老年综合评估实施规范专家共识（2025版）

老年综合评估实施规范专家共识（2025版）随着我国人口老龄化进程的加速，老年人的健康问题日益凸显，呈现出多病共存、功能衰退、老年综合征高发等特点。传统的单一疾病诊治模式已难以满足老年人群复杂的健康需求。老年综合评估作为现代老年医学的核心技术，是实施老年健康管理、制定个体化干预计划、改善老年人生活质量及预后的重要基石。为了进一步规范老年综合评估的临床应用，提高评估的同质化与科学性水平，结合国内外最新研究进展及我国临床实践现状，经过多学科专家的深入研讨与论证，特制定本实施规范。本规范旨在为各级医疗机构及医养结合机构提供具有可操作性的指导，确保评估内容全面、流程规范、结果可靠，从而推动老年医学向精准化、全人化管理方向发展。1.范围与基本原则老年综合评估是指采用多学科方法，从老年人的躯体健康、功能状态、心理健康、社会环境等多个维度进行综合评估，旨在发现老年人医学、心理、社会功能等方面的问题，并制定以维持和改善功能状态为目的的防治计划。实施老年综合评估应遵循以下基本原则：首先是以人为本，评估过程需充分尊重老年人的意愿与尊严，注重沟通技巧；其次是多学科整合，必须组建包括老年科医师、护士、康复师、营养师、临床药师、心理师等在内的多学科团队（MDT）；第三是个体化与整体性相结合，既关注共病管理，更重视老年综合征的识别；第四是动态连续性，评估不应是一次性的，而应根据健康状况变化进行定期复评。2.评估对象与适应证并非所有老年人都需要接受全方位的CGA，合理筛选评估对象对于医疗资源的高效利用至关重要。建议将以下人群列为重点评估对象：1.高龄老人：年龄≥75岁的老年人。2.共病老人：患有≥2种慢性疾病，且其中一种需要长期药物控制的老年人。3.老年综合征患者：存在跌倒、营养不良、肌少症、衰弱、尿失禁、疼痛、睡眠障碍、便秘、多重用药、痴呆等问题的老年人。4.功能受损者：日常生活活动能力（ADL）或工具性日常生活活动能力（IADL）下降，或有潜在跌倒风险的老年人。5.反复住院者：近一年内因急性病住院≥2次，或急诊就诊≥3次的老年人。6.围手术期老人：接受择期大中手术的老年患者，术前需进行风险评估与优化。7.精神心理问题者：伴有抑郁、焦虑、认知功能障碍或存在行为异常的老年人。8.照护需求者：出院后需要长期照护或居家医疗服务的老年人。对于处于疾病终末期、生活完全不能自理且无法从干预中获益，或因病情极度危重无法配合评估的老年人，应以舒缓照护为主，不宜进行复杂的CGA，但可进行简化的重点评估。3.评估团队建设与职责分工高质量的CGA依赖于高效的多学科团队协作。各团队成员职责明确且紧密配合，是实现评估目标的关键保障。团队构成及核心职责如下表所示：团队角色核心职责关键评估内容老年科医师团队核心，负责整体协调，明确诊断，制定治疗方案，把握医疗方向。慢性病管理、共病整合治疗、围手术期评估、老年综合征诊断、预后判断。专科护士评估的执行者与协调者，负责基础信息采集、护理需求评估、健康宣教及随访。日常生活能力、跌倒风险、压疮风险、吞咽功能、视力、睡眠状况、居家环境安全。康复治疗师评估运动功能、平衡能力及日常生活活动能力，制定康复训练计划。步态与平衡、肌力与耐力、关节活动度、辅助器具适配需求。临床营养师评估营养状况与膳食摄入，制定营养支持方案。营养风险筛查、微型营养评定、膳食调查、肌肉量评估。临床药师审查用药情况，识别潜在不适当用药，优化药物治疗方案。用药清单梳理、多重用药审查、药物相互作用、Beers标准筛查、依从性评估。心理医师/技师评估心理状态，识别情绪障碍与认知损害，提供心理支持。认知功能（MMSE/MoCA）、情绪状态（GDS）、神经心理测试。社会工作者评估社会支持系统、经济状况及家庭照护能力，链接社会资源。家庭结构、经济来源、照护者负担、社会保障状况、意愿与预嘱。4.核心评估维度与标准化工具评估内容必须涵盖躯体、功能、心理、社会四大维度的全面信息。在选择评估工具时，应优先考虑经信效度检验、适合我国国情的标准化量表。4.1躯体健康评估躯体健康是老年人独立生活的基础。评估内容应涵盖全面的病史采集、体格检查及辅助检查。慢性病与共病评估：需详细记录高血压、糖尿病、冠心病、慢性阻塞性肺疾病（COPD）等常见慢性病的诊断、病程、控制情况及并发症。重点评估疾病之间的相互影响及其对功能的损害。老年综合征专项评估：衰弱综合征：推荐使用Fried表型或临床衰弱量表（CFS）。