2026年病历书写规范与管理规定

2026年病历书写规范与管理规定第一条为规范各级各类医疗机构病历书写与管理行为，保障病历资料的真实性、完整性、规范性、可及性，维护医疗质量安全与医患双方合法权益，适配医疗数字化转型、医保支付方式改革、互联网医疗服务发展的新形势，依据《中华人民共和国医师法》《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》《医疗纠纷预防和处理条例》《医疗机构管理条例》《中华人民共和国电子签名法》《中华人民共和国个人信息保护法》《医疗保障基金使用监督管理条例》等法律法规，制定本规范与管理规定。第二条本规定适用于全国各级各类医疗机构，包括综合医院、中医医院、中西医结合医院、民族医医院、专科医院、康复医院、妇幼保健院、疗养院、社区卫生服务中心（站）、乡镇卫生院、村卫生室、门诊部、诊所、急救中心（站）、健康体检中心等，以及开展互联网诊疗、远程医疗服务的医疗机构、医师、护士及相关医务人员。第三条本规定所称病历，是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片、音频、视频、结构化数据等资料的总和，包括门（急）诊病历、住院病历、互联网诊疗病历、远程医疗会诊记录、健康体检报告、预防接种记录等与诊疗服务直接相关的资料；载体分为纸质病历、电子病历两类，其中电子病历指通过医疗机构信息系统生成、存储的数字化诊疗记录，含可穿戴设备、家用医疗监测设备上传并经医务人员确认的健康数据。第四条病历书写应当遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的基本原则；病历管理应当遵循安全可控、权责清晰、便民利民、依法利用的基本原则。鼓励医疗机构应用人工智能、大数据等技术辅助病历书写与质量管控，但不得替代医务人员的主体责任，医务人员对所书写、审核的病历内容承担全部法律责任。第二章病历书写基本要求第五条病历书写通用要求（一）病历书写应当使用规范中文，通用医学英文缩写、外文译名需符合国家医学名词审定委员会发布的标准，无正式中文译名的症状、体征、疾病名称、药品名称等可使用外文，首次出现时需标注原文全称及中文释义。（二）纸质病历应当使用蓝黑墨水、碳素墨水书写，需复写的资料可使用蓝或黑色油水的圆珠笔；电子病历应当使用符合《电子病历应用水平分级评价标准》的信息系统生成，记录时间精确到分钟，时间格式统一采用YYYY-MM-DDHH:MM（24小时制）。（三）病历书写应当使用规范医学术语，表述准确、语句通顺、标点正确，不得使用自创缩写、网络用语及非规范汉字；纸质病历文字需工整清晰，不得潦草难以辨认。（四）病历需由具备相应执业资质的医务人员书写并签名：实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的执业医师审核、修改并签名；护理记录应当由注册护士书写并审核签名；医技科室检查报告应当由具备资质的医技人员书写，经上级人员审核后发布。（五）病历修改需符合痕迹留存要求：纸质病历出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清晰可辨，注明修改时间，由修改人签名，不得采用刮、粘、涂、擦等方式掩盖或去除原字迹；电子病历的修改应当全程留存修改痕迹，包括修改前内容、修改时间、修改人身份标识，修改痕迹不得隐匿、删除，系统需设置修改权限，仅记录形成人员及其上级医务人员可在规定时限内修改。（六）病历记录时间应当与医疗活动实际发生时间一致，不得提前虚构、事后倒签；因抢救急危患者未能及时书写病历的，应当在抢救结束后6小时内据实补记，标注“抢救补记”标识，注明补记时间与补记人。