低血容量性休克护理操作规范流程

护理操作规范培训低血容量性休克护理操作规范流程快速识别·液体复苏·监测评估·并发症防控汇报时间：2026课程导览建立整体框架·五节内容依次展开01认识低血容量性休克病理生理与病因02快速识别与评估分级预警与评估方法03液体复苏操作补液原则与通路建立04监测与效果评估指标验证复苏效果05并发症防控与护理规范安全底线与护理质量01第一章认识低血容量性休克有效循环血量锐减，组织灌注不足护理培训血容量锐减引发组织灌注不足定义循环容量丢失有效循环血量锐减组织灌注不足细胞代谢紊乱与功能受损两类病因显性丢失容量丢到体外创伤、外科大手术、产后大出血、消化道溃疡破裂等失血；呕吐、腹泻、脱水、利尿等体液丢失非显性丢失容量丢到循环系统外血管外渗出、体腔内积聚隐匿失血陷阱腹膜后容积可藏匿出血闭合性股骨骨折每根约丢失

800-1200ml，外观无血迹特殊人群易误判老年患者β受体敏感性下降，失血

20%

即可出现休克孕

妇血浆扩容，失血达

2000ml

时血红蛋白仍可高于

100g/L，易被正常血常规误导低血容量性休克护理操作规范流程04/24护理培训代偿失代偿决定病情走向容量丢失启动连锁反应1静脉回流减少2心输出量下降3平均动脉压降低护理要点：在代偿期提前识别风险，而非等到血压明显下降才启动抢救。低血容量性休克护理操作规范流程05/24代偿期交感-肾上腺髓质系统、肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活心率加快、外周血管收缩、皮肤苍白湿冷血压可正常或略升高，极易被忽视失代偿期代偿机制不足以维持灌注严重组织缺氧、代谢性酸中毒可进展为多器官功能障碍综合征分期识别分期表现决定护理优先级代偿期失血量<800ml不足总血容量20%神志清醒、烦躁；面色苍白、四肢湿冷、出冷汗心率

>100次/分，脉压差缩小，尿量<30ml/h护理强度·严密观察失代偿期失血量800–1600ml占总血容量20%–40%神志淡漠、嗜睡；四肢厥冷，皮肤花斑、肢端发绀收缩压

<90mmHg，脉搏细速，尿量显著减少护理强度·积极干预不可逆期失血量>40%占总血容量比例超过40%意识模糊至昏迷；血压极低或测不出，无尿易合并弥散性血管内凝血与多器官功能衰竭护理强度·抢救配合护理评估须结合失血速度与程度，动态判断分期，及时调整护理强度。低血容量性休克护理操作规范流程06/2402第二章快速识别与评估分钟级预警，分级评估识别·床旁筛查三分钟筛查锁定高危患者NREMT-3M规则院前3分钟完成三项床旁检查，满足任意两项即启动双轨流程。M1意识无法连续说出自己姓名脑灌注下降M2反应抬腿30°

出现面色苍白或冷汗交感耗竭M3微循环压甲床超3秒未复色毛细血管再充盈时间延长阳性处置立即启动出血控制+晶体液加压输注双轨流程，无需等待血压袖带读数；直接进入抢救室，同步建立静脉通路并通知医生。—

三项检查，三分钟锁定，不等血压读数低血容量性休克护理操作规范流程08/24护理培训失血比例决定复苏强度失血比例是复苏强度的直接依据，四级划分对应不同临床表现与处置力度。I≤15%失血比例II15%–30%失血比例III30%–40%失血比例IV>40%失血比例70kg成人2000mlIV级失血量约熟记分级节点，将失血比例与临床表现对应，快速判断级别并启动相应复苏方案。低血容量性休克护理操作规范流程09/24仅轻度心动过速血压、脉压、呼吸常无改变心动过速

100次/分呼吸频速、脉压下降皮肤湿冷、轻度焦虑显著心动过速、收缩压下降少尿、精神错乱大部分需输血显著心动过速脉压变窄或测不到舒张压尿量显著减少或无尿、皮肤苍白冰冷可危及生命护理培训休克指数实现量化预警2026年指南新增

SI+休克指数，用于院内10分钟量化评估。计算公式SI+

=

心率

÷

收缩压

×

（

1−0.02

×

年龄修正）SI+分层区间失血量对应处置灰区

0.6–1.015%–25%超声FAST检查+建立双14G静脉通路红区

1.0–1.425%–35%启动1:1:1输血协议黑区

＞1.4＞35%介入或手术止血+允许性低压相比单纯血压判断，SI+将心率与收缩压结合，能更早捕捉代偿期变化，尤其适用于年轻患者血压尚未下降时的预警。护理人员应掌握公式计算与分层处置要点，在抢救记录中准确填写评分结果。低血容量性休克护理操作规范流程10/2403第三章液体复苏操作先晶体后胶体，先快后慢护理培训五先五后规范补液顺序补液顺序五原则1先快后慢2先晶体后胶体3先盐后糖4先补充血液成分5先纠正代谢性酸中毒初始快速补液前30分钟：输注

1000–2000ml

晶体液前半小时：先补

1000–1500ml

平衡液，再补

500ml

胶体液晶胶比：1:3至2:1，病情严重时适当增加胶体比例速度与安全根据血压、中心静脉压、尿量动态调整，维持收缩压

≥90mmHg快速补液期间密切监测肺部湿啰音及氧合指标，避免容量过负荷导致急性肺水肿补液不是越快越好，而是在监测指导下精准扩容。低血容量性休克护理操作规范流程12/24液体管理液体选择决定复苏效果晶体液·首选首选平衡盐溶液乳酸林格氏液、醋酸林格氏液电解质组成接近生理，对酸碱平衡影响小。限制大量使用生理盐水，避免高氯性酸中毒。胶体液·限定使用胶体液定位羟乙基淀粉、白蛋白、明胶、右旋糖酐，仅用于持续低血压或晶体液效果不佳者。关注过敏反应及肾功能影响。证据不支持常规使用人工胶体，可能增加急性肾损伤与凝血功能障碍风险。血制品·启动阈值血制品启动阈值血红蛋白

