高血压合并糖尿病协同管控课件

临床案例教学高血压合并糖尿病协同管理社区基层医护·案例教学汇报时间：2026CONTENTS课程导览六章结构·建立全课整体认知01共病之重病例引出负担与风险02机制之根拆解共享病理通路03目标之尺分层设定控制标准04药物之选协同用药策略05基层之行闭环管理与转诊06政策之望政策红利与展望共病之重病例导入：血压血糖双高的张阿姨01病例导入·问题意识张阿姨的诊室故事病例现场65岁张阿姨，高血压8年，近两年空腹血糖持续升高。本次复诊：血压空腹血糖糖化血红蛋白这不是个例2024年全国慢性病及营养监测数据27.9%成人高血压患病率12.8%成人糖尿病患病率35.2%高血压患者中糖尿病合并率59.7%糖尿病患者中高血压合并率9000万+张阿姨是这庞大共病人群中的普通一员。高血压合并糖尿病协同管控·社区基层医护培训04/30158/96mmHg8.2mmol/L7.8%她的疑问血压药和降糖药一起吃，是不是太多了？“全国共病患者规模超过此数风险认知共病让风险成倍叠加全因死亡风险升高2.1

倍心血管事件风险升高2.4

倍终末期肾病风险升高3.8

倍视网膜病变进展风险升高2.7

倍张阿姨的处境2

倍糖尿病患者中高血压患病率约为非糖尿病人群的

2倍，两病相互加重，形成恶性循环。识别共病患者、尽早启动协同管理，是降低远期心脑血管事件的关键一步。高血压合并糖尿病协同管控·社区基层医护培训05/30血压、血糖双双不达标，虽无明显并发症，已属重点管理的高风险人群。“诊断标准诊断标准要双线把关高血压切点非同日3次诊室血压≥140/90mmHg家庭自测平均≥135/85mmHg糖尿病切点空腹血糖≥7.0mmol/L糖负荷后2小时≥11.1mmol/LHbA1c≥6.5%已治疗者低于阈值仍维持诊断高血压合并糖尿病协同管控·社区基层医护培训06/30病例·张阿姨空腹血糖8.2mmol/L双线均达标新诊断共病，立即纳入协同管理“风险评估风险分层决定管理强度低危新诊断、病程<5年无靶器官损害中危病程5~10年合并1~2项其他心血管危险因素，或存在早期靶器官损害——微量白蛋白尿30~300mg/24h、eGFR60~89ml·min⁻¹·1.73m⁻²等高危病程≥10年或已出现心肌梗死、脑卒中、冠心病、心力衰竭、eGFR<60ml·min⁻¹·1.73m⁻²等临床并发症初诊核心检查血糖糖化血红蛋白血脂四项肝肾功能尿白蛋白/肌酐比值eGFR心电图眼底检查病例判断张阿姨病程8年、合并血脂异常，应归为中危，需要强化干预。中危按共识标准落到病例判断高血压合并糖尿病协同管控·社区基层医护培训07/30“机制之根胰岛素抵抗与RAAS激活的恶性循环02病理机制五大通路解释共病根源胰岛素抵抗01脂肪因子异常、游离脂肪酸升高