第六条电子病历书写专项要求（一）电子病历系统应当具备身份认证与权限管控功能，医务人员登录需使用实名认证账号，采用数字证书、生物识别等符合《电子签名法》要求的可靠电子签名，电子签名与手写签名具有同等法律效力；严禁转借账号、密码，严禁代签、冒签。（二）电子病历系统需实现院内医疗数据互联互通，HIS、LIS、PACS、护理信息系统、手术麻醉系统等产生的检查检验结果、影像资料、用药记录、生命体征监测数据等，应当自动同步至病历对应模块，医务人员需对同步数据的关联性、准确性进行审核确认，不得直接引用未审核的异常数据。（三）电子病历的结构化数据项应当符合《电子病历基本数据集》《住院病案首页数据填写质量规范》等国家标准，确保数据可交换、可共享、可用于医疗质量监管与医保支付核算；非结构化文档（如病程记录、手术记录）需支持关键词检索与内容导出。（四）可穿戴设备、家用医疗监测设备上传的患者健康数据，经接诊医务人员核实并纳入诊疗依据的，应当归入病历资料，注明数据来源、采集时间、采集设备型号；未经核实的数据不得作为正式诊疗记录内容。第七条人工智能辅助书写要求（一）医疗机构应用人工智能辅助病历书写工具的，应当对工具的合法性、安全性、准确性进行评估，临床使用的AI病历生成工具需为经药品监督管理部门批准的三类医疗器械，不得使用未备案的商用通用大语言模型直接生成诊疗记录。（二）AI辅助生成的病历内容（包括病史摘要、初步诊断、病程记录模板、出院记录草稿等）仅可作为医务人员书写的参考素材，必须由经治医师亲自核对患者实际病情，对内容进行修改、完善后签名确认；医师对AI辅助生成的病历内容的真实性、准确性承担全部责任。（三）AI辅助书写工具的训练数据需符合医疗数据安全管理规定，不得使用未脱敏的患者病历数据训练商用AI工具；AI生成过程应当留存完整操作日志，包括调用时间、使用人员、生成内容版本、修改记录等，保存期限与病历保存期限一致。（四）严禁使用AI工具虚构病历内容、伪造医疗记录，严禁通过AI批量生成虚假病历套取医保基金、骗取医疗证明文件。第三章门（急）诊病历书写规范第八条门（急）诊病历组成包括门（急）诊病历首页（门诊手册封面）、就诊记录、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、电子处方、知情同意书、预检分诊记录等。第九条普通门诊病历书写要求（一）门诊病历首页应当填写患者姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、职业、身份证号、社会保障卡号、联系方式、现住址、药物过敏史、既往重大疾病史等基本信息，每次就诊时接诊医师需核对并更新相关信息。（二）初诊病历记录应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史、过敏史、体格检查（重点记录阳性体征及必要的阴性体征）、辅助检查结果、初步诊断、处理意见、医师签名；其中主诉不超过20字，能够直接导出第一诊断；现病史需按时间顺序记录本次发病的诱因、主要症状特点、伴随症状、外院诊治经过、一般情况等，与主诉相关的鉴别诊断要点需有所体现。（三）复诊病历记录应当包括就诊时间、科别、上次诊治后的病情变化、疗效反应、本次就诊症状体征、新增辅助检查结果、诊断调整情况、处理意见、医师签名；病情稳定的慢性病患者复诊病历可适当简化，但需记录病情评估结果与用药调整依据，不得仅记录“取药”“续方”等无实质内容的表述。（四）门诊医师开具的检查申请单、处方、治疗单、诊断证明等需同步归入门诊病历档案，电子处方需符合《处方管理办法》要求，经医师可靠电子签名后生效。