出血性疾病介入救治中国专家共识（2025版）

出血性疾病介入救治中国专家共识（2025版）1总则出血性疾病的介入救治已成为现代急诊医学与微创外科的核心交叉领域，其成败往往取决于黄金时间窗内的精准决策与多学科协同。1.1适用范围本共识适用于各级具备数字减影血管造影（DSA）设备及介入诊疗资质的医疗中心，针对各类急性、难治性出血性疾病的动脉介入栓塞与血管腔内修复救治工作。涵盖呼吸道大咯血、消化道急性大出血、产后大出血、创伤性实质性脏器出血及医源性医源性血管损伤等临床高频危重场景。1.2核心原则介入救治的核心逻辑在于"精准定位、微创阻断、稳态重塑"。临床团队必须遵循以下原则：生命体征优先：在实施介入操作前，必须确保气道通畅（必要时建立人工气道）并维持有效循环血容量。严禁在收缩压<60损害控制复苏：强调允许性低血压（目标收缩压维持在80∼多学科联动（MDT）：介入科、急诊科、重症医学科（ICU）、麻醉科及相应专科外科必须在30分钟内完成多学科会诊并形成书面决策。2介入救治响应机制与分级管理时效决定预后，建立标准化的响应分级与通道是降低出血性休克死亡率的前置条件。2.1院前与急诊室评估急诊接诊疑似内脏大出血患者后，首诊医师必须在10分钟内完成休克指数（ShockIndex,SI）评估。计算公式为S当SI当SI>1.5时，提示重度失血（失血量>严禁在血流动力学极度不稳定（SI>2.02.2分级响应标准与启动权限根据失血量、血流动力学及休克指数，将介入救治响应分为三级，各级别判定标准与启动权限如下：响应级别判定标准（满足任一）启动权限处置原则与时间节点Ⅰ级（濒死性大出血）SBP<急诊科主任或当班最高职称医师绕行急诊抢救室直达导管室；边复苏边实施全麻插管；DSA室团队15分钟内就位Ⅱ级（重度失血性休克）60≤SB二线主治医师30分钟内送达DSA室；优先局麻下穿刺，必要时转全麻Ⅲ级（进行性失血）SBP介入科二线医师完善增强CTA定位，60分钟内完成术前准备并实施介入手术3常见出血性疾病的介入治疗场景与操作规程不同部位与性质的出血在影像学表现与血流动力学演化上差异巨大，介入策略必须基于解剖与病理生理机制进行场景化定制。3.1呼吸道大咯血的介入救治气道阻塞与窒息是咯血的首要死因，必须在维持气道通畅的前提下实施支气管动脉栓塞术（BAE）。风险演化叙事：肺部病变（如结核空洞、支气管扩张）侵蚀支气管动脉→血管壁破裂→血液涌入气管树→形成凝血块阻塞主支气管或叶支气管→患侧肺通气中断，V/Q比例失调→对侧肺血液分流导致极度低氧血症→窒息或心搏骤停。阻断点在于患侧向下侧卧位防止血液灌入健侧肺，并尽快封堵出血动脉。操作规程：优先选择右股动脉入路，使用5FCobra或Yashiro导管行胸主动脉造影。发现异常血管后，引入微导管超选择至靶血管。必须超越肋间动脉与脊髓动脉开口。栓塞材料优先使用聚乙烯醇（PVA）颗粒（直径300∼500μm）或明胶海绵颗粒。若造影见明显动静脉瘘（AVF）或假性动脉瘤，必须使用直径匹配的微弹簧圈（直径为靶血管直径的禁忌三件套：严禁在脊髓前动脉显影时推注任何栓塞剂（栓塞剂误入脊髓前动脉将导致脊髓横贯性缺血坏死及不可逆截瘫）。替代方案：必须使用微导管超选越过脊髓动脉开口，并行双角度造影确认无反流后方可推注。严禁使用直径<200μm的微粒（易通过支气管肺动静脉瘘或体肺侧支引起脑或内脏异位栓塞）。