2026年病历书写规范与管理指南

2026年病历书写规范与管理指南本指南适用于全国各级各类医疗机构（含综合医院、专科医院、中医医院、基层医疗卫生机构、独立设置的互联网医院等）的门（急）诊病历、住院病历、急诊留观病历、远程医疗服务记录、互联网诊疗病历的书写与全流程管理工作，执业医师、执业助理医师、护士、病案管理人员、信息管理人员及医疗行政管理人员均需严格遵照执行。（一）核心原则1.客观真实原则：病历书写必须以患者的实际病情和诊疗过程为依据，严禁虚构、夸大、隐瞒病情或诊疗行为，确保病历内容可追溯、可核实。2.准确规范原则：病历书写需使用统一的医学术语、法定计量单位，疾病诊断、手术操作编码需采用国家卫生健康委、国家医保局发布的最新版分类与代码标准，表述精准，无歧义。3.及时高效原则：各类病历内容需在规定时限内完成，电子病历系统需设置自动提醒功能，避免超时书写、事后补记等情况。4.便民利民原则：病历管理需以患者为中心，优化病历复制、查阅流程，推进电子病历跨机构、跨区域共享，减少患者重复检查、重复跑腿。5.安全可控原则：严格落实数据安全与个人信息保护要求，建立健全病历权限管理、操作留痕、备份容灾机制，防止病历数据泄露、篡改、丢失。二、病历书写基本要求（一）基本格式与表述要求1.病历书写统一使用中文，通用医学术语，无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可使用外文缩写，但首次出现时需注明全称及缩写含义。2.计量单位严格执行《中华人民共和国法定计量单位》规定，如血压使用毫米汞柱（mmHg）、体温使用摄氏度（℃）、药物剂量使用克（g）、毫克（mg）等，避免使用非标准计量单位。3.病历书写需使用规范的汉字，不得使用自造字、异体字、错别字；标点符号使用符合国家标准，表述逻辑清晰、语句通顺，避免口语化、方言化表述。4.电子病历的排版需符合统一规范，字体、字号、行间距、页边距设置统一，打印或导出的纸质病历需清晰易读。5.中医医院、中西医结合机构的病历还需符合中医病历书写相关规范，增加中医四诊信息、辨证分型、治法方药等内容，体现中医诊疗特色。（二）时限要求1.门（急）诊病历：接诊医师需在接诊结束后4小时内完成书写，急诊病历需精确记录到分钟，因抢救急危患者未能及时书写的，需在抢救结束后6小时内据实补记，并注明“补记”标识及补记时间。2.住院病历：（1）入院记录、再次入院记录需在患者入院后24小时内完成；（2）首次病程记录需在患者入院后8小时内完成，急诊入院患者需在入院后6小时内完成；（3）日常病程记录：病危患者随时记录，至少每日1次；病重患者至少每2日记录1次；病情稳定的患者至少每3日记录1次；康复科、老年医学科等长期住院且病情稳定的慢性病患者，可适当延长至每5日记录1次，但需经科室主任审核同意并在科室管理制度中明确；（4）三级查房记录：主治医师查房记录每日至少1次，副主任医师/主任医师查房记录每周至少2次，病危、病重患者需根据病情随时安排上级医师查房并记录；（5）手术记录需在手术结束后24小时内由手术者完成，特殊情况下由第一助手书写的，需有手术者审核签名；（6）术后首次病程记录需在术后即时完成，术后前3天每日至少记录1次病程；（7）出院记录、死亡记录需在患者出院/死亡后24小时内完成；（8）死亡病例讨论需在患者死亡后7日内完成，疑难病例讨论需在患者入院后7日内诊断不明确时及时组织，住院超过30天的患者需至少每15日组织一次病情评估讨论。3.互联网诊疗病历：接诊医师需在诊疗结束后2小时内完成病历书写，复诊病历需关联患者既往在实体医疗机构的确诊记录，身份核验记录、诊疗过程的音视频资料需同步留存，留存期限不少于15年。4.