第十条急诊病历书写要求（一）急诊病历需标注“急诊”专用标识，就诊时间精确到分钟，记录内容包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史、过敏史、生命体征（体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度）、体格检查、辅助检查结果、初步诊断、抢救措施、用药情况、患者去向、医师签名。（二）急诊抢救患者需书写急诊抢救记录，内容包括抢救时间、抢救指征、抢救措施、参与抢救的医务人员姓名及专业技术职务、抢救结果、家属知情情况，抢救记录需在抢救结束后6小时内据实补记，补记时间精确到分钟。（三）急诊留观患者需书写留观病历，内容包括留观原因、留观时间、病程记录、护理记录、检查检验结果等；留观期间需每8小时至少记录1次病情变化，留观时间超过72小时的，需按照住院病历管理要求书写完整病程记录；患者离观时需书写离观记录，注明离观时病情、离观后注意事项。（四）急诊预检分诊记录需归入急诊病历，内容包括分诊时间、分诊级别、生命体征、主要症状、分诊去向、分诊护士签名，预检分诊信息需与接诊医师的病历记录相互印证。第十一条互联网门诊病历书写要求（一）互联网门诊仅适用于常见病、慢性病复诊，接诊医师需首先核实患者身份信息与既往就诊记录，确认患者为本机构已确诊的复诊患者，不得为首诊患者开具互联网诊疗病历。（二）互联网门诊病历应当包括就诊时间、就诊方式（互联网）、科别、患者身份核实情况、主诉、现病史（本次发病情况、既往诊治经过）、既往史、过敏史、本次就诊前自行用药情况、辅助检查资料（患者上传的外院/本院检查检验结果）、体格检查记录（患者自行测量的生命体征、医师通过视频观察到的阳性体征）、初步诊断、处理意见（用药指导、检查建议、随访要求）、医师可靠电子签名。（三）互联网门诊病历需与患者在本机构的线下门诊病历、住院病历整合归档，实现数据互通；患者上传的非本机构生成的检查检验结果，医师需在病历中注明“患者自带，仅供参考”，不得直接作为确诊依据。（四）互联网诊疗过程中产生的视频问诊记录、语音通话记录应当完整留存，保存期限不少于15年，归入互联网门诊病历档案；患者要求复制病历时，音视频资料需随其他病历资料一同提供。第四章住院病历书写规范第十二条住院病历组成包括入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病危（重）通知书、医嘱单、辅助检查报告单、医学影像检查资料、体温单、护理记录、手术记录、麻醉记录、出院记录、死亡记录、死亡病例讨论记录、病案首页等。第十三条入院记录书写要求（一）入院记录应当由经治医师或值班医师在患者入院后24小时内完成，内容包括患者基本信息、入院时间、记录时间、主诉、现病史、既往史、个人史、婚育史、月经史（女性患者）、家族史、体格检查、专科情况、辅助检查、初步诊断、诊断依据、鉴别诊断、诊疗计划、医师签名。（二）主诉需简明扼要，准确描述患者最主要的症状、体征及持续时间，一般不超过20字，能够指向第一诊断；现病史需按时间顺序详细记录发病诱因、起病缓急、主要症状特点、伴随症状、病情发展与演变过程、外院诊治经过、入院前一般情况等，与主要诊断相关的鉴别诊断要点需在现病史或体格检查中体现。（三）既往史需详细记录患者既往疾病史、手术外伤史、输血史、食物药物过敏史、预防接种史，不得遗漏与本次诊疗相关的慢性病史（如高血压、糖尿病、冠心病等），需记录患病时间、用药方案、控制水平。（四）体格检查需按系统顺序书写，包括一般情况、皮肤黏膜、淋巴结、头部及其器官、颈部、胸部、腹部、肛门直肠及外生殖器、脊柱四肢、神经系统等，阳性体征需详细描述，与主要诊断相关的阴性体征需记录，不得缺项；专科情况需根据专科特点重点书写，突出与诊断相关的阳性体征与鉴别诊断相关的阴性体征。（五）辅助检查需记录入院前已完成的与本次疾病相关的检查检验结果，注明检查机构、检查时间、检查项目及结果；本院急诊完成的检查结果需直接同步，外院检查结果需注明来源。