流信号部分缺失左下肢急性深静脉血栓形成（中央型）低分子肝素皮下注射联合华法林口服抗凝，过渡至单药维持，目标

INR2.0–3.0护理查房·疾病认知血栓脱落直通肺循环同一疾病谱系，两条致命通路VTE涵盖DVT与PE下肢血栓脱落DVT堵塞肺动脉栓子移行引发PE肺栓塞70%–95%的PE源于下肢深静脉血栓脱落数据警示1/10院内死亡中每10例就有1例由PE导致1小时内约

10%

症状性PE在发病后此窗口内致命70%–80%的PE患者起病时无临床症状，死后才确诊护理核心整体联动管理DVT致残率高、费用昂贵，必须将下肢血栓与肺栓塞作为整体联动管理防脱落·早识别本次查房的核心任务，阻断血栓脱落的致命通路深静脉血栓形成合并肺栓塞护理查房05/24护理查房·机制解析三大机制锁定高危人群Virchow三联征：静脉血流滞缓、血管内皮损伤、血液高凝状态——本病例三项机制全部触发壹血流滞缓高龄、髋部术后长期卧床，肌肉泵作用减弱贰内皮损伤手术操作暴露胶原纤维等促凝物质叁高凝状态术后应激致凝血因子增多、抗凝物质减少好发人群还包括晚期肿瘤明显家族史肢体制动者24小时内识别三联征后，护理团队须在入院24小时内完成血栓风险评估，按低危、中危、高危、超高危分层实施预防深静脉血栓形成合并肺栓塞护理查房06/24护理查房·辅助检查超声与D-二聚体锁定血栓D-二聚体<0.5mg/L正常参考值急性血栓形成时显著升高，反映血栓活性。下肢彩色多普勒超声DVT常规检查管腔不可压缩性血流信号缺失静脉内径增宽本病例：股静脉与腘静脉内低回声团块，血流信号部分缺失→符合急性中央型DVT其他检查手段静脉造影——DVT诊断金标准放射性核素血管扫描螺旋CT静脉造影疑似PE时尽早安排

CT肺动脉造影或肺通气灌注显像，同步床旁超声评估右心功能。护理团队应熟悉检查采集时机与转运配合，缩短确诊时间。深静脉血栓形成合并肺栓塞护理查房07/24指南解读指南分层决定救治强度2025版指南核心原则快速识别精准分层规范救治安全康复四档危险分层与院内死亡率高危30%–50%中高危3%–15%中低危1%–3%低危<1%2026年AHA/ACC更新引入

A-E类临床分型推荐年龄校正的D-二聚体阈值低剂量rt-PA（25–50mg）溶栓方案分层决定监护强度高危→紧急再灌注准备中高危→严密监测24–72小时低危→可早期活动甚至门诊管理深静脉血栓形成合并肺栓塞护理查房08/24护理查房抗凝用药从肝素到口服初始抗凝首选

低分子肝素（LMWH），优于普通肝素。长期口服优先推荐

直接口服抗凝药（DOACs）

取代华法林；抗磷脂综合征等禁忌除外。疗程分层按诱因与复发风险确定抗凝时长诱因明确3

个月无明确诱因6

个月以上肿瘤或复发考虑长期抗凝本病例采用

LMWH联合华法林、过渡至单药维持。固定给药时间动态监测INR评估出血倾向DOACs落地后，病房用药结构将改变，护理需同步更新服药教育与肝肾功能监测要点。深静脉血栓形成合并肺栓塞护理查房09/24护理评估与诊断评估是护理决策的指南针02护理评估四维评估搭建护理基线生理维度患肢肿胀程度、周径差、皮温、足背动脉搏动与实验室指标。心理维度焦虑水平与睡眠状况。社会维度家属照护能力与经济负担。认知维度对

DVT危害、活动限制、抗凝知识的理解程度。四维评估定位风险点管理肢体循环障碍、疏导心理应激、纠正认知误区，为护理诊断与措施提供个体化依据，并随治疗进展动态更新。深静脉血栓形成合并肺栓塞护理查房11/24护理查房患肢体征与化验提示危机患肢表现左下肢肿胀明显，足背动脉搏动减弱，皮肤发亮、指压凹陷恢复缓慢。水肿+++疼痛特征3分静息痛6分活动时呈胀痛、夜间加重，影响睡眠与依从性。化验提示D-二聚体显著升高，提示血栓活跃；凝血酶原时间与活化部分凝血活酶时间基线正常，为溶栓抗凝监测提供参照。床边监测每日测量并记录患肢不同平面周径，判断治疗反应与血栓进展。深静脉血栓形成合并肺栓塞护理查房12/24护理评估焦虑与认知误区双重困扰心理状态62分SAS评分·焦虑明显担忧血栓脱落致猝死；家属对长期服药有经济负担顾虑，照护信心不足。认知误区壹认为骨折躺着养就行，不知长期卧床会诱发血栓贰误以为腿肿揉一揉能消肿，未意识到按摩可能引发血栓脱落叁对绝对卧床医嘱理解片面，多次试图自行如厕护理要点：疏导情绪的同时，用通俗语言讲清为什么不能揉、不能动、不能随意下床，争取患者与家属共同配合，提升治疗依从性。深静脉血栓形成合并肺栓塞护理查房13/24护理评估·问题确立五项护理诊断锁定问题按NANDA标准，本病例提炼五项核心诊断：1组织灌注无效（下肢）静脉血栓阻塞血流2急性疼痛静脉高压与炎性反应3出血风险抗凝溶栓治疗所致4疾病认知缺乏抗凝药管理与活动限制5焦虑预后不确定与治疗复杂性两条风险主线·贯穿全程抗凝溶栓不当致命出血活动不当血栓脱落突发肺栓塞所有护理措施均围绕此展开深静脉血栓形成合并肺栓塞护理查房14/24目标导向护理量化目标指引72小时护理目标可衡量、有时限QUANTIFIEDGOALS·72H72小时内≥30

