围手术期预防性抗菌药物使用中国专家共识（2026版）

围手术期预防性抗菌药物使用中国专家共识（2026版）随着外科手术技术的不断演进与医院感染防控理念的深化，围手术期预防性抗菌药物的合理应用已成为降低手术部位感染、减缓细菌耐药性产生及保障医疗安全的核心环节。基于近年国内外多中心临床研究的新证据、抗菌药物耐药性的流行病学变迁以及药代动力学/药效学（PK/PD）理论的最新进展，本共识旨在为临床医师、临床药师及感控人员提供科学、严谨、可操作的围手术期预防性抗菌药物使用规范化路径。一、预防性抗菌药物使用的核心原则与指征围手术期预防性抗菌药物的应用必须基于严格的指征评估，其根本目的在于覆盖手术过程中可能发生的病原菌污染，而非盲目扩大用药范围。临床决策应综合考量手术切口分类、手术持续时间、患者自身免疫状态及植入物的使用情况。1.手术切口分类与用药指征根据切口受污染的程度，手术切口分为四类，其预防用药策略各不相同：Ⅰ类切口（清洁切口）：手术部位无炎症，不涉及呼吸道、消化道或泌尿生殖道。通常无需预防性使用抗菌药物，仅在以下高危情况下考虑使用：存在人工植入物（如人工关节置换、心脏瓣膜置换、脑室引流管置入）、手术范围大且时间长导致组织广泛暴露、或患者存在高龄、糖尿病控制不佳、免疫功能低下（如长期使用糖皮质激素或免疫抑制剂）、严重营养不良等高危因素。Ⅱ类切口（清洁-污染切口）：手术涉及呼吸道、消化道或泌尿生殖道，且有受潜在病原菌污染的风险，此类切口均需预防性使用抗菌药物。Ⅲ类切口（污染切口）与Ⅳ类切口（污秽切口）：此类切口已存在感染或严重污染（如消化道穿孔、开放性创伤清创延迟），此时的抗菌药物应用属于治疗性用药范畴，而非预防性用药，需依据感染病原学及药敏结果制定治疗方案。2.病原菌分布与药物选择基础预防用药应针对手术部位最常见的致病菌。皮肤及软组织来源的感染主要以革兰氏阳性菌（如金黄色葡萄球菌、凝固酶阴性葡萄球菌）为主；涉及消化道、胆道及女性盆腔的手术，病原菌多为革兰氏阴性肠杆菌（如大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌）及厌氧菌（如脆弱拟杆菌）。因此，药物选择需覆盖预期污染菌群，首选杀菌剂，且具有较高的组织穿透力和较低的不良反应发生率。二、预防性抗菌药物的种类选择与给药方案在明确了用药指征后，药物的选择及给药时机的把控是决定预防效果的关键。第一代和第二代头孢菌素由于其广谱、低毒、对常见皮肤定植菌杀菌力强且组织分布良好，仍是绝大多数手术的首选预防药物。1.常见手术类型推荐用药方案手术类型主要污染病原菌首选预防药物备选/替代药物（针对过敏或耐药高危者）预防用药时长心血管外科金黄色葡萄球菌、凝固酶阴性葡萄球菌头孢唑林、头孢呋辛万古霉素或克林霉素不超过48小时（深部植入物可延长至72小时）骨科（关节置换/内固定）金黄色葡萄球菌、凝固酶阴性葡萄球菌头孢唑林、头孢呋辛万古霉素或克林霉素不超过24小时（关节置换可视情况延长至48小时）普外科（胃肠道手术）革兰阴性肠杆菌、厌氧菌头孢唑林/头孢呋辛+甲硝唑头孢曲松+甲硝唑不超过24小时肝胆外科革兰阴性肠杆菌、肠球菌头孢唑林、头孢呋辛头孢曲松、头孢哌酮/舒巴坦不超过24小时妇产科（剖宫产/子宫切除）革兰阴性肠杆菌、厌氧菌、B族链球菌头孢唑林、头孢呋辛克林霉素+氨基糖苷类（需谨慎）剖宫产单剂量，其他不超过24小时神经外科金黄色葡萄球菌、凝固酶阴性葡萄球菌头孢唑林、头孢呋辛万古霉素不超过24小时2.