（六）初步诊断需按主次顺序排列，主要诊断排在首位，其他诊断按与主要诊断的相关性排序；诊断依据需分条列出，包括病史、症状、体征、辅助检查等支持点；鉴别诊断需列出需要鉴别的疾病，说明鉴别要点与排除依据；诊疗计划需具体明确，包括检查计划、治疗计划、护理计划、随访安排等。第十四条病程记录书写要求（一）病程记录应当由经治医师、值班医师书写，实习医师书写的病程记录需经上级医师审核签名；内容需包括患者病情变化、诊疗措施实施情况、检查检验结果分析、诊断调整情况、上级医师查房意见、会诊意见、知情告知情况、患者及家属意见等，需体现临床思维过程，不得仅记录“患者病情稳定，继续原治疗”等无实质内容的表述。（二）首次病程记录需在患者入院后8小时内完成，由经治医师或值班医师书写，内容包括病例特点、初步诊断、诊断依据、鉴别诊断、诊疗计划，需简要精炼、突出重点。（三）日常病程记录书写频率：病危患者需随时记录，每天至少1次，记录时间精确到分钟；病重患者至少每2天记录1次；病情稳定的患者至少每3天记录1次；病情稳定的慢性病康复患者至少每5天记录1次。（四）上级医师查房记录：主治医师首次查房记录需在患者入院后48小时内完成，内容包括主治医师对病情的分析、诊断意见、鉴别诊断要点、治疗方案调整建议等；副主任医师及以上职称医师首次查房记录需在患者入院后72小时内完成，内容包括对诊断的审定、治疗方案的确认、疑难问题的分析指导等；上级医师常规查房记录每周至少1次，病危、病重患者根据病情增加查房频次；上级医师查房记录需由下级医师在查房后24小时内完成书写，经上级医师审核签名后生效。（五）疑难病例讨论记录：患者入院1周内未能明确诊断或治疗效果不佳的，需组织疑难病例讨论，由科主任或副主任医师及以上职称医师主持，参加讨论人员的姓名、职称、发言内容、讨论结论需如实记录，讨论记录归入病历，由主持人审核签名。（六）会诊记录：常规会诊需在会诊申请发出后24小时内完成，急会诊需在10分钟内到达；会诊记录内容包括会诊申请时间、会诊原因、会诊医师姓名及职称、会诊意见、会诊时间，时间精确到分钟，会诊医师需亲自书写会诊意见并签名。（七）转科记录：患者转科时，转出科室需书写转科记录，内容包括患者基本情况、入院诊断、诊疗经过、转科原因、转科诊断、转科时病情、注意事项，转科记录需在转科前完成；转入科室需在患者转入后24小时内书写转入记录，内容包括转入时间、转入原因、转入时病情评估、初步诊断、诊疗计划。（八）抢救记录：因病情危急进行抢救的，需书写抢救记录，内容包括抢救时间、病情变化情况、抢救措施、参加抢救的医务人员姓名及职称、抢救结果、家属知情情况；抢救记录需在抢救结束后6小时内据实补记，注明补记时间，有多名医师参与的，由最高职称医师审核签名。第十五条手术相关记录书写要求（一）手术知情同意书需在手术前由术者亲自向患者或其近亲属告知手术指征、手术方式、手术风险、替代治疗方案、术中术后可能出现的并发症及预后情况，由患者或其授权委托人签名，术者签名，告知时间精确到分钟，不得仅由进修医师、实习医师履行告知义务。（二）术前小结需在手术前由经治医师书写，内容包括患者基本情况、简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、术前准备情况、术中注意事项、术后观察要点；三、四级手术需有术前讨论记录，由科主任主持，参会人员的发言、讨论结论如实记录。（三）手术安全核查记录需由手术医师、麻醉医师、巡回护士三方，分别在麻醉实施前、手术开始前、患者离开手术室前共同核对患者身份、手术部位、手术方式、麻醉方式、手术物品、植入物信息等，核对无误后共同签名，核查记录归入病历。