%水肿减轻疼痛控制≤4

分疼痛评分抗凝期间无严重出血事件出院前独立演示华法林剂量调整与出血征兆识别每日晨会对照目标逐项核查，措施落实到班次、责任到人。目标导向使查房复盘有据可依，为效果评价提供标尺。深静脉血栓形成合并肺栓塞护理查房15/24四条主线倒排计划FOURCARETRACKS主线

壹抗凝执行主线

贰出血监测主线

叁活动管理主线

肆心理干预护理措施与效果评价以患者为中心，循证改进03急性期体位管理绝对卧床抬高患肢保静脉壹急性期体位10–14

天绝对卧床20°–30°患肢抬高·高于心脏水平促进静脉回流，减轻水肿与疼痛贰三条禁令禁止按摩、挤压、热敷患肢避免剧烈翻身与用力排便防止血栓脱落引发肺栓塞叁卧床期配套保持大便通畅，必要时遵医嘱使用缓泻剂鼓励健侧下肢活动与踝泵运动，预防新发血栓肆患者配合解释「越动越危险」的科学逻辑，取得主动配合病情稳定后，逐步过渡到后续保护措施：弹力袜保护渐进下床深静脉血栓形成合并肺栓塞护理查房17/24抗凝精细化管理抗凝给药联动INR监测给药规范低分子肝素皮下注射交替腹部点位，避开脐周

5cm，垂直进针，注射后不按压华法林固定

18:00

服用首次剂量按体重计算，后续依据INR动态调整目标INR2.0–3.0监测与预警建立抗凝监测日志记录给药时间、注射部位、INR结果与出血征象警惕药物蓄积本病例肌酐清除率轻度下降，需警惕药物蓄积预警信号识别指导患者识别牙龈出血、皮下瘀斑等预警信号，早发现、早报告深静脉血栓形成合并肺栓塞护理查房18/24护理措施·溶栓护理溶栓全程盯紧出血信号溶栓前STEP01溶栓中STEP02溶栓后STEP03重点警戒·颅内出血

突发头痛、意识改变、呕吐须立即报告；溶栓后24小时内禁止侵入性操作。出血监测表与生命体征记录单并列放置，便于班次交接深静脉血栓形成合并肺栓塞护理查房19/24严格评估溶栓指征尿激酶

20万U

加入0.9%氯化钠

250mL

静脉滴注，连续数日绝对卧床，避免穿刺操作密切观察皮肤黏膜出血、血尿、鼻衄定时监测凝血功能；2小时评估症状缓解情况警惕新发胸痛、呼吸困难，防范再栓塞护理查房突发肺栓塞急救争分秒识别信号胸痛呼吸困难血压下降血氧持续下降提示肺栓塞可能即时处置1嘱患者平卧避免深呼吸、咳嗽、剧烈翻身2高浓度氧气吸入改善缺氧状态3报告医生启动应急预案恶化警戒呼吸频率>30

次/分或血氧饱和度<90

%应急原则预防为主、防治结合快速反应、果断处置多学科协作、全程管理科室定期演练急救流程，确保「发现—报告—给氧—抢救」各环节无缝衔接，守住双病种联动最后关口深静脉血栓形成合并肺栓塞护理查房20/24康复期管理预防血栓后综合征保功能血栓后综合征（PTS）是血栓稳定后的远期威胁：下肢反复肿胀、色素沉着、慢性溃疡，直接拉低生活质量。放任不管静脉回流障碍持续，功能逐步丧失主动干预三线并进物理加压梯度加压弹力袜+间歇性气压泵，促进静脉回流功能锻炼踝泵运动、股四头肌等长收缩，逐步恢复活动能力动态监测定期复查下肢静脉超声，评估静脉再通情况合并PE者同步关注肺栓塞后综合征：活动后气促、运动耐量下降、心理康复需求，尽早启动循序渐进康复计划。急性期救栓，康复期保功能深静脉血栓形成合并肺栓塞护理查房21/24健康宣教健康宣教纠正认知误区三类误区，逐一纠正误区壹禁止按摩患肢按摩可能致血栓脱落引发肺栓塞；须识别皮下瘀斑、鼻衄、血尿等出血征兆，正视溶栓药的出血风险。误区贰饮食并非越补越好低脂、低盐、低糖、高蛋白、高维生素、易消化；多饮水降低血液黏稠度，多食新鲜蔬果保持大便通畅。误区叁活动节奏不能凭感觉先卧床、后弹力袜、再渐进下床；避免久站久坐。家属同步参与指导家属参与照护记录与出血征兆观察；出院前角色扮演，患者演示抗凝药服用流程，确认掌握后完成宣教闭环。深静脉血栓形成合并肺栓塞护理查房22/24护理查房·效果评价与随访效果评价联动多学科随访目标核验72小时内≥30%患肢水肿减轻≤4

分疼痛评分无严重出血