远程医疗病历：邀请医疗机构需在远程医疗服务结束后24小时内完成会诊记录的整理与归档，受邀医疗机构的会诊意见需由会诊医师签名后同步上传，双方医疗机构均需留存相关记录。（三）修改规范1.纸质病历修改：需在错字、错句上划双横线，保持原记录清晰可辨，在修改处上方书写正确内容，注明修改日期并由修改人签名，严禁刮、粘、涂、擦或使用修正液掩盖原记录。2.电子病历修改：系统需自动保留完整的修改痕迹，包括修改前的内容、修改时间、修改人身份信息，修改痕迹不可删除、不可篡改；已完成归档的电子病历原则上不得修改，确需补充修改的，需提交科室主任及医务部门审批通过后，在病历末尾添加补充说明，不得直接修改原有内容。三、各类病历书写细则（一）门（急）诊病历1.普通门诊病历需包含以下核心内容，电子病历系统需对必填项设置校验，缺项无法提交：（1）基本信息：患者姓名、性别、年龄、身份证号、医保类型、联系方式、过敏史（系统自动关联既往过敏史并由接诊医师核对确认）；（2）主诉：本次就诊的主要症状、持续时间，简明扼要，不超过20字；（3）现病史：症状的发生时间、部位、性质、程度、诱因、演变过程、伴随症状、既往诊疗经过（需注明外院诊疗的机构名称、时间、检查结果及治疗效果）、本次就诊的一般情况（饮食、睡眠、大小便、体重变化等）；（4）体格检查：生命体征（体温、脉搏、呼吸、血压），阳性体征及必要的阴性体征，专科检查需突出专科特点；（5）辅助检查：本次就诊前的外院检查结果及本院当日完成的检查结果，需注明检查机构、时间、项目及结果，本院检查结果需由系统自动关联LIS、PACS系统数据，避免人工录入错误；（6）初步诊断：按主次顺序排列，采用国家统一的疾病分类编码，诊断名称规范；（7）诊疗计划：包括检查项目、治疗方案（药物名称、剂量、用法、疗程）、生活方式指导、随访要求、复诊时间，若开具处方，需与病历中的治疗方案完全对应，无指征用药需在病历中说明理由。2.急诊病历除普通门诊病历的核心内容外，还需满足以下要求：（1）接诊时间、抢救时间、病情变化时间、死亡时间等均需精确到分钟；（2）急危重症患者的抢救记录需详细记录抢救措施、用药情况、生命体征变化、参与抢救的人员及分工，因抢救未能及时书写的，需在抢救结束后6小时内据实补记；（3）急诊留观患者需书写留观记录，留观时间原则上不超过72小时，留观超过24小时的，每8小时至少记录1次病情变化及诊疗情况，留观结束时需书写留观总结，明确患者去向（回家、入院、转院）。3.互联网门诊病历除普通门诊病历的核心内容外，还需满足以下要求：（1）需明确标注“互联网诊疗”标识，记录患者身份核验方式（人脸识别、身份证核验等）及核验时间；（2）仅限复诊患者，病历中需关联患者既往在本机构或其他实体医疗机构的确诊记录，接诊医师需核对患者病情与既往诊断的一致性，不得接诊首诊患者（国家另有规定的除外）；（3）诊疗方案需符合互联网诊疗的适用范围，不得开具麻醉药品、精神药品等特殊管理药品处方，若需开具慢性病长期处方，需符合国家慢性病长期处方管理规定，并在病历中说明理由；（4）若医师判断患者病情需到实体医疗机构就诊的，需在病历中明确告知并记录。（二）住院病历1.入院记录需包含以下核心内容，电子病历系统需对必填项设置校验，缺项无法提交：（1）一般项目：患者姓名、性别、年龄、民族、婚否、职业、出生地、现住址、联系方式、身份证号、医保类型、入院时间、记录时间、病史陈述者及可靠程度，需由系统自动从挂号/住院登记系统同步，由接诊医师核对确认；（2）主诉：同门诊病历要求，需与本次入院的主要原因一致；（3）现病史：详细记录从发病到入院的全过程，包括起病诱因、症状特点、病情演变、诊疗经过（外院检查结果、诊断、治疗方案及效果，需注明机构名称及时间）、入院时的一般情况，与主要诊断相关的阴性症状需明确记录，避免遗漏；（4）既往史：记录既往健康状况、疾病史（尤其是高