（四）手术记录需由术者在术后24小时内书写，特殊情况下由第一助手书写的，需有术者审核签名；手术记录内容包括手术时间、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术医师及助手姓名、麻醉方式、手术经过（体位、消毒铺巾、切口选择、探查情况、手术步骤、术中出血、输血、输液情况、标本处理、植入物信息）、术中患者生命体征变化、术后处理措施、手术标本去向等；其中植入物的名称、生产厂家、批号、序列号、规格型号需详细记录，确保全链条可追溯，不得遗漏。（五）术后首次病程记录需在术后即时完成，由参加手术的医师书写，内容包括手术时间、麻醉方式、手术方式、术中诊断、术中简要经过、术后返回病房时间、术后生命体征、术后诊断、术后处理措施、注意事项、观察要点。（六）术后病程记录需连续记录，术后前3天每天至少记录1次，术后病情稳定的可按日常病程记录频率书写，术后出现并发症的需随时记录。第十六条护理记录书写要求（一）护理记录分为一般护理记录、危重患者护理记录、手术护理记录，需由注册护士书写并签名，实习护士书写的护理记录需经带教注册护士审核签名。（二）一般护理记录内容包括患者生命体征、饮食、排泄、活动、用药情况、护理措施、护理效果等，病情稳定的患者每天至少记录1次，病重患者每班至少记录1次，病危患者随时记录。（三）危重患者护理记录需包括生命体征、出入量、病情观察、护理措施、抢救配合情况等，记录时间精确到分钟；出入量需每班小结，24小时汇总，记录准确无误。（四）手术护理记录包括术前访视记录、术中护理记录、术后复苏护理记录，需由巡回护士、器械护士、复苏室护士分别书写，记录手术物品清点情况、患者皮肤情况、引流管情况等，手术物品清点记录需双人核对签名。第十七条医嘱单书写要求（一）医嘱单分为长期医嘱单和临时医嘱单，医嘱需由医师直接录入信息系统或书写在医嘱单上，签名后生效；护士执行医嘱后需签执行时间与执行人姓名。（二）医嘱不得涂改，需要取消的，纸质医嘱需用红色墨水标注“取消”字样并由医师签名注明时间，电子医嘱需在系统中点击“作废”并留存操作痕迹；临时医嘱需在24小时内执行，急救时的口头医嘱需在抢救结束后6小时内据实补记，由下达口头医嘱的医师签名确认。第十八条出院记录与死亡记录书写要求（一）出院记录需在患者出院后24小时内完成，内容包括入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱（用药、饮食、活动、随访、复诊时间）、医师签名；出院诊断需按主要诊断、其他诊断、主要手术操作、其他手术操作的顺序排列，主要诊断的选择需符合《住院病案首页数据填写质量规范》与DRG/DIP分组要求，以患者本次住院的主要治疗疾病为依据，不得为获取更高医保支付而高编主要诊断、高套手术编码。（二）死亡记录需在患者死亡后24小时内完成，内容包括患者基本信息、入院日期、死亡时间、入院诊断、诊疗经过、死亡原因、死亡诊断；死亡记录需如实记录抢救过程，不得隐瞒病情变化与诊疗瑕疵，死亡时间精确到分钟，以临床死亡判定时间为准。（三）死亡病例讨论记录需在患者死亡后1周内完成，由科主任主持，讨论内容包括死亡原因、诊疗过程中的经验教训、死亡诊断；讨论记录需如实记录每位发言者的意见，由主持人审核签名后归入病历。第十九条病案首页填写要求（一）病案首页需由经治医师在患者出院后3个工作日内完成填写，由病案室编码人员审核编码，科主任最终确认；首页数据需与病历内容一致，不得虚构、篡改。（二）主要诊断选择原则：患者本次住院的主要原因是疾病的，选择对患者健康危害最大、消耗医疗资源最多、住院时间最长的疾病作为主要诊断；因手术住院的，选择与主要手术相对应的疾病作为主要诊断；因症状、体征住院的，出院时仍未明确诊断的，选择症状、体征作为主要诊断，明确诊断的，选择明确的疾病诊断作为主要诊断。