消化系统、疝及甲乳类价格立项指南按项目名称收费转向按服务产出计价解读2026

消化系统、疝及甲乳类价格立项指南按项目名称收费转向按服务产出计价解读2026「同样一台手术，为什么隔壁医院收的项目不一样？」「淋巴结清扫到底能不能单独收？」「巨大疝、复发疝，凭什么和普通腹股沟疝一个价？」——这些问题在过去很长一段时间里，答案取决于各地自行理解的项目内涵，而不是临床实际完成的工作量。2025年8月21日，国家医保局印发两份新的立项指南：《消化系统医疗服务价格项目立项指南（试行）》（医保价采函〔2025〕132号）与《疝、甲乳类医疗服务价格项目立项指南（试行）》（医保价采函〔2025〕133号）。前者参考2023年版医疗服务项目技术规范，将现行价格项目映射整合为

150项、加收项69项、扩展项16项；后者整合为

25项、加收项12项、扩展项3项。对临床科室来说，这次调整不是简单的项目增减。它改变的是计价的基本逻辑：从「按项目名称收费」转向「按服务产出计价」，并把技术难度与风险程度第一次系统性地放进价格维度里。对外科医生而言，这意味着病历和手术记录里必须出现一些以前可以省略的信息。一、项目整合：同一种技术，不该按名称分开收消化系统器官多、技术谱系长，历史上同一个技术内涵常常被拆成多个收费项目。消化道压力测定就是最典型的一例。整合前：食管测压、高分辨率食管测压、24小时食管动态测压、胃肠测压、24小时胃肠测压、胃幽门十二指肠测压、奥迪氏括约肌测压、结肠测压、肛门直肠测压、胆道测压等，分别立项。

整合后：「消化道压力测定费」一项，计价单位为「项」，不同部位的测压均按本项目收费，并明确「同一入路、同一操作时间仅计费1次」。内镜类项目遵循的是同一套逻辑。消化系统立项指南的计价说明中写明：单次入路检查经过多个部位的，以最终到达的部位计费1次；同时行放大、染色检查仅计费1次；经皮经肝胆道镜检查按「胆/胰管内镜检查」收费。指南同时界定了本类项目的「部位」范围——食管、胃、小肠、阑尾、盲肠、结肠、直肠、胆囊、胆管、胰腺、胰管。把这两条放在一起看，会发现判断依据发生了转移：过去靠「做了哪项技术」来决定收几个项目，现在靠「进了哪条入路、到了哪里、操作了几次」。而这恰恰是手术记录与内镜报告里最容易写得含糊的三个要素。如果记录只写「行食管测压＋肛门直肠测压」，在同一次操作、同一入路的前提下，按新规则就只对应一次计费；反过来，如果分次、分入路完成，记录中却没有体现操作时间与入路差异，同样会在审核环节产生不必要的解释成本。二、淋巴结清扫单独列项：把长期争议划清淋巴结清扫是消化道、甲状腺及乳腺恶性肿瘤手术中的核心操作，直接关系肿瘤分期、根治程度与后续治疗决策。但它几乎从不单独存在——总是与切除、重建、联合脏器切除同时完成，因此在收费中长期存在争议：它究竟属于「根治性切除」的固有内涵，还是一个可以单独体现的操作？此次指南给出了明确答案：将淋巴结清扫单独列出，同时明确「恶性肿瘤扩大根治性切除」所指的联合多脏器切除，不包括淋巴结清扫。以结肠癌伴肝转移患者接受联合手术为例，可根据实际服务内容分别收取：