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，需注明患病年限、最高指标、目前用药、控制情况）、手术史、外伤史、输血史、食物药物过敏史、预防接种史，与本次诊疗相关的既往史需详细记录，避免笼统表述；（5）个人史、婚育史、月经史、家族史：按规范要求书写，与本次疾病相关的个人史（如吸烟史、饮酒史、职业暴露史）、家族史（如遗传性疾病史、肿瘤家族史）需详细记录；（6）体格检查：按系统顺序书写，生命体征、一般情况、皮肤黏膜、淋巴结、头部及其器官、颈部、胸部、腹部、肛门直肠、外生殖器、脊柱四肢、神经系统等，阳性体征及重要阴性体征需记录，专科检查需突出专科特点，由专科医师书写；（7）辅助检查：入院前的外院检查及本院门诊检查结果，需注明检查机构、时间、项目及结果，本院入院后完成的检查结果需由系统自动关联，无需人工录入；（8）初步诊断：按主次顺序排列，主要诊断选择需符合以下规则：①为导致本次住院的主要原因，即对患者健康危害最大、消耗医疗资源最多、住院时间最长的疾病；②若本次住院以手术治疗为目的，主要诊断需与主要手术操作相对应；③肿瘤患者本次住院以手术切除为目的的，主要诊断为原发/继发恶性肿瘤；以化疗、放疗、靶向治疗、免疫治疗等姑息治疗为目的的，主要诊断为恶性肿瘤的维持性治疗（Z51类目）相应编码；④产科患者主要诊断选择产科主要并发症或合并症，无并发症的选择正常妊娠/正常分娩；⑤若患者因多种疾病入院，需根据本次住院的主要治疗目的选择主要诊断，伴随疾病列为其他诊断；（9）诊断依据：列出支持初步诊断的病史、症状、体征、辅助检查结果，分点表述，逻辑清晰；（10）鉴别诊断：列出需与主要诊断鉴别的疾病，说明鉴别要点及目前排除的依据，诊断明确的常见病可适当简化鉴别诊断内容；（11）诊疗计划：具体明确，分检查计划、治疗计划、护理计划、随访安排等，避免“完善相关检查”“对症支持治疗”等笼统表述，需明确检查项目名称、治疗药物及方案、护理级别等。2.病程记录（1）首次病程记录：由接诊的住院医师或执业助理医师书写，需包含病例特点、拟诊讨论、诊疗计划三部分，病例特点需提炼患者的核心病史、阳性体征、重要辅助检查结果，拟诊讨论需分析诊断依据、鉴别诊断，诊疗计划需具体可行。（2）日常病程记录：记录患者病情变化、医嘱调整情况、检查结果分析、诊疗操作情况、上级医师查房意见、患者及家属的知情同意情况、并发症的发生及处理情况等，需体现诊疗过程的连续性，避免仅记录“患者病情稳定，继续当前治疗”等无实质内容的表述。（3）三级查房记录：需体现不同层级医师的诊疗职责，住院医师查房记录重点为患者病情观察、医嘱执行情况、患者诉求等；主治医师查房记录重点为诊断的明确与修正、诊疗方案的调整、对下级医师的指导意见等；副主任医师/主任医师查房记录重点为疑难病例的诊断思路、当前诊疗的循证依据、诊疗方案的重大调整、教学指导意见等，不得出现三级查房内容雷同的情况。（4）术前讨论与术前小结：二级以上手术需完成术前小结，四级手术、疑难重症手术、新开展的手术需组织术前讨论，术前讨论需有科主任或副主任医师以上人员主持，参加人员包括手术医师、麻醉医师、护士等，讨论内容包括术前诊断、手术指征、手术方案、麻醉方案、术中风险及应对措施、术后注意事项等，所有参会人员的意见均需记录，最后由主持人总结。（5）手术记录：由手术者书写，内容包括手术时间、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术人员、麻醉方式、麻醉人员、手术经过（手术体位、切口部位、探查情况、手术步骤、术中出血及输血情况、标本处理、引流物放置位置及数量、术中使用的高值耗材信息）、术中患者生命体征变化、手术结束时患者情况等，需与手术收费、耗材使用记录一一对应。