急性肺栓塞急救护理配合

护理培训·急救专题急性肺栓塞急救护理配合识别·评估·急救·配合·防控汇报时间：2026急性肺栓塞急救护理配合课程导览四个学习模块，建立急救护理整体框架01快速识别与风险评估症状识别与危险分层02急救启动与护理配合稳住生命体征03抗凝溶栓治疗配合精准用药与出血防控04并发症防控与转运交接守住安全底线01CHAPTER快速识别与风险评估识别是抢救的第一步症状识别突发呼吸困难是最常见警报突发呼吸困难——最常见首发症状血栓阻塞肺动脉后通气-血流比例失调，表现为呼吸急促、气短，活动后加重，可伴焦虑、窒息感，严重时静息即出现呼吸窘迫。胸痛分两类记忆1胸膜性锐痛深呼吸或咳嗽时加重，提示肺组织缺血与胸膜受刺激2心绞痛样压榨痛提示大面积栓塞致右心室缺血咯血与晕厥是危重信号1咯血约

30%

患者少量咯血，多为痰中带血丝或粉红色泡沫痰；大量鲜红色咯血提示肺梗死范围扩大2晕厥提示大块栓塞致心输出量骤降、脑供血不足，常伴低血压与心动过速心率代偿性增快普遍存在，部分可进展为房颤甚至室速多超过100次/分急性肺栓塞急救护理配合04/27病情观察要点警惕三联征与非典型表现三联征不可靠20%呼吸困难、胸痛、咯血同时出现仅约此比例不能因三联征不全就放松警惕。非典型起病更需警觉10%约以晕厥或腹痛首发，易误诊为神经或消化系统疾病30%约因症状非特异性被漏诊下肢体征指向栓子来源单侧下肢不对称肿胀、疼痛、皮温升高，>1厘米腿围差超过此值，即应怀疑深静脉血栓右心负荷体征颈静脉怒张肺动脉瓣区第二心音亢进突发呼吸困难伴上述任一危险体征，立即进入肺栓塞排查流程，不等“典型表现”凑齐。急性肺栓塞急救护理配合05/27识别盲区非典型信号最易被忽视壹三类易被归因错误的信号神经应激不明原因焦虑、冷汗、面色苍白——缺氧刺激神经系统，常被误判为情绪问题活动耐量骤降轻微活动后即需停顿喘息，提示气体交换效率下降下肢局部征象单侧小腿肿胀、发红、按压疼痛——DVT局部表现，栓子的“老巢”贰监护指标拐点呼吸频率>20

次/分心率>100

次/分血氧饱和度持续下降——最早可捕捉的变化叁处置原则“不明原因血氧下降伴呼吸增快，应高度警惕肺栓塞并立即报告，而非先归因于发热、疼痛等常见原因。急性肺栓塞急救护理配合06/27急救护理配合用好Wells评分快速分层评分条目与分值条目分值深静脉血栓症状或体征3肺栓塞比其他诊断更可能3心率>100次/分1.54周内手术或制动1.5既往DVT或PE史1.5咯血1恶性肿瘤1风险分层与处置路径≤2分低危：结合D-二聚体阴性可排除3–6分中危：查D-二聚体，阳性再行影像学检查>6分高危：建议直接行CT肺动脉造影简化版满分

10

分≥4分需进一步检查；<4分且D-二聚体阴性可基本排除。该评分不替代诊断，但能减少不必要的CT辐射与检查等待，为抢救争取时间。急性肺栓塞急救护理配合07/27“急救护理配合新指南改行五级风险分层2026年AHA/ACC指南以A至E五级量化分层取代传统低中高危划分，整合四大维度：临床症状·血流动力学·右心室结构功能·心肌损伤标志物A偶发无症状栓塞无症状低危评估后可直接居家抗凝B轻症有症状低危有症状但病情轻急诊快速评估后短期留观C中危需持续院内监测住院持续监测心功能与出血风险D中高危一过性低血压或右心重度损伤多学科提前介入，评估高级溶栓或取栓E休克或心脏骤停极高危循环崩溃，危及生命出血风险可控下立即再灌注治疗，收治ICU护士据此判断监护强度、体位要求与转运决策，配合医生将重症资源优先投向最高危人群。急性肺栓塞急救护理配合08/2702CHAPTER急救启动与护理配合稳住生命体征是关键急救护理配合急救启动四步稳住大局一旦怀疑急性肺栓塞，急救启动以四步同步、以秒计费为原则，四步不分先后，由团队分工同时推进。1呼叫与准备启动急救团队，备好除颤仪、呼吸机、高流量吸氧设备及抗凝、溶栓药物，确保环境安全。2呼吸支持高流量吸氧；严重呼吸困难者取半卧位；意识障碍或窒息风险者开放气道，必要时气管插管。3循环维护建立两条静脉通路，优先抗凝治疗，阻止血栓扩大。4动态监测持续心电监护，重点盯防窦性心动过速、房颤；记录血压、血氧、呼吸频率，每5–10分钟评估一次意识状态。“分工同步，把黄金时间用在刀刃上急性肺栓塞急救护理配合10/27急救护理配合体位管理严防二次栓塞首选半卧位·床头抬高