结肠部分切除费

＋

恶性肿瘤扩大根治性切除（加收）

＋

腹部淋巴结清扫费这个表述的价值在于边界：扩大根治性切除解决的是「联合切了哪些脏器」，淋巴结清扫解决的是「清扫了哪些范围」，两个维度不再互相包含，也不再互相解释。落到术者：依据在哪里这笔费用能否成立，不取决于手术叫不叫「根治」，而取决于两处记录：手术记录：清扫的解剖范围与边界，如胃的D1/D2/D3、结直肠的血管根部结扎与系膜切除范围、甲状腺的中央区与颈侧区；病理报告：送检组别与检出淋巴结数量、是否为整块切除标本。这两处记录本身也是肿瘤质量控制的评价对象——换言之，把记录写清楚，既是计费依据，也是手术质量的证据，二者在这里是同一件事。三、「常规—复杂」分类：技术难度进入计价维度同一种手术，患者病情与操作难度可能相差数倍。单一定价的结果是复杂病例的时间与技术投入无法体现，客观上也不利于疑难病例的收治。两份指南共同建立了「常规—复杂」分类计价体系，并且给出的不是主观感受，而是可核查的客观情形清单。疝修补：可纳入复杂疝修补的情形巨大疝，疝环超过12cm；嵌顿、坏死；合并腹水；复发疝或多发疝；边缘性腹壁疝等。甲状腺：位置带来的难度差异胸骨后甲状腺因位置深、术野受限，部分患者甚至需要劈开胸骨，手术难度与风险明显增加，应与普通甲状腺切除术区分计价。值得注意的是，这些情形几乎全部依靠术前评估与术中描述的客观信息来支撑：疝环直径是否测量并写入记录；嵌顿、坏死是否有术中描述与病理印证；腹水是否有关联诊断；复发、多发是否在术前诊断中体现；胸骨后甲状腺是否有影像学证据。换句话说，难度不是靠「手术很困难」这句话来证明的，而是靠可以复核的那几个数字和描述。四、先分清两个概念：加收项与扩展项这两份指南的附注中，有两个定义值得临床科室逐字读一遍，因为它们是新体系里最容易误解的部分。加收项：指同一项目以不同方式提供或在不同场景应用时，确有必要制定差异化收费标准而细分的一类子项，包括在原项目价格基础上增加或减少收费的情况。具体的加/减收标准（加/减收率或加/减收金额）由省市级医疗保障部门依权限制定；实际应用中同时涉及多个加收项的，以项目单价为基础计算相应的加/减收水平后据实收费。

扩展项：指同一项目下以不同方式提供或在不同场景应用时，只扩展价格项目适用范围、不额外加价的一类子项，子项的价格按主项目执行。这一区分的现实含义很直接：并非所有「特殊情形」都能加价。看到指南里某个情形被列入扩展项，就意味着它只是把适用范围放宽，价格仍按主项目执行；只有列入加收项的情形，才可能在省级制定的加收规则下产生价格差异。因此对码时必须逐项区分，不能笼统地按「复杂／特殊」理解。还有一条同样容易被误读：指南明确，所列「价格构成」指项目价格应涵盖的各类资源消耗，用于确定计价单元的边界，不应作为临床技术标准理解，也不是实际操作方式、路径、步骤、程序的强制性要求；价格构成中包含但临床实践中非必要、未发生的，无需强制要求公立医疗机构减计费用。把价格构成当成操作规范来照搬，既不符合政策本意，也可能反过来束缚临床决策。五、从国家指南到院内价格：中间还有一段路需要特别说明的是，立项指南解决的是项目框架与计价规则，不直接给出价格。按照部署，国家医保局指导各省医保局参考立项指南制定全省统一的价格基准，由具有价格管理权限的统筹地区对照全省基准，上下浮动确定实际执行的价格水平。因此各省的落地节奏与金额并不相同。从公开文件看，落地正在快速推进：厦门市医保局自2026年4月15日起执行疝、甲乳类规范整合，设立25个主项目和37个分项，同时停用相关价格项目151项（厦门市医保局，2026年）；山西省将消化系统类整合为150项，取消原消化系统类项目231项，自2026年7月1日起执行（山西省医保局、省卫健委，2026年）；湖北省规范整合消化系统150项、血管淋巴系统116项、颌面外科类71项、病理类28项，并制定全省最高指导价（湖北省医保局、省卫健委，2026年）；福建省整合消化系统类150项、修订3项、停用669项，自2026年10月15日起执行（福建省医保局，2026年）；海南省自2026年11月1日起执行消化系统与病理类整合规范，其中消化系统150类357项（海南省医保局，2026年）。对临床科室的实际提示是两条：一是具体金额不要照抄外省文件，以本省价格基准和本统筹区执行价格为准；二是项目对码规则与病历记录要求是相通的，这部分可以提前准备，不必等到执行日再动手。六、给临床科室的四个动作1.把计价依据写进病历与手术记录疝环直径、是否复发或多发、组织是否坏死、联合切除了哪些脏器、淋巴结清扫的范围与组别、内镜入路与到达部位、是否同一次操作——这些信息在过去的记录习惯里常常被省略，在新体系下它们直接对应可计价的服务产出。2.收费对码以实际完成的服务为基础不能只根据疾病名称或手术名称机械套用项目。同样诊断的两个患者，实际完成的操作范围不同，对应项目就应当不同。这也是新体系强调「服务产出」而非「项目名称」的本意。3.临床与医保物价、病案、信息部门协同梳理指南落地不只是收费部门的工作。需要共同完成的是：院内项目与新旧项目的映射关系、加收项与扩展项的适用规则、病历与手术记录的书写要求、以及信息系统中的项目字典更新与停用项目管理。4.建立本科室高频手术的「内涵对照表」按本科室实际开展的手术，梳理对应的主项目、可能的加收项、必须记录的要素与常见误区，做成一张科室内部可查的对照表。这比等到费用被质疑时再逐例回溯，成本低得多。结语：把这两份指南读完，可以感受到一个清晰的转向：医疗服务收费正在从过去相对分散、以项目