糖尿病足溃疡护理全流程评估与规范化干预指南

糖尿病足溃疡护理全流程评估与规范化干预指南评估·分级·干预·管理汇报人护理部日期2026年10月内容导览01认识糖尿病足溃疡疾病负担与分级认知02全流程护理评估风险识别与评估要点03规范化干预措施标准护理与创面处理04全程管理与展望连续照护与质量改进认识糖尿病足溃疡看清风险，才能守住足部从疾病负担到分级标准，建立统一认知01溃疡背后是沉重的疾病负担糖尿病足溃疡不是单纯的皮肤破损，而是危及肢体的系统性并发症护理的核心价值在于早识别、早干预，阻断从皮肤破损到深部感染、坏疽的恶化链条疾病负担4项最常见严重慢性并发症病程长、愈合慢、复发率高降低行走能力与生活质量延长住院时间、增加照护负担非创伤性截肢主因直接威胁肢体保全复发与再发风险持续需长期随访管理护理核心价值早识别、早干预，阻断恶化链条从皮肤破损到深部感染、坏疽，早干预及时阻断恶化链条，守住肢体保全的最后防线。三重病理机制共同作用神周围神经病变保护性感觉丧失对摩擦、异物、烫伤失去警觉运动神经受累足部畸形、压力分布异常自主神经病变皮肤干燥、皲裂，屏障受损护理观察感觉减退与皮肤完整性血下肢血管病变动脉狭窄闭塞局部灌注不足供氧营养下降创面愈合能力减弱缺血易扩散感染更易扩散，截肢风险上升护理观察皮温、肤色与创面愈合速度感感染因素表面定植发展软组织感染甚至累及骨组织高血糖环境有利于细菌繁殖，免疫防御功能下降感染缺血互加重感染与缺血相互加重，形成恶性循环护理观察红肿、渗液与全身感染征象Wagner分级指导临床判断分级临床表现0级存在危险因素，皮肤完整，尚无溃疡1级表浅溃疡，临床上无感染2级较深溃疡，累及软组织，无脓肿或骨感染3级深部溃疡，伴骨组织病变或脓肿4级局限性坏疽，如足趾、足跟或前足背5级全足坏疽分级越高，保肢难度越大护理重心由预防宣教转向创面处理与感染控制统一分级语言有助于护理记录与团队沟通，也为干预强度提供依据高危足需要提前锁定识别高危足，比处理已发生的溃疡更有价值既往溃疡史或截肢史是识别高危足最强的预测因素，提前锁定、尽早干预，远胜于处理已发生的溃疡。高危因素既往溃疡史或截肢史，是最强的预测因素周围神经病变导致保护性感觉缺失下肢血管病变，足背动脉搏动减弱或消失足部畸形、胼胝、趾甲异常等局部结构问题血糖控制不佳、糖尿病病程较长视力下降、独居、自护能力不足、经济条件受限护理落点入院即完成高危足筛查并记录，纳入交班重点对高危患者提高足部检查频次，落实预防性宣教全流程护理评估评估是护理决策的第一道关口系统评估，精准识别每一处风险02评估贯穿护理全过程评估是护理决策的第一道关口，也是动态调整方案的依据入院首诊每日床旁每周复评出院前全面评估床旁观察系统复评自护评估评估不是一次性动作，而是从入院到出院前的连续闭环完成全身与足部全面评估·建立足部档案·观察创面与周围皮肤变化·记录渗液、气味与疼痛·系统测量创面，评估愈合趋势·调整护理方案·评估自护能力与家庭支持·制定随访与复诊计划·记录要求客观描述避免主观模糊表述测量数据与照片留档便于前后对比异常变化当日上报不等下一次复评全身状况是愈合的基础“局部创面愈合，受全身代谢与营养状态制约”“全身问题未纠正时，单纯增加换药频次往往收效有限。发现异常应及时与主管医师沟通，推动多学科处理。”血糖水平波动幅度直接影响创面愈合速度与感染风险营养状态关注体重变化、进食情况与相关实验室指标合并症评估涵盖糖尿病肾病、外周动脉疾病、心功能不全用药情况长期使用激素或免疫抑制剂者感染风险更高身心状态疼痛、睡眠与心理一并纳入，避免只盯创面足部检查不漏任何一处检查顺序：足背、足底、趾缝、足跟，双侧对比检查皮肤颜色温度干燥脱屑皲裂水疱趾甲增厚嵌甲变色真菌感染征象结构拇外翻锤状趾足弓异常骨性突出胼胝与鸡眼压力集中部位的警示信号血管与神经评估要点血管评估触诊足背动脉与胫后动脉搏动，双侧对比观察皮肤温度、颜色与毛细血管充盈时间结合踝肱指数初步判断下肢缺血程度抬高下肢观察皮色变化，辅助判断灌注情况神经评估使用10g尼龙丝检查保护性感觉，压力觉缺失提示高风险振动觉、温度觉与针刺觉辅助判断病变范围询问麻木、刺痛、烧灼感等主观症状创面评估六要素六要素齐全才能形成可比较的创面档案每次换药按