（三）手术操作编码需符合《国际疾病分类手术与操作（ICD-9-CM-3）》2026版标准，诊断编码需符合《国际疾病分类第十一次修订本（ICD-11）》中文版标准，编码需精准到亚目，不得笼统使用大类目编码。（四）病案首页中的费用信息需与医保结算系统一致，包括总费用、自付费用、医保支付费用、各分项费用等，不得虚报、瞒报；病案首页数据需作为医疗质量评价、医保支付、医院评审、临床科研的核心依据，医疗机构需建立首页数据质量管控机制，确保数据准确率不低于98%。第五章病历管理规定第二十条病历保管要求（一）医疗机构需建立病历档案管理制度，门（急）诊病历由医疗机构保管的，保存期限自患者最后一次就诊之日起不少于15年；住院病历保存期限自患者最后一次出院之日起不少于30年；电子病历的保存期限与纸质病历一致，鼓励有条件的医疗机构永久保存电子病历数据。（二）纸质病历需存放在专用病历库房，配备防火、防潮、防虫、防盗、温湿度控制设施，库房温湿度符合档案管理标准，温度控制在14-24℃，相对湿度控制在45%-60%。（三）电子病历需采用分级存储方式，近期病历（出院5年以内）存储在在线存储介质，访问响应时间不超过2秒；远期病历（出院5年以上）存储在近线或离线存储介质，调阅响应时间不超过4小时；电子病历需进行异地备份，备份数据与生产数据物理隔离，防止数据丢失。（四）电子病历系统需具备访问日志功能，所有访问、修改、复制、下载病历的操作都需留存日志，包括操作人、操作时间、操作内容、IP地址，日志保存期限不少于10年。第二十一条病历借阅与使用要求（一）医疗机构内部医务人员因诊疗、科研、教学需要借阅病历的，需履行审批手续；科研、教学使用的病历需进行脱敏处理，去除患者个人标识信息，不得用于非医疗用途。（二）公安、司法、医保、卫生健康等行政部门因工作需要查阅、复制病历的，需出示单位介绍信、执法人员身份证件，医疗机构需配合按规定提供病历资料，同时做好登记。（三）患者或其近亲属、授权委托人要求复制病历的，需出示有效身份证件、授权委托书，医疗机构需在1个工作日内提供复制服务；可复制的病历资料包括门（急）诊病历、入院记录、体温单、医嘱单、化验单、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录、病理报告、护理记录、出院记录等；病程记录、死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录等主观病历资料可在医患双方共同在场的情况下封存，供医疗纠纷鉴定使用，不得直接复制给患者。（四）复制病历资料可收取工本费，收费标准需符合当地物价部门规定，不得违规收费。第二十二条病历封存与启封要求（一）发生医疗纠纷时，医患双方可共同封存病历资料，封存的病历可以是原件也可以是复印件；封存时需核对病历资料的完整性，由医患双方共同签名、盖章，医疗机构需妥善保管封存的病历。（二）封存后需要启封的，需由医患双方共同到场，核对封条完好后启封，不得单方启封。（三）患者死亡后，医患双方对死亡原因有异议的，需在患者死亡后48小时内进行尸检，具备尸体冻存条件的可延长至7日；尸检同意书、尸检报告需归入病历档案。第二十三条病历数据安全管理要求（一）医疗机构需落实《中华人民共和国网络安全法》《中华人民共和国数据安全法》《医疗卫生机构网络安全管理办法》等要求，建立病历数据安全管理制度，明确数据安全责任人，电子病历系统的网络安全等级保护级别不低于第三级。（二）病历数据的采集、存储、使用、传输、共享需符合数据安全规范，患者敏感个人信息（包括身份证号、住址、联系方式、病史、基因信息等）需加密存储，传输过程中需采用加密通道，防止数据泄露。（三）医疗机构向第三方提供病历数据用于科研、教学、公共卫生等用途的，需进行数据脱敏，去除个人标识信息，经过伦理审查和数据安全审查，签订数据使用协议，明确数据使