Fried表型包括不明原因体重下降、极度疲劳感、握力下降、行走速度变慢、体力活动减少等5项指标，符合3项及以上为衰弱，1-2项为衰弱前期。肌少症：需评估肌肉力量（推荐使用握力）、肌肉质量（建议使用双能X线吸收法DXA或生物电阻抗分析法BIA）及肌肉性能（如步速）。跌倒风险：通过询问跌倒史、使用Morse跌倒量表或Tinetti平衡与步态测试进行评估。营养状况：首选微型营养评定简表（MNA-SF）进行初筛，对于高风险者进一步使用完整版MNA进行评估。疼痛评估：使用视觉模拟评分法（VAS）或数字评定量表（NRS），需注意认知障碍老人主诉可能不典型，应结合行为观察。视听功能：通过Snellen视力表检测视力，询问有无听觉障碍，必要时进行专科听力测定。排泄功能：评估是否存在尿失禁（推荐国际尿失禁咨询委员会问卷ICIQ-SF）及便秘（罗马IV标准）。口腔健康：检查牙齿缺失、义齿佩戴情况、口腔黏膜及咀嚼吞咽功能（洼田饮水试验）。4.2功能状态评估功能状态是评估老年人独立生活能力及照护需求的核心指标，包括日常生活活动能力（ADL）和工具性日常生活活动能力（IADL）。基本日常生活活动能力（BADL）：主要评估老年人进食、洗澡、修饰、穿衣、控制大便、控制小便、如厕、床椅转移、平地行走、上下楼梯等最基本的自我照顾能力。推荐使用Barthel指数或Katz指数。工具性日常生活活动能力（IADL）：评估老年人在社区环境中独立生活的能力，包括购物、做饭、做家务、使用电话、服用药物、处理财务等。推荐使用LawtonIADL量表。高级体能功能：对于相对健康的老年人，可评估其进行剧烈活动（如跑步、爬山）的能力，常用改良体能测试（PPT）。4.3认知与心理评估认知障碍与情绪问题是影响老年人生活质量的重要因素，常被漏诊。认知功能：首先进行简易筛查，推荐使用简易精神状态检查量表（MMSE）或蒙特利尔认知评估量表。MoCA在识别轻度认知障碍（MCI）方面更为敏感。对于筛查阳性者，应进一步进行全面的神经心理学测试，涵盖记忆力、注意力、执行功能、视空间能力等维度。情绪状态：老年抑郁症状常表现为躯体不适、淡漠或焦虑。推荐使用老年抑郁量表（GDS-15或GDS-30）进行筛查。对于伴有明显焦虑症状的老人，可使用广泛性焦虑量表（GAD-7）。睡眠状况：使用匹兹堡睡眠质量指数（PSQI）评估睡眠质量、入睡时间、睡眠时间、睡眠效率及睡眠障碍。4.4社会环境评估社会支持和环境因素对老年人的健康维持至关重要。社会支持系统：评估家庭成员构成、亲友支持频度、邻里关系及社区服务资源可及性。常用社会支持评定量表（SSRS）。经济状况：了解老年人的收入来源、医疗保险类型及医疗费用支付能力，判断是否存在因病致贫风险。照护者评估：评估主要照护者的健康状况、照护负担（如Zarit照护者负担量表）、照护技能及心理压力，预防照护者崩溃。居家环境安全：评估照明、地面防滑、扶手设置、通道无障碍情况，针对行动不便者需评估家居适老化改造需求。5.评估实施流程规范的CGA实施流程应遵循“筛查-评估-干预-随访-复评”的闭环管理模式。5.1筛查阶段在医疗机构门诊、住院或社区体检中，由接诊医师或护士使用简便快速的筛查工具（如“FindingtheBalance”问卷或自行设计的5分钟筛查问卷）对老年人进行初筛。筛查内容主要包括：年龄≥75岁、近期跌倒、记忆减退、尿失禁、体重下降、抑郁情绪、多重用药（≥5种）、ADL受损等。若存在任一项阳性，即建议转入全面CGA流程。5.2综合评估实施阶段在确认评估对象后，多学科团队应在约定时间内（通常为入院后48-72小时内或门诊预约后1周内）完成面对面评估。1.信息采集：建立个人健康档案，收集人口学资料、既往病史、用药史、过敏史等。2.分项评估：各学科专业人员按照职责分工，依据标准化量表进行逐项评估。评估环境应安静、私密，保护老年人隐私。对于听力障碍者，应使用助听器或书写交流；对于视力障碍者，应允许家属陪同或口头阅读问卷。3.数据整合：团队成员定期召开个案讨论会，汇总评估结果，交叉验证信息的一致性，分析主要问题及其相互关联。例如，认知下降可能导致服药错误，进而引起跌倒；抑郁可能导致食欲下降，进而导致营养不良和衰弱。5.3诊断与问题列表制定基于评估结果，提炼出主要的医学诊断（高血压、糖尿病等）、老年综合征（衰弱、跌倒风险等）、功能缺陷（ADL依赖）及社会心理问题（社会隔离、抑郁）。将这些按轻重缓急排列，形成个体化的问题列表。这是制定干预计划的逻辑起点。