深静脉血栓系统化护理规范与综合预防策略

护理规范·临床培训深静脉血栓系统化护理规范与综合预防策略风险评估·分层预防·护理执行·体系质控汇报时间：2026课程导览四大模块，建立从预防到质控的整体认知框架风险评估与分级管理建立分层预防意识综合预防措施落地三级预防执行要点确诊患者护理与预警专项护理与应急观察护理体系与质量改进三级管理与持续质控01020304风险评估与分级管理精准评估是精准预防的前提01深静脉血栓护理规范VTE是住院患者可防可控的并发症Virchow三要素

核心发病机制血流缓慢01血管内皮损伤02血液高凝状态03数据警示

流行病学数据提示防控紧迫性9.7%/1.3%外科住院患者VTE发生率约

9.7%，内科约

1.3%40–80%未预防的骨科大手术患者DVT发生率高达

40%–80%4–7倍恶性肿瘤患者VTE风险较非肿瘤患者高

4–7倍合并VTE后死亡率增加

2–3倍可防可控规范评估风险、分层落实预防、全程动态监测，即可显著降低VTE发生。本课程沿「风险识别→措施落地→专项护理→体系质控」路径，帮助护理人员建立系统化防控思维。深静脉血栓系统化护理规范与综合预防策略04/27深静脉血栓护理规范Caprini评分精准识别外科高风险Caprini评分是外科及围手术期患者VTE风险评估的核心工具，纳入年龄、手术类型、肿瘤、制动等40余项危险因素，按权重1分、2分、3分、5分叠加计分。风险分级与发生率对应评分风险分级VTE发生率0分低危＜1%2分中危1%-2%3-4分高危3%-7%≥5分极高危≥10%分级决定预防强度低危常规早期活动即可中危药物或物理预防高危及以上联合药物与物理预防评估时机入院2小时内完成首次评估急症手术等特殊情况：术后返回后完成抢救时：可延长至6小时内完成评分须记录于病历，作为分层预防的依据深静脉血栓系统化护理规范与综合预防策略05/27深静脉血栓护理规范Padua与Khorana覆盖内科肿瘤人群Padua评分内科住院患者专用覆盖活动受限、恶性肿瘤、既往VTE病史等11项危险因素≥4分

高危11.00%不预防时VTE发生率＜4分

低危0.30%VTE发生率Khorana评分门诊肿瘤化疗患者适用0分·低危1–2分·中危≥3分·高危出血风险评估双维度决策启动药物预防前，须同步完成出血风险评估高出血风险应对暂缓药物预防，优先机械预防，并每班次复评深静脉血栓系统化护理规范与综合预防策略06/27活动性消化道出血近4周出血史严重肝病或凝血功能障碍血小板＜50×10⁹/L深静脉血栓护理规范动态复评贯穿患者住院全程评估不是一次性任务。2025版中国VTE防治指南明确：入院、转科、术后、病情变化均须动态复评，禁止一次评估全程使用。复评频率·按风险分层执行低危每周1次中危每周至少2次高危及以上每日1次四个触发节点·须重新评估01转出ICU02应用高凝状态药物后03活动能力显著下降04VTE疑似排除后高危患者·预警色标管理床头卡、腕带显示红色警示标识，强制交接班重点交底评估工具嵌入HIS系统自动抓取客观数据，减少人工录入误差深静脉血栓系统化护理规范与综合预防策略07/27深静脉血栓护理规范出血风险因素决定药物取舍先看出血侧：预防性抗凝前必须评估出血风险，HAS-BLED评分可借鉴评估高血压、肝肾功能异常、卒中史、出血史、INR不稳定、年龄、饮酒等因素。临床高出血风险因素活动性消化道出血或近4周出血史严重肝病或凝血功能障碍（INR＞1.5）血小板＜

50×10⁹/L同时使用抗血小板药物中枢神经系统手术或颅内出血病史创伤及近期大手术再看取舍中高危·无出血风险推荐低分子肝素等药物预防高出血风险/活动性出血严禁药物预防，改用间歇充气加压装置、梯度压力袜等机械预防，并密切监测皮肤与肢体循环深静脉血栓系统化护理规范与综合预防策略08/27综合预防措施落地基础、物理、药物三位一体02深静脉血栓护理规范基础预防人人落实筑牢防线踝泵运动量化标准每小时活动20-30