给药时机与剂量的优化预防性抗菌药物必须在手术切开皮肤前达到有效的组织浓度。对于大部分β-内酰胺类药物，应在皮肤切开前30至60分钟内完成静脉输注。若选择万古霉素或氟喹诺酮类药物，由于输注速度受限及可能引起组胺释放等不良反应，应在手术开始前120分钟内完成输注。剂量调整与追加原则：单次给药剂量应足以在手术全过程中维持有效的组织浓度。对于常规手术，标准剂量通常能够满足需求。但在以下情况下，必须在术中追加给药一次：1.手术持续时间超过药物的两个半衰期（如头孢唑林半衰期约1.5-2小时，若手术超过3-4小时需追加）。2.术中失血量超过1500ml，或在成人患者中体液大量转移导致血管外间隙显著扩容。追加给药的时机应在上述事件发生时立即进行，以确保手术区域始终保持高于最低抑菌浓度（MIC）的药物水平。三、各类外科手术预防用药的精细化实施路径不同解剖部位的手术具有特定的微生物定植特征与药代动力学要求，因此在预防用药的实施上必须个体化与精细化。1.心血管外科手术心脏大血管手术及体外循环辅助下的手术，由于人工材料植入深部组织且手术创伤巨大，一旦发生感染将导致灾难性后果。常见致病菌为凝固酶阴性葡萄球菌和金黄色葡萄球菌。首选头孢唑林或头孢呋辛。若患者存在耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）定植或既往感染史，可考虑单用万古霉素或万古霉素联合头孢唑林。需要特别注意的是，体外循环机组的预充液会导致血液稀释，并可能改变药物的表观分布容积，因此头孢唑林的初始剂量应适当增加，并在体外循环开始前及长时间运转后各追加一次。2.骨科关节置换与脊柱内固定术骨科植入物相关感染以生物膜形成为主要病理特征。一旦细菌在植入物表面形成生物膜，极难被常规抗菌药物清除，因此早期高浓度的药物预防至关重要。第一代头孢菌素在骨组织中的穿透率良好，是首选药物。对于β-内酰胺类过敏者，可选用克林霉素。但需注意，克林霉素对革兰氏阴性肠杆菌无效，若手术涉及骨盆或骶尾部，应联合使用覆盖革兰氏阴性菌的药物。预防用药时间通常不超过24小时，延长用药时间并不能降低感染率，反而可能增加艰难梭菌感染风险。3.结直肠外科手术结直肠手术部位存在大量革兰氏阴性菌及厌氧菌，是手术部位感染高发的区域。预防策略除了静脉给药外，还包括术前肠道准备。本版共识强调，机械性肠道准备（MBP）联合口服不吸收抗菌药物（如新霉素联合红霉素或甲硝唑）可显著降低SSI发生率，但口服抗菌药物不可替代静脉预防用药。静脉用药方案应为覆盖厌氧菌的头孢菌素联合甲硝唑，或头孢曲松联合甲硝唑。由于结直肠手术时间常难以精确预估，若手术超过3小时，术中追加用药的依从性是感控考核的重点。4.神经外科手术神经外科手术涉及血脑屏障，要求预防药物能够在中枢神经系统内达到有效浓度。由于第一代头孢菌素透过血脑屏障的能力有限，而在无炎症状态下血药浓度足够覆盖头皮及颅骨的病原体，因此仍常规推荐。但在涉及经鼻窦、乳突入路的颅底手术中，由于存在呼吸道定植菌及厌氧菌污染的风险，建议选择能够覆盖上述菌群的药物，如头孢曲松。对于脑室-腹腔分流术，推荐在分流管置入前30分钟完成首剂给药。四、特殊人群与复杂病理状态下的用药策略在临床实践中，面对特殊人群，标准的预防方案往往需进行调整。忽视患者的器官功能、体型及生理状态，可能导致用药无效或严重不良反应。1.