6.干预计划的制定与执行CGA的最终目的是解决问题，而非仅仅发现问题。干预计划应针对问题列表，采用“以患者为中心”的目标设定策略。6.1干预策略的优先级排序在制定干预计划时，应区分必须解决的健康威胁与可改善的生活质量问题。优先处理危及生命的问题（如严重心脑血管疾病风险）、严重影响功能的问题（如疼痛、跌倒风险）以及导致照护负担急剧加重的问题（如痴呆精神行为症状）。6.2多学科综合干预措施干预措施应涵盖医疗、康复、营养、心理、护理及社会支持等多个方面。医疗干预：优化药物治疗方案，依据Beers标准或STOPP/START标准停用不必要的药物，减少多重用药；调整慢性病治疗目标，如对于衰弱老人，血糖和血压控制目标可适当放宽。康复干预：制定个体化运动处方，包括抗阻训练防治肌少症、平衡训练预防跌倒、有氧训练改善心肺耐力。营养干预：对于营养不良或衰弱老人，建议增加蛋白质摄入（1.2-1.5g/kg/d），补充能量密度高的营养制剂，纠正维生素D缺乏。认知与心理干预：对轻度认知障碍老人进行认知训练；对抑郁焦虑老人给予心理咨询、支持性治疗，必要时联合精神科药物治疗。环境与辅助器具适配：建议居家环境改造（如安装夜灯、防滑垫、扶手）；根据功能障碍程度选配助行器、轮椅、助听器等辅助器具。社会支持：链接社区日间照料中心、长护险资源，组织社交活动，缓解孤独感；对照护者进行技能培训和心理疏导。7.随访、复评与质量控制CGA不是一次性的服务，而是动态连续的过程。7.1随访计划干预计划实施后，应建立明确的随访时间表。通常在出院后1周、1个月、3个月、6个月进行随访。随访方式包括门诊复诊、电话访视、家庭访视或远程视频评估。随访内容包括干预措施的执行情况、目标达成情况、新发问题及副作用监测。7.2复评机制当老年人健康状况发生重大变化（如急性病发作、住院治疗后）或定期（如每半年或一年）应进行复评。复评的侧重点可根据前次评估结果进行调整，不必每次都进行全套评估，重点关注相关指标的变化趋势，以评估干预效果。7.3质量控制与信息化管理医疗机构应建立CGA质量控制体系，定期抽查评估记录的完整性和准确性。推广使用电子化的CGA系统，实现数据的自动采集、智能分析及预警，提高评估效率。同时，利用大数据分析区域老年人健康状况，为卫生政策制定提供依据。8.特殊场景下的应用规范8.1住院老年患者住院患者应重点评估急性病后的功能恢复潜力及出院计划。入院即进行筛查，符合指征者在病情稳定后尽早启动CGA。评估结果应直接指导查房及康复计划的制定。8.2社区居家老年人社区CGA应侧重于健康管理、疾病预防及失能迟滞。可由全科医生主导，家庭医生团队配合，结合年度体检进行。重点在于筛查未被发现的隐患，提供健康指导。8.3医养结合机构入住养老机构的老人应在入住时进行基线评估，以后每季度或半年进行常规复评，状况变化时随时评估。评估结果直接照护等级的划分及收费标准的确定，需严格遵循民政部门的相关标准，确保护理服务的公平性与合理性。9.风险管理伦理与人文关怀在CGA实施过程中，必须贯穿伦理考量与人文关怀。评估人员应具备良好的沟通技巧，充分尊重老年人的知情同意权、自主选择权和隐私权。对于评估中发现的认知障碍严重或精神行为异常的老人，需特别关注其自伤或伤人风险，并制定相应的安全保护措施。在涉及高风险干预（如调整精神类药物、限制活动）时，应与患者及家属进行充分沟通，签署知情同意书。此外，评估结果的应用应避免年龄歧视。不能仅因高龄而放弃积极的干预，也不能盲目进行过度检查和治疗。所有的医疗决策应基于患者的整体健康状况、预后预期及个人价值观，实现“技术理性”与“人文关怀”的有机统一。10.常用评估工具推荐量表汇总为方便临床一线人员快速查阅，特列举本规范推荐的常用评估工具及其适用场景。评估维度推荐量表/工具适用场景与特点日常生活能力Barthel指数评估BADL，预测住院预后，评分越低依赖程度越高。日常生活能力LawtonIADL量表评估IADL，适用于社区居住老人，女性通常得分更高（部分项目涉及家务）。认知功能MMSE筛查痴呆，受受教育程度影响大，满分30分。认知功能MoCA筛查轻度认知障碍（MCI），涵盖执行功能与视空间，满分30分。抑郁情绪GDS-15专为老年人设计，问题简单，排除躯体症状干扰。跌倒风险Morse跌倒量表住院患者常用，涵盖跌倒史、静脉输液、步态等。跌倒风险TinettiPOMA需观察老人平衡和步态，耗时较长但信息直观。营养状况MNA-SF