→

激活

RAAS

→

钠水潴留、交感兴奋

→

血压升高炎症与氧化应激02高糖生成晚期糖基化终末产物，叠加内皮剪切力损伤

→

激活

NF-κB

→

血管平滑肌增殖、管壁僵硬肾损伤交互03高血压致肾小球高灌注，糖尿病致基底膜增厚

→

协同加速肾单位丢失神经内分泌失调04下丘脑-垂体-肾上腺轴过度激活

→

交感张力升高

+

胰岛素分泌受抑四条通路同源互促，这正是必须协同管理的病理基础。高血压合并糖尿病协同管控·社区基层医护培训09/30“”机制探索·遗传证据前沿研究揭示遗传共病基础2026年2月《自然·通讯》五个分子簇首次划分共病遗传架构1300+遗传变异分析45万人英国生物银行验证两倍以上精准预测模型识别共病高风险者代谢综合征、β细胞功能减退相关基因评分靠前者，双病风险显著更高遗传风险先天继承、全程稳定，可在首次诊断糖尿病或高血压时即预测未来共病风险遗传易感先于发病，精准预防始于首诊高血压合并糖尿病协同管控·社区基层医护培训10/30“机制认知张阿姨的机制画像对应核心判断高血压与糖尿病不是两个独立疾病，而是同一代谢紊乱在不同器官的表现。临床启示单管血压或单管血糖都难达理想效果，必须打断共享病理通路。沟通要点用“同根同源”的机制画像向患者解释，帮助理解协同管理必要性，提高依从性。高血压合并糖尿病协同管控·社区基层医护培训11/30危险因素社区病例·张阿姨

的个体特征65岁腹型肥胖血脂异常长期高盐饮食”对应通路胰岛素抵抗RAAS激活炎症氧化应激目标之尺血压血糖分层达标，个体化设定03血压管理血压目标分层设定分层目标·一一般糖尿病患者<130/80mmHg分层目标·二65~80岁或合并冠心病<140/90mmHg分层目标·三≥80岁或终末期疾病<150/90mmHg2026亚太共识同样建议大多数患者<130/80mmHg，老年体弱者≤140/90mmHg。BPROAD研究2型糖尿病合并高血压患者强化降压（收缩压<120mmHg）可显著降低主要心血管疾病风险。“张阿姨，65岁、一般情况尚可→目标设为<130/80mmHg高血压合并糖尿病协同管控·社区基层医护培训13/30血糖管理·控制目标血糖目标个体化达标一般成人2型糖尿病糖化血红蛋白<7.0%空腹血糖4.4~7.0mmol/L非空腹血糖<10.0mmol/L三档分层控制

2026版基层共识严格控制<6.5%年轻、病程短、无并发症者一般控制<7.0%多数成人2型糖尿病宽松控制7.5~8.0%≥75岁、预期寿命<5年或合并严重心脑血管疾病者张阿姨个案：

65岁、新诊断、无严重并发症目标设为

<7.0%个体化达标高血压合并糖尿病协同管控·社区基层医护培训14/30“四高共管血脂体重同步管理问题只盯血压血糖，残余风险仍在：张阿姨腰围超标、血脂异常，心脑血管事件风险未完全覆盖。对策四高共管，同步启动他汀与体重管理。LDL-C未合并动脉粥样硬化性心血管疾病<2.6

mmol/L合并动脉粥样硬化性心血管疾病<1.8

mmol/L，降幅

>50%甘油三酯控制目标<1.7

mmol/L体重BMI目标范围18.5~23.9

kg/m²腰围：男性

<85cm，女性

<80cm“血压血糖血脂体重，四高同管才真正降险。”高血压合并糖尿病协同管控·社区基层医护培训15/30病例示范·目标之尺张阿姨的目标清单血压<130/80

mmHg糖化血红蛋白<7.0

%空腹血糖

4.4~7.0mmol/LLDL-C<2.6

mmol/LBMI<24

kg/m²腰围

<85cm设定后逐项说明·约定复查逐项向患者说明指标意义，并约定

3个月后复查糖化血红蛋白、血脂、尿白蛋白/肌酐比值。高血压合并糖尿病协同管控·社区基层医护培训16/30“目标不是“一刀切”。年龄、病程、并发症、耐受性不同，指标就要个体化调整——这是社区慢病管理的核心能力。药物之选ACEI/ARB为基础，心肾双护04用药策略降压首选ACEI或ARB首选顺序ACEI/ARBCCB优先级依次递减双重获益：降压+心肾保护降低肾小球内压力，减少尿蛋白，延缓糖尿病肾病对血糖、血脂代谢影响小，适合长期使用循证数据ACEI使糖尿病患者风险降低13

