多发性动静脉瘘的护理查房

NURSINGROUNDS多发性动静脉瘘护理查房护理查房·问题导向·个案护理汇报时间：2026护理查房查房导览沿着「评估→问题→措施→评价」的临床路径，呈现本例多发性动静脉瘘的查房整体结构。0101疾病

概述建立多发瘘认知框架02护理

评估

与问题识别明确护理诊断03护理

措施

落实实施针对性干预04效果

评价

与健康教育延伸院外管理疾病概述认识多发瘘是精准护理的前提01护理查房动静脉瘘的定义与分类异常短路通道动脉血不经毛细血管网，直接流入伴行静脉，引发局部与全身血流动力学改变。两大病因分类先天性胚胎期血管发育异常，出生即存在；常为多发性、全身性，易合并其他血管畸形。后天性外伤、手术、感染等引起；多为单发，局限于受损部位。后天性按形态细分洞口型导管型动脉瘤型囊瘤型护理启示多发瘘多见于先天性病变，瘘口多、分布广，监测范围与频率相应增大；后天性单发瘘聚焦损伤局部观察与保护。多发性动静脉瘘个案护理04/23护理查房先天多发瘘的临床特点先天性动静脉瘘常累及较多细小分支，瘘口多发，呈局限性或弥漫性分布。干状动静脉主干间一个或多个细小瘘口瘤样

60%-70%最常见，位于主干分支间，分流量较少混合型兼有干状与瘤样多发交通临床进展病变可发于全身任何部位，以四肢最常见。婴幼儿期多隐匿学龄期或发育期后随活动量增加迅速进展典型体征患肢较健侧增长

2-5cm，局部皮温升高、浅静脉曲张严重者出现静脉性溃疡或远端组织缺血护理提示：多发瘘意味着监测范围更大、损伤保护更严、并发症风险需前瞻识别。多发性动静脉瘘个案护理05/23诊断依据三大体征与影像诊断典型体征震颤瘘区持续触及，收缩期增强杂音粗糙“机器样”隆隆声，沿主干血管传导皮温升高伴浅表静脉曲张，病程长者有色素沉着、溃疡分流后果高流量分流

→

心悸、气促，重者心力衰竭瘘口远端供血不足

→

麻木、疼痛、缺血样改变影像诊断1彩色多普勒超声首选无创，显示瘘口部位、大小与血流2CTA、MRA清晰显示病变范围3DSA诊断金标准有创血管造影，明确瘘口细节与血流动力学多发性动静脉瘘个案护理06/23护理评估与问题识别评估先行，问题导向02护理评估全面收集病史与瘘口信息病史采集发病经过、既往史、家族史瘘的成因、位置、大小、合并血管疾病当前用药与手术方案、效果、不良反应疾病认知与心理状态瘘口查体疼痛、肿胀、皮肤颜色、皮温、分泌物瘘口大小与形状变化渗血、血肿、周围皮肤破损病史与体征整合后，初步划定护理关注范围，为影像学评估与护理问题识别奠定基础。多发性动静脉瘘个案护理08/23护理观察影像检查与瘘口动态观察影像定位，护理有据超声、CT、MRI可明确瘘口

位置、大小、数量

及周围血管受累情况，为护理重点提供客观依据。每日动态观察，守住四道关口敷料有无渗血、渗液皮肤有无红肿、水疱、破溃瘘口体征震颤、杂音有无减弱或消失全身指标体温、白细胞计数，警惕感染与心衰早期征象异常即报告发现震颤减弱、杂音消失或局部红肿热痛，及时记录并报告医生，为调整治疗方案争取时间。多发性动静脉瘘个案护理09/23护理评估核心护理诊断与潜在风险出血穿刺压迫不当凝血异常瘘侧肢体过早活动感染频繁穿刺·局部卫生不良·免疫力低下严重可致败血症血栓形成血管内膜损伤·高凝状态·内瘘受压可致瘘口闭塞甚至肢体坏死堵塞反复穿刺同一部位造成血管狭窄潜在并发症血流量不足假性动脉瘤肢体肿胀窃血综合征诊断明确使干预有据可依，护理措施按风险等级排序实施多发性动静脉瘘个案护理10/23护理查房护理问题优先级划分第一优先1出血风险立即评估凝血功能与瘘口渗血，备好止血用物血栓风险监测震颤、杂音、肢端循环，防低血压与瘘侧受压第二优先2感染控制无菌操作+局部观察第三优先3疼痛、肢体肿胀抬高患肢、镇痛知识缺乏、焦虑健康教育+心理支持重点观察对象老年人糖尿病肾功能不全长期卧床者血管弹性差、凝血异常、循环不畅，并发症风险更高，须加强交接班。多发性动静脉瘘个案护理11/23护理措施落实措施对问题，干预有依据03护理措施瘘口监测与体位护理体位与观察频率15°-30°患肢抬高，促进回流每

