2026年褥疮防治护理查房

NURSINGROUNDS·护理查房2026年褥疮防治护理查房压力性损伤·防治规范·护理查房汇报时间：2026护理查房·目录查房导览三个环节，逐层推进，贯穿防治全程01病例导入与评估呈现病例与风险筛查02分期诊断与护理措施明确分期并落实防治03效果评价与持续改进评价成效并优化规范病例导入与评估评估先行，风险可测01查房前准备查房前备齐信息与器材1信息核对核对姓名、床号、住院号；掌握主诉、现病史、既往史、过敏史；评估心理状态与社会支持。2环境与安全病室安静整洁，温湿度适宜；病床平稳、刹车固定，防坠床。3器材清点换药包、消毒液、棉签、无菌手套、翻身垫、气垫床、敷料——逐一查完好性与有效期；特殊患者提前备专科用品。4流程预排明确护理目标，定好体位变换、皮肤护理、换药的先后顺序，现场操作高效衔接。查房质量往往在进入病房前已决定一半。2026年褥疮防治护理查房04/25护理查房·病例导入老年卧床患者构成查房典型病例病例画像70岁，脑卒中后遗右侧偏瘫，长期卧床，无法自主翻身，合并大小便失禁、食欲差。主诉与既往骶尾部皮肤反复发红、受压部位不适；既往脑卒中病史，无明确过敏史。查体要点右侧肢体肌力下降，活动明显受限，营养状况欠佳。风险叠加活动受限感觉减退潮湿浸渍营养不良四重因素并存，属压力性损伤高发人群。选择此病例，可完整覆盖从风险评估到换药护理的查房流程，贴近科室日常照护场景。2026年褥疮防治护理查房05/25体格检查·皮肤评估皮肤评估聚焦骨突部位观察五要素直观观察先行1颜色2温度3湿度4完整性5感觉重点部位骶尾部足跟髋部肩胛同时检查鼻氧管、颈托、管路压迫等器械接触处异常征象指压不变白红斑硬结水疱溃疡破损发现任一征象即为皮肤损伤的早期预警信号深肤色患者不能只靠肉眼辨色，须触摸感知皮温、水肿与组织硬度记录要求写明损伤部位、大小、深度、渗液量及周围组织情况每班交接查看受压区皮肤，发现异常立即增加评估频次2026年褥疮防治护理查房06/25风险评估工具Braden六维度量化压疮风险感知能力潮湿程度活动能力移动能力营养状况摩擦力与剪切力计分规则6–23

总分每维度1–4分分值越低，风险越高评估时机1入院首次评估2病情或体位改变时复评3每周至少一次定期复查临床意义把主观判断转化为可比较的量化结果，直接决定翻身频率与减压器具选择；可联合Norton量表交叉验证。2026年褥疮防治护理查房07/25护理查房·风险分级本病例风险分级属于极高风险六项评分逐项落位

Braden量表·本病例感知能力偏瘫合并意识模糊2分潮湿程度大小便失禁浸渍1分活动能力完全卧床1分移动能力仅能小幅活动2分营养摄入明显不足1分摩擦力与剪切力存在明显问题1分8