30–45度降低静脉回流阻力、减轻右心负荷、改善肺通气休克表现·下肢抬高

20–30度促进血液回流至重要器官疑似空气栓塞·左侧头低脚高位使空气聚集于右心室心尖部操作红线1禁止突然翻身或自主活动，翻身由护士协助，防止下肢血栓脱落致二次栓塞2呼吸困难明显者床头抬高15–30度，禁止90度端坐位3每2小时协助变换受压部位，动作轻柔，避免拖、拉、推4记录体位调整时间急性肺栓塞急救护理配合11/27急救护理配合·氧疗管理氧疗梯次升级维持氧合阶梯化升级——按低氧程度逐级匹配给氧方式1第一级鼻导管轻中度低氧流量

5–8L/min维持SpO₂>90%2第二级面罩给氧低氧明显流量

6–8L/min目标SpO₂92%–95%3第三级无创通气常规氧疗无法维持时备好呼吸机BiPAP模式：IPAP8–12cmH₂O、EPAP4–6cmH₂O气道管理意识障碍者放置口咽通气管；及时清除分泌物；痰液黏稠者配合雾化稀释。动态调整定期监测动脉血气，结合结果调整氧流量与给氧方式，避免氧中毒与

CO₂潴留；记录参数、血氧变化与血气结果，为医生调整方案提供依据。急性肺栓塞急救护理配合12/27急救护理配合循环维护避开液体负荷核心原则：够用就好、不加负担。右心负荷已高，补液必须克制。通路与用药两条禁忌过量补液

→加重右心衰竭盲目利尿

→减少回心血量，加速循环崩溃监测急性肺栓塞急救护理配合13/27开放

2条以上静脉通路，优先上肢大静脉下肢静脉禁止穿刺或输液，防加重血栓低血压者用去甲肾上腺素，维持平均动脉压

≥65mmHg，严防外渗必要时中心静脉置管，监测

CVP

与快速给药循环不稳时每

15分钟评估血压、心率、尿量、意识，及时反馈趋势急救护理配合动态监测捕捉恶化信号恶化三联征·识别主线心率进行性加快

→右心负荷加重或循环代偿血氧突然下降

→栓塞进展或痰栓堵塞气道新发咯血

→肺梗死范围扩大监测频次持续心电监护，每5–10分钟评估意识；每15分钟记录氧合指标。同步观察皮肤湿冷、少尿提示休克早期；结合动脉血气动态调整氧流量，避免氧中毒或二氧化碳潴留。任何指标异常立即通知值班医师——恶化速度以分钟计，不能等“下一个整点”再复测。急性肺栓塞急救护理配合14/2703CHAPTER抗凝溶栓治疗配合精准用药，严密监测急救护理配合抗凝基石：尽早规范给药启动时机确诊或高度疑似即启动，阻止血栓扩大、预防新血栓形成。药物选择2026年AHA/ACC指南·急性期肠外抗凝优先推荐低分子肝素，优于普通肝素——血栓复发与大出血风险更低，监测更简便。给药配合监测要点停药与换药均须遵医嘱，不可自行中断急性肺栓塞急救护理配合16/27按体重调整剂量，肾功能不全者减量皮下注射轮换部位，减少瘀斑与疼痛抗凝药单独通路输注，严禁与其他药物混用专人守护静脉通路普通肝素静脉用：APTT调整至正常值