替代方案：优先选用300∼500严禁高压推注造影剂（极易造成血管内膜撕裂导致急性主动脉夹层）。替代方案：改为手推低压造影，推注压力不超过同动脉压。3.2消化道急性大出血的介入救治病因复杂且内镜处理受限时，介入栓塞或血管覆膜支架置入是阻断持续性失血的关键手段。消化道出血的介入指征为：内镜治疗失败、血流动力学不稳定且无法行内镜检查、或复发性出血。操作规程与场景穷尽：下消化道出血（如憩室出血、血管发育不良）：DSA直接征象为对比剂外溢（速率>0.5上消化道出血（内镜治疗失败）：若为胃左动脉分支出血，可使用300∼500门静脉高压致食管胃底静脉曲张破裂出血：经颈静脉肝内门体分流术（TIPS）是核心手段。穿刺门静脉右支成功后，使用球囊（直径8∼10mm）扩张肝实质通道，置入聚四氟乙烯覆膜支架。目标将门静脉压力梯度（HVPG）降至禁忌与风险阻断：严禁对非靶血管进行末梢级栓塞（如肠系膜下动脉主干末梢级栓塞会导致肠管大面积坏死及穿孔）。严禁使用TIPS术式处理严重凝血障碍（IN3.3产科急性大出血的介入救治子宫血管网丰富且侧支循环建立极快，栓塞策略需兼顾止血效果与保留生育功能。产后大出血的介入救治首选双侧子宫动脉栓塞术（UAE）。风险演化叙事：子宫肌层收缩乏力或胎盘剥离面血窦开放→大量血液从子宫动静脉直接渗出→迅速消耗纤维蛋白原及血小板→触发弥散性血管内凝血（DIC）→凝血功能全面崩溃导致广泛渗血。操作规程：优先选择双侧子宫动脉超选择插管。引入微导管越过卵巢动脉开口。优先使用明胶海绵颗粒（直径500∼700若造影显示存在动静脉畸形（AVM），必须使用弹簧圈联合组织胶（如NBCA）进行永久性栓塞。禁忌三件套：严禁使用永久性末梢栓塞剂如PVA微粉（直径<300μm）或无水乙醇。后果：会导致子宫肌层彻底缺血坏死，丧失生育功能甚至需切除子宫。替代方案：必须选用500∼700严禁在未行双侧造影确认的情况下单侧栓塞。后果：对侧子宫动脉代偿供血会迅速导致复发性大出血。替代方案：必须行双侧髂内动脉前干造影及子宫动脉造影。严禁快速拔除导管鞘。后果：可能造成血管内膜撕脱引发急性髂内动脉血栓。替代方案：拔鞘前需等待凝血功能恢复（INR<3.4创伤性实质性脏器出血的介入救治高能量创伤常合并多发伤与凝血功能障碍，介入治疗需在损害控制复苏下同步进行。脾脏创伤出血：对于血流动力学相对稳定（SB风险演化：脾脏实质内血管断裂→形成假性动脉瘤→患者咳嗽或翻身导致瘤内压力突破临界点瞬间破裂→腹腔内大出血致死。阻断点在于假性动脉瘤未破裂前实施主干封堵。禁忌：严禁使用直径<300μ肝脏创伤出血：对于肝动脉分支活动性出血，优先使用微弹簧圈联合明胶海绵条栓塞。严禁使用无水乙醇或细小PVA颗粒（<200μ肾脏创伤出血：优先使用弹簧圈超选择栓塞肾动脉分支出血点。严禁在肾动脉主干推注微粒（将导致全肾梗死及肾功能丧失）。4围手术期管理与并发症防治介入操作不仅是影像引导下的机械性阻断，更是对全身血流动力学与凝血稳态的重塑过程。4.1凝血功能与血流动力学管理在介入止血的同时，必须同步纠正低体温、酸中毒与凝血病（致死三联征）。目标参数：核心体温>36∘C，pH>7.20，INR术中监测：必须监测有创动脉血压。若MAP<65mmHg，应启动血管活性药物泵入（如去甲肾上腺素出问题怎么办：若术中患者发生血管痉挛（造影显示血管呈串珠样狭窄或血流停滞），必须暂停操作，动脉内推注硝酸甘油100∼200μg或罂粟碱4.2穿刺与栓塞并发症的阻断与处置并发症的发生往往源于操作细节的失守，阻断风险演化链条远比事后补救更有意义。