分六项合计总分极高风险分级即干预指令1每两小时翻身一次，气垫床压力再分布2足跟悬空，贴硅胶敷料保护3留置尿管减少潮湿浸渍，每日清洁皮肤并加用润肤剂4营养师制定肠内营养方案，康复师指导健侧肢体主动活动风险分级的价值，在于把预防措施从常规执行升级为按等级精准匹配。2026年褥疮防治护理查房·Braden压疮风险评估08/25护理查房·评估机制评估频次按风险等级动态调整1首次评估入院、转入或手术后即刻完成。2随时复评病情变化、手术、失禁加重或卧床程度改变时立即执行。评分骤降，当天更新方案风险等级复评频次低风险每周一次中风险每三天一次高风险每日一次分级复评ICU、镇静制动、器械固定患者默认按高风险管理。2026年褥疮防治护理查房09/25护理查房·高危因素高危因素识别需要跨科室协作内在因素源于患者自身状态营养不良贫血糖尿病水肿感觉障碍直接削弱组织修复能力外在因素来自外部作用力压力剪切力摩擦力潮湿环境直接作用于受压皮肤ICU重点监测3~5识别后的跨科室协作机制1放置警示标识在床边或醒目位置放置防压力性损伤警示标识2制定个体化计划联合医生、营养师、康复师共同制定3器械部位常规查看高危科室纳入常规查看，避免医源性损伤被忽视2026年褥疮防治护理查房10/25镇静、机械通气、被动体位、微循环障碍叠加倍·较普通患者发生概率更高分期诊断与护理措施分期精准，措施到位02护理查房·指南更新2026版分期体系更新至六类压疮压力性损伤强调从皮肤完整但已受损，到全层组织缺失的连续病理过程。1期1期指压不变白红斑2期2期部分皮层缺失3期3期全层皮肤缺失4期4期全层组织缺失·不可分期损伤深度不明·深部组织损伤深层组织受损2026指南更新独立重点防控类别器械相关性压力性损伤列为独立重点防控类别，纳入护理不良事件考核。分期口径统一，记录上报才可靠2026年褥疮防治护理查房12/25分期处理1期2期重在早期识别与减压11期：皮肤完整，红斑不退指压不变白红斑深色皮肤看肤色、皮温、硬度变化。核心动作是立即减压，禁止按摩揉搓——揉搓加重微循环损伤、加速坏死。可用透明敷料或泡沫敷料保护受压点，观察红斑是否消退。22期：真皮暴露，创面湿润部分皮层缺失创面粉红或红色，可为完整或破损浆液性水疱。处理以生理盐水轻柔清洁，避免酒精等刺激性消毒剂。小水疱保留表皮，大水疱无菌抽液后覆盖水胶体敷料。鉴别边界皮肤撕裂、胶带损伤、失禁性皮炎均不属于2期，避免误诊误治。2026年褥疮防治护理查房13/25分期处置规范3期4期需规范清创与抗感染3

期全层皮肤缺失可见皮下脂肪；骨骼、肌腱、肌肉尚未暴露；可有腐肉、潜行、窦道。4

期全层组织缺损骨骼、肌腱或肌肉直接暴露；常伴深部组织坏死。处理前提：规范清创——机械清创或自溶性清创去除失活组织感染创面含银敷料或碘类消毒剂控制细菌负荷渗液量大藻酸盐敷料吸收深腔与窦道评估是否联合负压伤口治疗每次换药重新评估分期与创面变化，不机械套用固定方案腐肉或焦痂掩盖组织缺失深度时，归入「不可分期」处理。2026年褥疮防治护理查房14/25护理查房·压疮分期不可分期与深部损伤强调预警不可分期全层组织缺失被腐肉或焦痂覆盖，实际深度无法确认。清除足够坏死组织后，才能判断3期或4期足跟焦痂若稳定、干燥、完整、无红斑波动，视为自然屏障，不应盲目清创深部组织损伤由深部向表层发展，进展极快。皮肤完整或破损，呈持续指压不变的深红色、栗色或紫色可伴血性水疱、硬结与疼痛一旦怀疑，立即启动特级减压，并缩短复评间隔2026年褥疮防治护理查房15/25护理查房·减压措施翻身与体位管理是减压核心1翻身频次常规患者每2小时一次危重或高危患者缩短至每1小时一次轮椅或久坐者每15–30分钟调整姿势2体位与角度采用30度侧卧位，避免直接压迫髋部与骶尾部半卧位先摇高床尾再摇高床头，或背部下方垫支撑物防止下滑产生剪切力3操作与观察移动用抬举代替拖拽，避免拖、拉、推、拽翻转前安置导管，翻身后检查管路是否扭曲受压受压皮肤解除压力30分钟后压红仍不消退，应进一步缩短翻身间隔2026年褥疮防治护理查房16/25护理查房减压工具与皮肤护理同步推进减压工具高危患者使用气垫床、泡沫垫或凝胶垫分散压力；动态空气支撑床垫须正确使用并定期维护。禁用橡胶类圈状物至少5