2-4小时

查敷料渗血、血肿，触摸震颤、听诊杂音通畅判断震颤持续、杂音清晰

血流通畅震颤减弱或消失、杂音变弱

警惕血栓，立即告知医生缺血与活动限制观察患肢肿胀疼痛苍白麻木急性期禁剧烈活动与提重物，休息避免压迫患侧肢体多发性动静脉瘘个案护理13/23护理措施无菌操作与感染防控操作关口无菌规范执行换药严格无菌操作，敷料清洁干燥，患侧禁沾水操作前后手卫生，防交叉感染观察关口早期识别征象局部：红肿疼痛渗液皮温升高全身：体温波动白细胞计数发热寒战阻断关口切断侵入途径禁搔抓瘘周皮肤，防破损禁瘘侧不必要穿刺，减少细菌侵入感染防控，重在关口前移多发性动静脉瘘个案护理14/23护理查房患肢保护与血栓预防瘘侧肢体三禁绝对避免·保护生命线禁测血压、禁输液、禁采血禁提重物、过度用力禁压迫、禁受凉防血栓四要日常落实·监测预警避免低血压，维持充足饮水抗凝期间观察牙龈出血、皮肤瘀斑避免瘘侧肢体长时间下垂震颤减弱、杂音消失、肢端疼痛发凉→立即就医保护患肢，就是保护生命线多发性动静脉瘘个案护理15/23护理查房功能锻炼指导多发性动静脉瘘个案护理16/23术后2-3天轻量运动·促进血液循环握拳、松拳、前臂屈伸等轻量运动，促进血液循环。术后14天拆线后健瘘操·握球练习每日

3-5

次握球练习，每次

10-15

分钟；健侧手握住内瘘肢体近心端阻断血流，待血管充盈后交替握拳松拳，每次持续约15秒。辅助措施热敷/温水浸泡每日热敷或温水浸泡

2-3

次，每次

5-20

分钟，扩张血管、增加血流量。安全边界强度适宜·保护瘘口强度以不引起疼痛与不适为宜；避开瘘口局部，防止压迫损伤。并发症管理并发症预防与处理血栓规范抗凝，避免低血压与内瘘受压；震颤减弱立即排查。感染透析前清洗、透析后保持穿刺点干燥；红肿热痛及时治疗。假性动脉瘤绳梯式或纽扣式轮换穿刺点；透析后按压

15-30分钟，力度兼顾止血与保留震颤，避免按压过重致闭塞。高流量分流者警惕窃血综合征——肢体麻木、疼痛、苍白或溃疡及时报告。多发性动静脉瘘个案护理17/23效果评价与健康教育评价促改进，教育延院外04效果评价以护理目标评价成效目标标尺住院期间有效监测及保护，不发生出血、感染、血栓形成、堵塞瘘口敷料干燥、无渗血与血肿皮肤无红肿疼痛，皮温正常震颤与杂音持续稳定，无减弱或消失全身体温及白细胞计数正常配合度评价掌握瘘侧肢体保护禁忌，能描述异常信号并及时报告结论目标导向评价客观反映护理质量，发现薄弱环节，为方案调整提供依据多发性动静脉瘘个案护理19/23院外管理·患者教育教会患者每日自检自检是院外管理的第一道防线。怎么做频次：每日2-3次，每次约5分钟触诊：指尖轻触瘘管，感受持续稳定的震颤听诊：耳贴或听诊器听血流杂音，判断是否清晰均匀看什么皮肤：有无红肿、青紫、破溃、分泌物触感：有无硬块、皮温升高全身：有无疼痛加剧、不明原因发热异常即就医震颤减弱或消失杂音变弱或消失局部红肿热痛不自行诊断、不自行用药。将自检嵌入日常——洗漱时清洁、睡前触摸，让患者成为自身瘘管健康的第一责任人。多发性动静脉瘘个案护理20/23饮食与体重管理饮食与体重管理现状：透析患者若液体与盐摄入失控，容量负荷持续累积，直接加重心脏负担，甚至诱发心力衰竭。控液每日总入液量=前一日尿量+500ml控重透析间期体重增长≤干体重3%-5%控盐每日食盐2-3克避开咸菜、腌制品、酱料优质蛋白按每日每公斤体重

1.0-1.2

克补充，优先鸡蛋、牛奶、瘦肉、鱼肉，弥补透析营养流失。多发性动静脉瘘个案护理21/23出院指导出院指导与随访瘘侧肢体四禁忌不测血压不输液不采血不提重物四项操作均须避开瘘侧肢体执行。日常保护睡眠不压迫瘘侧；外出穿宽松衣物；瘘口皮肤保