肥胖患者（BMI≥30kg/m²）肥胖患者的脂肪组织和肌肉组织分布改变，亲脂性药物在体内的表观分布容积显著增加，而亲水性药物（如β-内酰胺类）相对集中于瘦体重中。对于头孢唑林等亲水性药物，标准剂量在肥胖患者中难以在脂肪组织层达到足够的浓度。共识推荐，对于BMI≥30的成人患者，头孢唑林的单次剂量应增加至3g（标准剂量为1-2g）。若手术时间超过4小时或失血量巨大，追加剂量也应同步增加。2.肾功能不全患者对于肾功能下降的患者，药物排泄减慢，易导致药物蓄积中毒。预防性用药无需等待血药浓度监测结果，但需根据估算的肾小球滤过率进行初始剂量或给药间期调整。原则是：首剂不减量，以迅速达到有效组织浓度；若手术时间较长需要追加给药时，延长追加间隔时间。例如，对于重度肾功能不全者，头孢唑林的追加间隔应从4小时延长至8小时以上。3.老年患者（年龄≥65岁）老年患者常伴随肌肉量减少、脂肪比例增加及肾小球滤过率生理性下降。即使血清肌酐处于正常范围，其实际肾功能也可能存在低估。对于老年人，应首选主要经肾脏排泄但毒性较低的药物，如第一代头孢菌素，避免使用具有明显肾毒性的药物如氨基糖苷类。剂量设定上应参考肌酐清除率，避免首剂过量导致神经系统毒性。4.孕妇及哺乳期妇女剖宫产手术属于Ⅱ类切口，存在阴道及宫颈定植菌污染的可能。首选药物为头孢唑林，因其FDA妊娠分级为B级，对胎儿及母体安全性高。给药时机建议在断脐后立即给药，以减少药物通过胎盘进入胎儿体内，避免掩盖新生儿感染症状；但近年的大样本研究表明，切皮前给药并不增加新生儿不良结局，且能显著降低母体术后感染率，因此在排除胎儿窘迫等高危因素后，亦可选择切皮前给药。五、青霉素与头孢菌素过敏患者的替代方案选择在预防性用药中，如何处理青霉素或头孢菌素过敏患者一直是临床难点。盲目扩大非β-内酰胺类药物的使用，是促进耐药菌产生的重要因素。1.交叉过敏反应的再认识既往认为，青霉素与头孢菌素之间的交叉过敏率高达10%以上，导致大量患者被剥夺了一线预防用药的机会。近年来的药理学及免疫学研究证实，青霉素与第一、二代头孢菌素的交叉过敏率实际上低于2%，而与第三、四代头孢菌素的交叉过敏率低于1%。交叉过敏主要由侧链结构相似性引起，而非核心β-内酰胺环。2.替代方案制定原则在确认患者具有明确的严重过敏史（如过敏性休克、血管神经性水肿、剥脱性皮炎）时，应避免使用所有β-内酰胺类药物。针对革兰氏阳性菌：首选万古霉素或克林霉素。对于心血管及骨科手术，克林霉素的骨组织穿透率高，但其对革兰氏阴性菌无效。万古霉素需缓慢静脉滴注，预防给药时间需提前至切皮前120分钟。针对革兰氏阴性菌与厌氧菌：若使用克林霉素覆盖阳性菌，需联合应用覆盖阴性菌的药物，如氨基糖苷类（需警惕肾毒性）或单环β-内酰胺类（如氨曲南，因侧链结构差异大，与青霉素交叉过敏率极低）。对于有轻度过敏史（如仅表现为迟发性皮疹）的患者，若病原学急需头孢菌素覆盖，可在严密监护下进行头孢菌素皮试或直接选用侧链结构不同的头孢菌素，但这需要临床医师与药师的共同评估。六、耐药菌流行背景下的预防用药调整随着多重耐药菌（MDRO）在全球医疗机构中的定植率上升，传统的预防方案在部分高危患者中面临失效风险。制定预防策略时，必须融入抗菌药物管理（AMS）理念，避免盲目升级预防用药，同时精准识别耐药菌感染高危人群。1.MRSA定植与感染预防在心胸外科、神经外科及骨科大手术中，MRSA是导致深部SSI的重要病原体。