cm足跟用体位垫完全悬空，骨隆处最低位与床垫下平面保持距离；每小时移开支撑设备检查皮肤。皮肤护理每日温水加温和清洁剂清洁，避免碱性肥皂；潮湿患者及时更换床单与护理垫，失禁者用皮肤保护剂隔离。床单位保持平整、干燥、无渣屑；操作中避免硬塞便盆造成擦伤。2026年褥疮防治护理查房17/25护理措施敷料选择随渗液量动态调整按渗液量分级选敷料少量渗出选用水胶体敷料中量渗出选用泡沫敷料大量渗出选用藻酸盐敷料感染创面选用含银或含碘敷料特殊创面处理2期水疱抽液后仍以水胶体覆盖，维持湿性愈合。清创前先评估坏死组织范围，按情况选择清创方式：自溶性清创机械清创换药即动态评估每次更换时观察创基颜色、渗液性状、气味与周围皮肤浸渍情况。据此调整换药频率与敷料类型。2026年褥疮防治护理查房18/25适用于干燥坏死组织适用于松动失活组织防治要点营养支持筑牢组织修复基础1.2–1.5g/kg/日每日蛋白质摄入目标同步补充维生素C锌促进胶原合成与免疫贫血或低蛋白血症未纠正，局部护理难以见效营养科介入制定肠内营养方案，优先纠正全身营养缺陷进食困难/吞咽障碍由营养科制定肠内营养方案，保障营养供给通路。长期卧床记录每餐摄入量，定期监测体重与血清白蛋白。家属配合高蛋白饮食须在营养评估指导下进行，避免盲目补充。营养支持与翻身、减压、皮肤护理并行，构成完整防治链条2026年褥疮防治护理查房19/25护理查房失禁性皮炎与压疮需要鉴别误判风险：会阴部、腹股沟、肛周等潮湿区域的红斑糜烂，常被误认为压力性损伤。压力性损伤失禁性皮炎部位与诱因骨隆突处，压力与剪切力潮湿浸渍区域，尿液粪便长期刺激创面特征边界清晰、圆形或规则形，由深至浅可伴坏死边界模糊弥散，表浅、以红斑糜烂为主2026年指南特别提醒：临床上大量患者属于混合性损伤，需同时实施减压、干湿隔离与皮肤保护双重方案，不能因鉴别而延误任一方向的护理。2026年褥疮防治护理查房20/25效果评价与持续改进评价闭环，持续改进03效果评价效果评价看皮肤转归与措施落实结局观察四项动态指标逐次对照红斑消退创面变浅渗液减少疼痛缓解执行核查逐项确认是否按计划落实翻身频次减压工具皮肤清洁保湿营养支持30

至

50

%规范评估加及时干预，压疮发生率可降动态记录：每次换药重新记录分期与伤口参数，前后对比决定方案是否调整同步反馈：患者疼痛与舒适度反馈同步纳入评价2026年褥疮防治护理查房22/25护理查房·协同与支持多学科协作提升查房闭环质量分工协作医生基础疾病与感染控制营养师膳食与营养支持康复师体位管理与主动活动伤口专科护士复杂创面处理建议患者教育口头提醒做一遍、跟一遍、反馈一遍的实操训练心理支持长期卧床易焦虑抑郁，鼓励参与力所能及的自我护理，提升依从性。沟通与记录贯穿全程，查房发现问题须当场明确改进措施并追踪落实。2026年褥疮防治护理查房23/25