4.2.1穿刺部位血肿与假性动脉瘤风险演化：股动脉穿刺后压迫不充分或患者凝血功能异常→血液沿腹股沟皮下组织间隙渗漏→形成搏动性血肿→瘤壁机化形成假性动脉瘤→严重者压迫股神经导致下肢感觉运动障碍或破溃再出血。阻断机制：拔鞘前确认活化凝血时间（ACT）<180s。拔鞘后人工压迫15∼20分钟，随后使用加压弹力绷带8字包扎并沙袋压迫6异常处置：若多普勒超声确诊假性动脉瘤直径>2cm，必须在超声引导下向瘤腔内注射凝血酶（浓度500∼1000U/ml，剂量0.54.2.2异位栓塞的分级响应异位栓塞是介入救治中最凶险的并发症，必须依据严重程度实施分级响应。响应级别判定标准处置原则Ⅰ级（轻度）造影见少量栓塞剂反流入非靶血管，但患者无明显症状与体征立即停止推注栓塞剂，用生理盐水冲洗微导管。复查造影评估非靶血管远端血流。严密监护24小时Ⅱ级（中度）出现下肢动脉缺血（5P征：疼痛、苍白、无脉、感觉异常、麻痹）或一过性神经功能障碍立即停止操作。动脉内给予尿激酶20∼40万单位溶栓。必要时Ⅲ级（重度）突发单瘫/截瘫；大范围脏器梗死（如脾/肾/肠管大面积坏死）；生命体征极不稳定立即转ICU监护。大剂量糖皮质激素冲击（甲泼尼龙80∼5质量控制与持续改进救治体系的效能不仅依赖单次操作的成功率，更取决于全流程数据的闭环反馈与流程迭代。科室必须建立以数据为核心的持续改进机制。5.1救治体系的数据闭环与评估机制临床实践必须遵循PDCA（计划-执行-检查-改进）闭环管理原则：Plan（计划）：每月汇总出血性疾病介入救治案例，建立专项质控数据库。设定核心指标基线值：DSA响应时间≤30分钟，术后72小时内再出血率<Do（执行）：介入团队、急诊科、ICU及血库按既定SOP联合执行标准化操作。Check（检查）：质控小组每周抽查10%Act（改进）：每月召开MDT质控会议，针对响应超时或出现严重并发症的病例，必须采用根因分析法（RCA）追溯系统漏洞，并在2周内修订SOP并组织全员培训。5.2核心质量控制指标以下指标作为科室年度考核与医疗质量评价的硬性约束条件：响应时效指标：从急诊科呼叫到DSA室团队就位时间>15分钟视为异常（Ⅰ级响应）；从患者推入导管室到开始造影时间>技术成功指标：术后24小时内活动性出血停止率≥90%；若术后72小时再出血率安全指标：异位栓塞发生率>2%或穿刺部位假性动脉瘤发生率附录附录1：出血性疾病介入救治急救箱标准配置清单类别物品名称规格/型号数量验收标准穿刺类动脉鞘组5F/6F，10cm5套包装完好，在有效期内，Y型接头开关顺畅导管类造影导管5FCobra,Yashiro,RH各2根导管无明显折痕，亲水涂层完整栓塞类明胶海绵颗粒500∼7002瓶粒径均匀，无结块，无菌包装栓塞类微弹簧圈直径3mm/5mm/8mm各5枚游离/解脱机制完好，带显影标记药品类硝酸甘油注射液5mg/ml5支避光保存，未变色药品类罂粟碱注射液30mg/支5支避光保存，无沉淀急救类气管插管包7.0#/7.5#2套气囊无漏气，管芯无变形附录2：介入栓塞手术安全核查表执行手术前，主刀医师、助手及巡回护士必须共同大声朗读并核对以下内容，确认无误后方可实施栓塞：[]患者身份核对：姓名、住院号、手腕带（三方确认）[]知情同意书：已签署介入手术同意书及输血同意书（原件