次每次保持背伸、跖屈最大幅度5-10

秒护理记录须载明执行时间与频次早期活动病情允许尽早下床；清醒即开始床上活动；无法自主活动者，护士或家属每

2小时被动活动双下肢。体位管理抬高患肢

20°-30°、高于心脏水平；禁止膝下垫枕、过度屈膝或压迫腘窝。饮水与饮食无心衰、肾衰禁忌者每日饮水

1500-2000ml；低脂高纤维饮食预防便秘。输液管理优先上肢静脉，减少下肢反复穿刺；刺激性药物充分稀释。深静脉血栓系统化护理规范与综合预防策略10/27深静脉血栓护理规范健康教育提升患者参与度生活干预戒烟，尼古丁损伤血管内皮、增加凝血倾向；控制血糖血脂，避免高凝状态。重点人群肥胖、肿瘤、老年患者，需加强宣教频次。行为指导避免久坐久站，每隔一小时起身活动下肢，促进血液循环。症状识别教会患者及家属识别VTE早期表现——单侧下肢肿胀、疼痛、皮温升高、皮肤发绀、浅静脉怒张，出现异常及时报告。依从性提升说明踝泵运动、弹力袜穿戴等预防措施的意义。出院衔接出院前完成终末评估与健康指导，将防栓意识延续到院外。深静脉血栓系统化护理规范与综合预防策略11/27深静脉血栓护理规范弹力袜规范穿戴促进回流01

压力递减，推动回流梯度压力弹力袜（GCS）自足踝向近端递减施压：足踝18-20mmHg小腿中部14-17mmHg大腿中部8-10mmHg02

量体裁衣，贴合无褶选型须测量踝部最小周长、小腿最大周长等腿围数据；有血栓风险者自入院即考虑穿戴，每日佩戴不少于

18小时，直至活动量恢复至病前水平。03

六类人群，严格禁用下肢水肿严重下肢动脉疾病充血性心力衰竭周围神经病变新发DVT皮肤软组织疾病04

每日评估，规范清洗穿戴期间每日至少脱下评估一次皮肤与血运；自主活动差、皮肤受损者每日评估

2-3次。清洗用

40℃以下中性洗涤剂轻柔手洗，不机洗、不暴晒、不熨烫。深静脉血栓系统化护理规范与综合预防策略12/27深静脉血栓护理规范加压装置助力无法自主活动者IPC模拟肌肉泵小腿压力

40-50mmHg、大腿

30-40mmHg；每

20-30

秒充气一次，持续

10-15

秒。术后返回病房即可启用，每日不少于

8小时。足底静脉泵间歇性压力刺激静脉回流。每次

30-60分钟、每日

2-3次，适合术后早期卧床患者。使用前先排除禁忌下肢动脉硬化、肢体畸形、皮肤破损、严重心衰者慎用。使用中观察套筒内皮肤，防止压力性损伤。深静脉血栓系统化护理规范与综合预防策略13/27深静脉血栓护理规范低分子肝素是药物预防主力机制与品种抑制凝血

Ⅹa因子，阻断凝血瀑布；腹壁皮下注射，生物利用度高，无需常规监测APTT低分子肝素钙抗凝温和、出血风险低用于高龄、肿瘤、术后卧床预防依诺肝素钠抗凝活性强、起效快用于急性高危血栓治疗常用方案依诺肝素40mg皮下注射每日1次普通肝素5000U皮下注射每8小时1次禁忌与疗程禁用活动性出血颅内出血史严重凝血功能障碍肝素过敏终末期肾病（CrCl＜30ml/min）用药前须询问椎管麻醉与硬膜外穿刺史4–6周高危手术术后预防可延长35天骨科大手术抗凝可达深静脉血栓系统化护理规范与综合预防策略14/27低分子肝素皮下注射标准化注射降低皮下血肿风险部位选择STEP01脐周2cm以外腹壁松软区，避开瘢痕、破损、色素沉着及腰带受压处对角轮换注射，相邻两次间距