若患者既往有MRSA定植或感染史，或所在病区MRSA分离率超过20%，可考虑将万古霉素加入预防方案。但常规手术不推荐常规使用万古霉素进行预防，以避免耐万古霉素肠球菌（VRE）及万古霉素中介金黄色葡萄球菌（VISA）的筛选。2.产超广谱β-内酰胺酶（ESBL）肠杆菌的干预针对消化道及泌尿生殖道手术，大肠埃希菌及肺炎克雷伯菌产ESBL率居高不下。对于既往有产ESBL菌感染或定植史的高危患者，常规的一、二代头孢菌素可能无效。此时可考虑选用头孢曲松或头孢哌酮/舒巴坦作为静脉预防用药。不推荐常规使用碳青霉烯类药物作为预防用药，仅在外科急腹症伴严重脓毒症休克的治疗性过渡中谨慎评估使用。3.预防用药的“降阶梯”与个体化预防性抗菌药物并非级别越高、抗菌谱越广越好。过度使用广谱抗菌药物不仅无法进一步降低SSI率，反而会破坏患者正常微生态屏障，诱发艰难梭菌感染及真菌过度繁殖。应建立每日评估机制，一旦手术切口愈合良好且无感染迹象，必须果断停药，绝不将抗菌药物作为弥补无菌操作缺陷的手段。七、预防性抗菌药物的不良反应监测与应急处置安全用药与有效性同等重要。围手术期抗菌药物多为静脉快速输注，易引发急性不良反应，需建立完善的监测与应急处置体系。1.速发型过敏反应最严重的不良反应为过敏性休克，多在给药后数分钟内发生。症状包括血压骤降、气道痉挛、意识丧失。手术科室及麻醉科必须常备急救药品。一旦发生，应立即停止输注可疑抗菌药物，保持呼吸道通畅，给予高流量吸氧，迅速静脉或肌肉注射肾上腺素，并配合糖皮质激素及抗组胺药物。对于发生过敏反应的患者，必须在病历中明确标注过敏药物及临床表现，并在医院信息系统中锁定。2.神经系统与肾脏毒性大剂量或快速静脉滴注青霉素类及碳青霉烯类药物，可引起中枢神经系统毒性反应，表现为肌阵挛、癫痫发作甚至昏迷，尤其是在肾功能不全或老年患者中更为常见。氨基糖苷类药物具有明确的耳毒性和肾毒性，在围手术期预防用药中应极为慎重，若必须使用，需密切监测尿量及肾功能变化。3.凝血功能障碍部分头孢菌素（如头孢哌酮、头孢孟多）含有N-甲基硫代四唑（NMTT）侧链，可干扰肝脏维生素K的代谢，导致凝血酶原时间延长，引发围手术期出血。长时间或大剂量使用此类药物时，应定期监测凝血功能，必要时补充维生素K1。八、临床药学干预与多学科协作（MDT）质量管理高质量的围手术期预防性抗菌药物管理离不开多学科协作的持续改进。构建由医务处、感控科、药剂科及外科科室组成的管理体系，是保障规范落地的关键。1.建立基于信息化的处方前置审核医院信息系统（HIS）应内嵌抗菌药物管理规则引擎，实现处方前置审核。当临床医师开具预防用药医嘱时，系统自动核对手术名称、切口类型、患者体重及肾功能，对用药指征不符、药物选择起点过高、给药时机错误或疗程超标的医嘱进行拦截或预警提示。这种“硬拦截”与“软提示”结合的方式，能从根本上减少不合理处方。2.核心质控指标与持续追踪临床药师应针对以下核心指标进行常态化监测与反馈：预防性抗菌药物使用率（Ⅰ类切口应控制在30%以内，有高危因素者除外）。给药时机合格率（切皮前30-60分钟内给药比例）。术中追加用药合理率。术后预防用药持续时间（24小时内停药率）。预防用药病原学送检率（针对超时或更改用药方案者）。3.处方点评与临床反馈机制每月抽取各外科科室的围手术期用药病历进行专项点评，结果直接与科室绩效考核挂钩。对于反复出现严重违规用药的情况，药学部门应联合医务处开展面对面沟通与