（6）多学科会诊（MDT）记录：需记录会诊时间、地点、邀请科室、受邀科室及人员、主持人、患者病情简介、各学科医师的会诊意见、主持人总结意见、后续诊疗方案调整情况，所有参会医师需在记录上电子签名，会诊意见需及时落实并在病程中记录落实情况。（7）出院记录：需包含入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱、随访要求七部分，诊疗经过需简要总结住院期间的主要检查、治疗、手术情况，出院诊断需按主次顺序排列，与编码一致，出院医嘱需详细列明药物名称、剂量、用法、疗程，复查的时间、项目，随访的方式及频率，生活方式指导等，出院记录需在患者出院前完成审核，同步推送至患者电子健康档案及辖区基层医疗卫生机构。（8）死亡记录与死亡病例讨论：死亡记录需记录入院情况、入院诊断、诊疗经过、死亡原因、死亡诊断、死亡时间，死亡病例讨论需分析死亡原因、诊疗过程中的经验教训、改进措施，讨论内容需如实记录，不得隐瞒问题。（9）医嘱与护理记录①医嘱分为长期医嘱和临时医嘱，需由具备处方权的医师下达，内容需包括医嘱名称、剂量、用法、频次、执行时间等，表述规范，无歧义；电子医嘱需经医师电子签名后生效，护士需核对医嘱无误后执行，执行后需签署电子姓名及执行时间，精确到分钟。②护理记录包括体温单、护理评估单、护理记录单、手术护理记录等，需由注册护士书写，准确记录患者生命体征、病情观察情况、护理措施、护理效果、患者诉求等；病危、病重患者的护理记录需随时记录，至少每1小时记录1次；病情稳定的患者至少每日记录1次；护理记录需与医师病历中的病情描述保持一致，不得出现相互矛盾的内容。（三）基层医疗卫生机构病历1.乡镇卫生院、社区卫生服务中心的住院病历需符合本指南住院病历的基本要求，门诊病历可适当简化，但需包含主诉、现病史、体格检查、诊断、处理意见等核心内容，需与居民健康档案实时同步。2.村卫生室、社区卫生服务站的门诊病历可采用表格化病历，但需记录患者基本信息、主诉、现病史、体征、诊断、用药及处理、医师签名等内容，不得缺失核心诊疗信息。3.家庭医生签约服务的随访记录需纳入病历管理，内容包括患者病情评估、用药调整、健康指导、转诊情况等，需与居民健康档案关联。四、病历全流程管理规范（一）电子病历系统管理1.系统建设要求：二级以上医疗机构电子病历系统需达到国家电子病历应用水平分级评价4级以上要求，三级甲等医疗机构需达到5级以上要求，系统需覆盖门急诊、住院、护理、检查检验、手术、麻醉等全诊疗流程，实现医疗数据互联互通。2.功能要求：电子病历系统需具备以下核心功能：（1）数据校验功能：对病历书写时限、必填项、诊断与医嘱的匹配性、用药合理性、过敏史冲突等设置自动校验与提醒，严重不符合规范的内容可设置提交拦截；（2）临床决策支持（CDSS）功能：嵌入临床路径、用药指南、诊断标准等知识库，为医师书写病历、制定诊疗方案提供实时指导；（3）修改留痕功能：所有病历修改操作均需保留完整痕迹，修改前后内容可对比追溯；（4）权限管理功能：根据岗位、职称设置不同的病历访问与修改权限，遵循最小必要原则，例如住院医师仅可访问本人管床患者的病历，科主任可访问本科室所有患者的病历，医务部门可凭审批手续访问全院病历；（5）操作日志功能：自动记录所有访问、修改、复制、导出病历的操作，包括操作人、操作时间、操作内容、IP地址等，日志保存期限不少于30年，不可删除、不可篡改；（6）互联互通功能：符合国家健康医疗大数据标准，支持与区域健康信息平台、其他医疗机构的电子病历系统对接，实现检查检验结果、病历资料的跨机构共享调阅；（7）区块链存证功能：鼓励采用区块链技术对病历归档、修改、访问等关键操作进行分布式存证，进一步提升病历数据的防篡改能力与公信力。3.