≥2cm，杜绝同点反复穿刺注射手法STEP02捏起

5-6cm

完整皮肤褶皱，全程不放松；针头垂直

90°

刺入皮褶最高点，不回抽匀速慢推

≥20秒，推完停留

10秒再拔针，利用管内空气封堵针道拔针后处理STEP03常规不按压、不揉搓、不热敷；少量渗血时垂直轻压

3-5分钟给药前后误差

≤30分钟；冰箱储存药物提前室温放置

30分钟深静脉血栓系统化护理规范与综合预防策略15/27深静脉血栓护理规范全程监测把牢抗凝安全底线出血征象每班动态评估皮肤黏膜，观察瘀点、瘀斑、牙龈出血、鼻出血、黑便、血尿、咖啡色呕吐物。注射部位每日巡查腹壁红肿、疼痛、硬结、淤青、血肿；皮下淤血及时更换位点并冷敷，严禁热敷、揉搓。实验室指标定期追踪血常规、血小板、凝血功能、D-二聚体、肾功能。两类重点风险重点风险肝素诱导性血小板减少症（HIT）血小板短期内急剧下降须警惕HIT，立即告知医师调整方案。重点风险肾功能不全者药物蓄积肾功能不全者加强药物蓄积风险监测。突发剧烈头痛、喷射性呕吐，须高度警惕颅内出血——立即停药并上报。深静脉血栓系统化护理规范与综合预防策略16/27确诊患者护理与预警规范护理，警惕并发症03深静脉血栓护理规范急性期制动保护防止血栓脱落绝对卧床制动急性期1–2周内严格卧床，患肢抬高，促进静脉回流、减轻肿胀疼痛。20°–30°患肢抬高角度四个严禁禁按摩禁挤压禁热敷禁揉搓患肢禁止下肢功能锻炼——任何机械刺激都可能诱发血栓脱落翻身与搬动动作轻柔，减少大幅度活动。床单位护理保持平整、干燥、清洁，预防压疮；患肢保暖但禁止热敷。观察并重严密监测生命体征与血氧，警惕肺栓塞预警信号。急性期护理核心：不动与观察并重深静脉血栓系统化护理规范与综合预防策略18/27深静脉血栓护理规范周径测量量化观察肿胀变化测量规范每日固定时间测量双下肢髌骨上10cm、髌骨下10cm周径，两侧对比差值并记录。差值

＞1cm须高度警惕血栓形成伴随观察同步评估患肢各项体征变化：典型征兆记录与报告护理记录体现测量时间、数值及患者耐受情况；疑似血栓进展立即报告并安排进一步检查。严禁按摩或热敷患肢深静脉血栓系统化护理规范与综合预防策略19/27皮温、颜色发绀、水泡、皮肤破溃疼痛程度下肢突然肿胀、疼痛、皮温升高、皮肤发绀患肢沉重、活动受限、浅静脉怒张深静脉血栓护理规范识别预警信号，抢占急救先机10%–30%肺栓塞是DVT最严重的急性并发症，发生率约10%–30%预警表现突发呼吸困难、胸闷胸痛、心悸、咯血、血氧下降、烦躁、大汗、血压下降严重者意识模糊、休克，甚至心跳呼吸骤停急救流程1立即绝对静卧、禁止搬动，通知医生2高流量吸氧，建立静脉通路，心电监护3遵医嘱抗凝、溶栓、升压、镇静4备好抢救药品与器械，做好心肺复苏准备5专人监护，严密记录生命体征与意识状态深静脉血栓系统化护理规范与综合预防策略20/27深静脉血栓护理规范溶栓治疗护理重在出血防控核心矛盾：溶栓抗凝在溶解血栓的同时，把出血风险推到同等高度。输注与操作约束溶栓药物严格控制输注速度，专人看护操作动作轻柔，尽量减少肌内注射与有创操作必须穿刺时选择合适部位，延长按压时间全身出血观察重点部位：穿刺点渗血、皮下大片瘀斑、消化道及泌尿系统出血日常征象：牙龈出血、皮肤瘀斑、鼻出血、血尿、黑便、切口渗血一旦异常立即告知医生，评估是否调整抗凝方案实验室监测定期复查凝血功能、血小板与

D-二聚体，为治疗决策提供数据支持出血风险与血栓风险同等重要，护理监测须贯穿治疗全程。深静脉血栓系统化护理规范与综合预防策略21/27护理体系与质量改进体系化建设保障同质化质量04深静脉血栓护理规范三级管理网络压实防治责任顶层架构护理部牵头成立

VTE防治护理管理小组，接受医院VTE多学科防治管理委员会直接领导组长：护理部主任成员：科室护士长及高风险科室护理骨干核心职责制定全院VTE护理防治规范、流程及应急预案组织培训督导检查措施落实收集分析不良事件并持续改进一级护理部二级科护士长三级病区联络护士确保制度层层传导、责任到岗到人各临床科室设

VTE防治联络护士负责本科室防治工作落实、数据上报及沟通联络深静脉血栓系统化护理规范与综合预防策略23/27深静脉血栓护理规范制度标准化保障同质化执行风险评估制度明确评估节点，统一工具选择与记录规范入院24小时内术后转科病情变化时预防实施规范界定基础、物理、药物预防的操作流程、适应证与禁忌证应急预案规范疑似肺栓塞的急救流程、护理配合及体位管理抗凝注射规范统一低分子肝素皮下注射的部位选择、轮换计划、按压时间及局部反应观察标准注射规范尤为关键：操作不当易致皮下血肿或药液渗出。制度落地后，以培训、督导、