同一方法

测量，配合

照片留档，保证前后可比要素观察内容部位与数目足趾、足底、足跟等承重区，单发或多发大小与深度测量长宽深，判断是否探及骨面创面床肉芽、腐肉、坏死组织占比与颜色渗液量、颜色、气味、性状周围皮肤红肿、浸渍、胼胝、窦道感染征象红、肿、热、痛、脓性分泌物规范化干预措施规范动作，决定愈合质量从创面处理到全身管理，落实标准流程03全身支持是愈合前提代谢、营养、水肿三项不改善，创面难以推进协同管理4项血糖管理需与内分泌科协同，兼顾控制目标与低血糖风险营养支持纠正贫血与低蛋白状态，必要时启动营养支持水肿控制控制下肢与足部水肿，改善局部组织灌注戒烟宣教减少血管痉挛与缺血加重，评估依从性与家庭支持护理观察2项血糖与创面联动关注血糖波动与创面变化的对应关系进食量记录营养摄入不足者记录进食量，及时反馈医师与营养科清创是创面愈合的起点清除坏死组织与腐肉，降低细菌负荷，为肉芽生长创造条件清常见清创方式外科锐器快速清除坏死组织自溶利用敷料维持湿性环境促进自溶酶性外源性酶制剂分解坏死组织生物医用蛆虫选择性清除腐肉则操作原则与观察范围遵循由浅入深、分次进行，避免一次过度观察观察出血、疼痛、渗液与创面反应，异常及时报告护护理配合沟通操作前充分沟通，必要时提前镇痛无菌严格执行无菌操作，器械与敷料规范处置敷料选择依据创面特征没有最好的敷料，只有最合适的敷料01创面特征敷料选择方向干燥、渗液少：保湿类敷料，维持湿润环境渗液较多：吸收性强的泡沫类敷料黑色坏死组织：软化清创类敷料存在感染：抗菌类敷料，配合全身抗感染肉芽生长期：保护性敷料，减少机械损伤更换时机依据

渗液量

与

创面变化

决定，不以固定天数机械执行每次更换记录

敷料类型

与

创面反应，便于评价效果创面状态与敷料匹配干燥渗液少→保湿类敷料渗液较多→泡沫类敷料黑色坏死→软化清创类感染→抗菌类肉芽生长期→保护性敷料感染控制抓住时间窗局部感染向深部蔓延的速度，决定保肢结局把握时间窗：从识别局部感染征象到规范标本留取与用药，每一步都关系保肢结局。感染处置流程5项密切识别局部感染征象，警惕深部感染与骨髓炎规范留取标本，分泌物培养与药敏结果指导抗生素选择遵医嘱按时用药，观察疗效与不良反应感染创面增加换药频次，严格执行无菌操作出现发热、寒战、红肿范围扩大等全身表现，立即报告医师病室管理2项保持床单位清洁干燥，减少交叉感染机会落实手卫生，规范医疗废物处置减压让创面获得修复机会承重部位溃疡

不减压则难以愈合，减压是创面修复的前提减压措施根据溃疡部位与患者耐受情况，选择全接触石膏、可拆卸支具或治疗性鞋具卧床患者注意体位摆放与定时翻身，避免局部持续受压指导患者减少不必要的站立与行走，使用助行器具定期检查支具贴合度与皮肤受压情况，防止新的压伤疼痛与心理同样需要照护疼痛管理与心理支持并重，才是完整的全人照护疼痛管理4项换药前镇痛按评估结果提前给予镇痛措施操作轻柔避免撕拉与不必要的机械刺激区分疼痛类型区分神经性与缺血性疼痛，及时报告医师调整方案非药物方法辅助分散注意力、放松训练等方法辅助缓解心理支持4项情绪风险识别长期溃疡易引发焦虑、抑郁与治疗信心下降耐心解释病情解释病情与护理计划，让患者理解每一步的作用鼓励家属参与鼓励家属参与照护，建立支持系统随访关注复发者对反复复发者加强随访关注，及时识别负性情绪全程管理与展望让照护贯穿每一个环节构建连续照护体系，持续提升护理质量04健康教育决定长期结局每日检查双足，借助镜子或家属协助观察足底温水洗脚先确认水温，避免烫伤不赤足行走鞋袜合脚、透气、无接缝摩擦正确修剪修剪趾甲，不自行处理胼胝与鸡眼出现异常水疱、破损、变色、肿胀立即就诊随访与转介不可断档随访与转介不断档出院前制定个体化随访计划明确复诊时间与联系人高危足

缩短随访间隔持续跟踪足部变化建立并携带足部档案记录每次评估与处理愈合停滞、感染加重、皮色改变

时及时转介专科结合电话回访与门诊复查提高随访依从性多学科协作提升保肢率保肢不是单一科室的结果，而是多学科协作的系统成效六个专业团队围绕血糖调控、血运重建、骨髓炎矫正、抗感染、营养康复与创面护理，展开系统化协同，环环相扣、责任到岗。多学科协作应建立固定的沟通机制与转介流程，避免环节脱节。多学科协作内分泌科血糖调控与代谢管理血管外科下肢血运评估与重建骨科骨髓炎处理与足部畸形矫正感染科与药学抗感染方案制定与用药监护营养科与康复科营养支持与功能康复训练护理团队

行为纽带全程评估、创面护理与健康教育质量指标推动护理改