<70g/L

启动红细胞输注血小板

<50×10⁹/L

或功能低下时考虑输注大量失血时同步输注新鲜冰冻血浆补充凝血因子低血容量性休克护理操作规范流程13/24护理培训通路质量决定补液速度通路规格首选

16–18G

大口径留置针，管径决定流速上限严重休克建立

1–2条通路，双通道同步补液，避免单路瓶颈进阶通路需大量快速输注或监测CVP时，行中心静脉置管儿童按体重选穿刺部位，优先外周静脉，避免反复穿刺损伤操作要点全程严格无菌，导管固定牢固防脱落低温液体加重休克，大量补液前加温至接近体温“

一针见血，为复苏抢出时间低血容量性休克护理操作规范流程14/24护理培训·急救处理控制出血先于容量补充1外出血直接压迫止血，无菌纱布持续按压

5-10分钟，避免频繁查看中断压迫。2四肢大血管破裂直接压迫无效时，近心端距伤口

5-10cm

上止血带，记录开始时间，每1小时松解1-2分钟。3内出血按病因选择急诊手术、内镜止血或血管介入栓塞；骨盆骨折出血优先

DSA引导下选择性动脉栓塞。4药物辅助静脉应用氨甲环酸抑制纤溶；严重凝血功能障碍者补充冷沉淀或凝血因子。5输血支持红细胞、新鲜冰冻血浆、血小板按

1:1:1

同步输注；使用

37度干式加温器，输注管路最短化以减少凝血因子低温耗损。低血容量性休克护理操作规范流程15/2404第四章监测与效果评估指标联动，动态评估液体治疗五大指标验证复苏效果中心静脉压8–12mmHg反映右心房压力与容量状态；须结合趋势及容量负荷试验反应判断，单一数值意义有限。中心静脉血氧饱和度≥70%反映全身氧供与氧耗平衡。尿量≥0.5ml/kg/h反映肾脏灌注是否充足。血乳酸动态监测评估组织缺氧程度与清除趋势。肺动脉压<18mmHg警惕容量过负荷。床旁超声快速评估心脏超声、下腔静脉变异度可快速无创评估容量反应性。护理要点每小时记录指标变化，异常及时报告；按指标联动关系调整补液速度，避免单看血压而忽略灌注指标。低血容量性休克护理操作规范流程17/24护理培训乳酸清除率优于单次数值血乳酸是组织缺氧的早期信号，常先于其他休克征象出现。分级判读动脉血乳酸

>2mmol/L：提示组织缺氧动脉血乳酸

>4mmol/L：死亡率明显上升动态清除率优于单次绝对值24小时内降至

≤2mmol/L，或6小时清除率

>10%：预后较好可作为血流动力学治疗的导向指标碱剩余碱剩余加重多与活动性出血有关碱剩余增加但病情看似平稳→排查进行性出血护理要点

复苏开始后定时复查血气，记录乳酸变化趋势，为医生调整复苏方案提供客观依据。低血容量性休克护理操作规范流程18/24复苏目标一小时内达成复苏目标复苏以

1小时

为限，五项指标须同时达标：五项量化指标1平均动脉压≥65mmHg2乳酸水平下降≥10%3尿量≥0.5ml/kg/h4ScvO₂≥70%5心率恢复正常创伤性休克例外允许性低压，收缩压

80–90mmHg（颅脑损伤除外）；晶体液限量：成人

≤1000ml、小儿

≤20ml/kg，减少凝血因子稀释。血管活性药物阶梯出血已控制而MAP仍<65mmHg

时启用；首选去甲肾上腺素，起始

0.1μg/kg/min，每2分钟递增0.05，达标后维持。护理要点：动态评估，避免过度补液与补液不足两个极端。低血容量性休克护理操作规范流程19/2405第五章并发症防控与护理规范预防为先，规范为本并发症防控预防并发症，守住安全底线复苏过程重点防控三类并发症，每类都有对应监测点与预防动作。肺水肿快速补液时监测肺部湿啰音及氧合指标，避免容量过负荷；有心血管基础疾病者尤须警惕。低温大量补液前用

37度干式加温器将液体加温至接近体温，同时注意患者保暖，避免体温过低影响凝血功能。代谢性酸中毒大量输注生理盐水可能引起高氯性酸中毒，应优先选择平衡盐溶液，并根据血气分析结果动态评估。此外警惕电解质紊乱与凝血功能障碍，监测血小板、凝血酶原时间等指标。补液有监测·输血有评估·保暖有措施低血容量性休克护理操作规范流程21/24护理文书完整记录支撑连续救治记录要求及时、准确、完整——每项操作后立即留痕，数据不滞后、不遗漏。记录内容生命体征、意识状态、皮肤颜色与温度尿量每小时记录，准确计算出入量平衡补液种类与速度、输血情况、监测指标数值时间节点、药物剂量、液体总量边操作边记录，数据才可靠低血容量性休克护理操作规范流程22/24交接重点01休克分期与病因、已完成的复苏措施02当前监测指标趋势、待执行医嘱、潜在并发症风险护理培训规范操作贯穿抢救全程01体位与制动立即平卧，下肢抬高

15–30度

增加回心血量；