经颅磁刺激与经颅超声刺激在意识障碍中的临床应用专家共识总结2026

经颅磁刺激与经颅超声刺激在意识障碍中的临床应用专家共识总结2026意识障碍，英文简称DoC，是心脏骤停、颅脑外伤、脑卒中等严重脑损伤后常见的棘手问题，主要包括昏迷、无反应觉醒综合征（即常说的植物状态）、微意识状态以及脱离微意识状态几个层次。患者的病因和病理生理机制各不相同，意识水平又会受到觉醒状态、用药、并发症和全身状况的牵动而动态波动，临床评估和治疗决策向来难度不小，而有效的治疗手段又很有限。正因为如此，探索安全、有效的神经调控技术，成了康复领域关注的热点。近几年，经颅磁刺激（TMS）和经颅超声刺激（TUS）作为两项无创技术逐渐进入视野。TMS通过调节皮层兴奋性、突触可塑性以及脑网络的功能连接，对意识相关的神经网络施加影响；TUS则胜在空间聚焦和深部调控能力，可以作用于丘脑等意识相关脑区以及丘脑—皮层环路。两者在靶点和调控方式上正好互补。近期由中国康复医学会意识障碍康复专业委员会牵头，来自康复、神经科学、神经重症、神经电生理、影像、生物医学工程和人工智能等多个领域的专家，检索了国内外主要数据库，在两轮专家咨询与表决（每条意见须超过70%专家同意）后，形成了这份专家共识，并给出8条推荐意见。先说经颅磁刺激（TMS）刺激靶点直接关系到治疗效果。目前研究较为集中的是背外侧前额叶皮层（DLPFC），它属于额顶控制网络的重要节点，与丘脑、顶叶皮层等联系广泛。多项临床研究用高频重复经颅磁刺激（rTMS）刺激左侧DLPFC，观察到部分患者改良昏迷恢复量表（CRS-R）评分和脑电活动有所改善，是现阶段证据相对充分的单一皮层靶点。共识建议，在没有明确个体化靶点依据、且结构相对完整时，可以把左侧DLPFC作为主要候选靶点（A级推荐）。顶叶及后部意识网络也值得关注。后顶叶皮层（PPC）与前额叶、丘脑以及默认模式网络联系广泛，有随机假刺激对照研究提示，对它进行高频刺激可能改善部分患者的量表评分和脑电频谱活动，但样本量仍有限，可视为DLPFC之外的重要候选靶点（A级推荐）。角回等默认模式网络相关节点近年也开始受到关注，为从固定解剖靶点转向网络导向靶点提供了方向。相比之下，初级运动皮层（M1）的结果并不一致，有的研究看到改善，有的没有明确获益，共识因此不建议把M1作为常规首选靶点（A级推荐）。在实施层面，针对DLPFC和PPC多用10～20Hz高频刺激，强度通常以个体静息运动阈值（RMT）校准，部分研究采用90%～100%RMT。目前没有充分证据表明某一固定频率、强度或总剂量对所有患者都有一致优势，方案应综合考虑靶点、病因病程、脑损伤程度和癫痫风险。有条件时，建议结合个体结构影像采用神经导航定位，综合结构完整性、与丘脑及额顶网络的连接状态、原发病灶位置以及EEG、TMS-EEG提示的残余脑网络活动来选择靶点。还有一个提醒：急性期（脑损伤4周内）患者常伴脑水肿、颅内压变化和全身并发症，可能影响安全性和治疗反应；慢性期患者脑损伤相对稳定，但神经可塑性可能随病程下降。现有研究多数没有对急慢性期分层分析，最佳干预窗口尚待更多高质量研究明确。再说经颅超声刺激（TUS）TUS是一种新型深部神经调控技术，能精准调控丘脑核团，改善丘脑—皮层回路。目前DoC领域研究都选择中央丘脑作为靶点，它既是脑干上行网状激活系统与皮层之间的关键中继站，也直接负责维持觉醒和产生意识活动。现有研究显示，47%（8/17）的患者接受TUS治疗后CRS-R评分改善，因此中央丘脑目前是TUS唯一有证据支撑的靶点，左侧可优先考虑（C级推荐）。参数方面，已报道研究基波频率以650kHz为主，脉冲重复频率100～200Hz，占空比5%～6%，空间峰值脉冲平均声强约12～14.39W/cm²，时间平均声强约720mW/cm²。需要提醒的是，这些参数主要来自慢性期成人患者的经验，急性期患者脑损伤处于动态变化期，儿童颅骨厚度和声学特性又与成人不同，参数都需要更加个体化并密切监测。TUS的靶向准确依赖于影像和导航。目前研究主要依靠MRI等个体结构影像定位换能器，尚未常规开展基于个体颅骨结构和声学特征的声场仿真。未来可融合个体影像、经颅声场仿真与神经导航，优化换能器位置和入射方向。安全是前提TMS方面，通常建议刺激强度控制在RMT的80%～120%，用10Hz或20Hz高频，单次脉冲数1000～3000个，每周5～6次、连续4～6周为一个基础疗程。禁忌和注意点要牢记：植入脑深部电刺激（DBS）设备的患者绝对禁用；颅骨缺损或修补的要避开缺损区或换对侧靶区；有脑室—腹腔分流装置的，线圈需距离分流泵至少5cm；有癫痫病史的要充分评估并备好急救预案，治疗前都要签知情同意书。急性期患者要格外当心脑水肿、颅内压增高和癫痫阈值降低的问题，刺激强度应适当降低并密切监测脑电。TUS方面，安全性主要看ISPPA和ISPTA两个声学参数，现有研究报告的声学输出均未超过美国FDA诊断超声的限值，短期耐受性总体良好，多疗程研究完成12次干预后也未观察到明显不良事件，但长期和重复治疗的安全性仍需进一步验证。走向更精准的联合调控共识也对未来方向做了展望。一是脑电闭环技术：EEG-TMS通过实时解析皮层振荡、相位锁定TMS脉冲，实现毫秒级自适应调控；EEG-TUS则基于神经振荡相位、病理事件或睡眠状态实时触发超声刺激，并据反馈动态调节声强，不过闭环TUS目前证据主要来自动物研究。二是TUS与TMS的联合：超声管深部丘脑、磁刺激管浅部皮层，理论上可协同重塑丘脑—皮层环路，但目前联合应用于DoC的临床研究尚在起步，多停留在理论推导和动物实验，未来需要利用DTI等追踪神经纤维传导、优化时序参数，再开展前瞻性研究验证安全与疗效。总的来看，这份共识系统梳理了两项无创技术在意识障碍中的现状和规范：TMS在皮层靶点已有一