1.5–2.5倍低分子肝素皮下用：同步监测血小板警惕肝素诱导的血小板减少症急救护理配合口服抗凝衔接与INR管理首选方案DOACs

直接口服无禁忌症者全程优先，利伐沙班、阿哌沙班固定剂量给药，无需常规监测凝血指标。禁用：肌酐清除率

<15mL/min

的严重肾功能不全者慎用：与CYP3A4强抑制剂联用备选方案华法林与肝素重叠使用

5–7天直至INR达标；每

2–3天监测INR。维生素K摄入需保持稳定避免与抗生素、抗癫痫药等联用INR维持2–3每2–3天监测INR出院前必须确认抗凝疗程通常

3–6个月，部分患者需终身治疗；自行停药可致血栓复发甚至再发肺栓塞。急性肺栓塞急救护理配合17/27急救护理配合溶栓把握适应证与禁忌适用对象仅限高危患者——伴休克或右心功能不全的大面积肺栓塞；2026年指南建议E类极高危（休克或心脏骤停）且出血风险可控者立即启动再灌注。时间窗14天内，越早越好48小时内启动更佳（高危）常用药物rt-PA（阿替普酶），静脉推注加泵注。禁忌筛查近期手术、脑卒中、活动性出血者禁用；溶栓后

24小时内避免有创操作。执行前核对出血风险知情同意抢救用物交叉配血四项齐备方可执行。安全底线可快速恢复肺血流，但可能引发颅内出血等严重并发症；每例溶栓均须在重症监护下完成，不得在普通病区自行开展。急性肺栓塞急救护理配合18/27急救护理配合溶栓输注全程紧盯安全前用药前评估病史、生命体征、凝血功能与

D-二聚体核对药物批号、有效期无菌配制药液再次核对患者信息与禁忌证中用药中建立专用静脉通路，输液泵精确控速每小时测血压、心率、呼吸观察呼吸困难有无改善检查皮肤黏膜瘀点瘀斑、牙龈出血后用药后24小时内避免有创操作穿刺点压迫

5至10分钟定期复查凝血功能，动态评估疗效与风险稳定后转入抗凝维持最需警惕颅内出血血压骤降·剧烈头痛伴呕吐·意识改变——立即停药并报告医生急性肺栓塞急救护理配合19/27急救护理配合出血风险监测贯穿全程共同主线：出血风险防控贯穿抗凝与溶栓全程01穿刺与观察所有穿刺点压迫

5–10分钟观察牙龈出血、皮下瘀斑、呕血、黑便、血尿02APTT精准调控每

4小时采血，避开溶栓/抗凝管路肢体，标本立即送检溶栓后24小时内维持正常值

1.5–2.5倍临床实例抗凝12小时后APTT升至正常值

3倍以上，护士发现后立即遵医嘱停用肝素1小时并下调泵速，成功避免出血事件。极高危人群血小板减少者：延迟预抗凝、延长按压时长、每日增加巡视频次，备好急救物品与备血急性肺栓塞急救护理配合20/2704CHAPTER并发症防控与转运交接守住安全底线并发症防控三个绝对禁止牢记于心并发症防控先记住三个“绝对禁止”，分别对应三条死亡路径。✕

禁止挤压下肢下肢深静脉血栓是栓子主要来源；按摩、热敷、揉捏或大幅度翻身都可能让血栓脱落。血流动力学稳定后，方可在护士指导下适当被动活动。✕

禁止忽视出血抗凝与溶栓期间，牙龈出血、皮下瘀斑、呕血、黑便都是危险信号；穿刺点必须压迫

5至10分钟，并动态监测血红蛋白与凝血功能。✕

禁止延误转运初步稳定后需转ICU或导管室时，应携带抢救设备及用药记录，医护全程陪同，途中监护不能中断。“三条禁止，守住三条生命线急性肺栓塞急救护理配合22/27急救护理配合卧床与下肢护理双管控卧床管理与下肢护理双线并行，急性期与稳定期策略不同。急性期制动绝对卧床1–3天每日监测腿围对比分层活动按血栓情况分层稳定期循序恢复急性肺栓塞急救护理配合23/27绝对卧床

1–3天，减少搬动床头抬高

15–30°

半卧位，禁止90°

端坐严禁下肢按摩、热敷、挤压及大幅度翻身双下肢髌骨上

15cm、下

10cm

腿围对比观察皮温、颜色、感觉与足背动脉搏动无下肢血栓：床上平移、交替翻身、踝泵运动有活动性血栓：严格限制患肢，仅健侧活动，双下肢抬高，每小时抬臀防压伤医用弹力袜预防血栓进展恢复期渐增活动，避免久坐久站急救护理配合疼痛护理也需同步开展疼痛管理评估部位、性质、评分；指导深呼吸，减少剧烈咳嗽与大幅度活动剧烈疼痛遵医嘱镇痛，警惕吗啡类药物的呼吸抑制焦虑干预突发呼吸困难与濒死感易引发恐慌，紧张会加重缺氧简洁沟通、逐步解释处理措施，必要时辅以镇静药物家属安抚避免多人围床、反复追问，维持抢救秩序情绪稳定可降