存储与备份要求：电子病历数据需采用本地+异地的备份方式，异地备份距离不得少于100公里，备份数据需每季度开展一次恢复测试，确保数据可用；住院病历存储期限不少于30年，门急诊病历存储期限不少于15年，存储介质需每5年更新一次，避免因技术迭代导致数据无法读取。（二）病历归档管理1.纸质病历：患者出院后7日内，科室需将完整的纸质病历提交至病案室，病案室需在30日内完成编码、质控、归档，归档后的病历需按编号有序存放，便于检索。2.电子病历：患者出院后3日内，科室需完成病历的审核与提交，病案室需在15日内完成编码、质控、归档，归档后的电子病历需设置为只读状态，不得随意修改。3.无纸化管理：已实现电子病历全流程可靠电子签名、符合无纸化要求的医疗机构，可不再打印纸质病历，电子病历直接归档保存，与纸质病历具有同等法律效力。（三）病历借阅与复制管理1.院内借阅：医务人员因医疗、教学、科研需要借阅病历的，需提交申请并经科室主任审批，借阅期限不超过7日，到期需归还，不得私自复制、拍照、传播病历内容；教学、科研使用的病历需进行脱敏处理，去除患者姓名、身份证号、联系方式等个人识别信息。2.患者复制：患者本人或其代理人、死亡患者的近亲属或其代理人、保险机构、司法机关等可申请复制病历，需提供有效身份证明及相关证明材料；医疗机构需提供线上、线下多种申请渠道，患者可通过医院APP、小程序实名认证后在线申请，电子病历复制件需加盖医疗机构电子公章，与纸质复制件具有同等效力；医疗机构需在受理申请后7个工作日内完成审核并提供复制件，仅可收取工本费，不得收取额外不合理费用。3.病历封存：发生医疗纠纷时，医患双方可共同封存病历，封存的病历可以是纸质病历的复印件，也可以是电子病历的复制件，封存后的病历由医疗机构专人保管，解封需经医患双方共同同意。（四）隐私与安全管理1.严格落实《中华人民共和国数据安全法》《中华人民共和国个人信息保护法》《医疗卫生机构网络安全管理办法》等规定，患者病历信息属于敏感个人信息，需采取严格的保护措施，严禁泄露、出售或非法向他人提供。2.医疗机构需建立病历数据安全管理制度，每半年开展一次安全风险评估，加强对医务人员的隐私保护培训，全员签订隐私保护协议。3.电子病历系统需符合国家网络安全等级保护第三级要求，三级医院需达到等保2.0三级以上标准，采取数据加密、访问控制、入侵检测、数据脱敏等安全防护措施，防止数据泄露、篡改、丢失。五、质量控制与评价（一）质控体系医疗机构需建立三级病历质控体系，覆盖病历书写全流程：1.一级质控（科室层面）：由科主任担任第一责任人，科室专职质控员具体落实，执行“住院医师自查→主治医师审核→科主任终审”的流程，确保出院病历质量达标。2.二级质控（职能部门层面）：由医务部门、病案管理科共同负责，病案编码员负责疾病与手术操作编码的准确性审核，专职质控医师负责病历内容的抽查审核，实现出院病历质控全覆盖。3.三级质控（医院层面）：由医院医疗质量与安全管理委员会负责，每季度组织一次全院病历质量专项检查，分析存在的共性问题，制定持续改进措施并跟踪落实。（二）质控方式1.实时质控：通过电子病历系统实现病历书写时限、必填项、诊疗合理性的实时监控与弹窗提醒，从源头减少病历质量问题，对严重不符合规范的内容设置提交拦截。2.环节质控：医务部门、病案管理科每周到临床科室抽查在架病历，重点检查三级查房、术前讨论、知情同意等核心制度落实情况，及时发现并整改问题，避免不合格病历归档。3.终末质控：对所有归档病历进行终末质量检查，重点检查主要诊断选择正确率、编码准确率、病历完整性、诊疗行为规范性、核心制度落实情况等。（三）评价指标1.基础质量指标：甲级病历率≥95%，乙级病历率≤5%，无丙级病历；病历书写及时率≥98%；主要诊断选择正确率≥95%；手术操作编码正确率≥95%；核心制度落实率≥100%。2.关联质量指标：将病历质量与DRG/DIP付