%全因死亡17

%心血管死亡14

%严重心血管事件联用禁忌：ACEI与ARB二者选其一。机制重叠，联用不增获益，反升高血钾与肾损害风险高血压合并糖尿病协同管控·社区基层医护培训18/30普利类沙坦类地平类药物治疗·联合方案联合用药经典组合单药未达标，联合是必然。组合一ACEI/ARB

+

CCB一个护肾，一个防卒中适合我国糖尿病患者组合二ACEI/ARB

+

小剂量噻嗪类利尿剂ADVANCE研究证实：降低血管事件与全因死亡沙坦/普利升血钾趋势可被噻嗪类抵消注意：合并高尿酸血症者慎用利尿剂起始联合指征初诊血压≥160/100mmHg或高风险者，直接双药联合起始单片复方制剂：4周血压达标率更高、依从性更好高血压合并糖尿病协同管控·社区基层医护培训19/30用药策略降糖药物兼顾心肾保护SGLT2i（列净类）降压

4.3/2.3mmHg（收缩压/舒张压）降低心血管事件、死亡风险与心衰住院率合并心衰、慢性肾脏病者优先使用GLP-1RA（利拉鲁肽、司美格鲁肽）心脑血管安全性明确合并动脉粥样硬化性心血管疾病或高危因素者，可作为起始治疗基础用药二甲双胍对心血管有保护作用，多数患者以此为基础2026共识分层心衰/慢性肾病优先

SGLT2i动脉粥样硬化性心血管疾病/高危首选有心血管获益证据的

GLP-1RA高血压合并糖尿病协同管控·社区基层医护培训20/30案例示范·问题→对策张阿姨的用药方案现状血压血糖双不达标氨氯地平5mg

每日一次，血压仍不达标降糖方案尚未明确调整联合用药路径降压加用培哚普利4mg

每日一次ACEI+CCB经典组合降糖二甲双胍缓释片0.5g

每日两次起始；评估肾功能后考虑加用

SGLT2i，兼顾心肾保护与轻度降压用药教育降压药与降糖药可协同服用；需监测血钾、肾功能，避免自行增减剂量。社区医护应优先选择指南推荐、基层可及的药物。高血压合并糖尿病协同管控·社区基层医护培训21/30“基层之行筛查-评估-干预-随访-转诊闭环05协同管控·执行路径基层共管闭环流程1筛查2风险评估3制定个性化方案4指导执行5定期监测6规范随访7按需调整双向转诊第七步回流至方案与随访，形成持续管理闭环筛查入口机会性筛查：35岁及以上首诊患者测血压、血糖重点人群每年至少1次年龄≥40岁·超重或肥胖·有家族史·长期吸烟饮酒张阿姨的进入路径1因头晕就诊2筛查发现血压升高3纳入慢病管理闭环核心是「以人为中心」，避免单病种、碎片化管理高血压合并糖尿病协同管控·社区基层医护培训23/30“”协同管理多学科团队协同作战团队构成全科医师为主护士为主联动临床药师营养师公卫人员医生管诊断、方案、随访与转诊护士管测量、宣教与复诊提醒公卫人员管档案、统计与健康促进落地抓手家庭医生签约服务高血压合并糖尿病协同管控·社区基层医护培训24/30张阿姨案例全科医生调药护士每周电话随访血压血糖营养师制定低盐低脂食谱公卫人员更新健康档案协作让管理不脱节“长期管理随访监测与依从性管理稳定期节奏每3个月评估血压、血糖、糖化血红蛋白、血脂、尿白蛋白/肌酐比值；调整方案期间加密监测。家庭自测早晚各测

2~3次取平均值，重点盯清晨

6–10点血压峰值。生活干预钠盐每日

<5g；每周

≥150分钟中等强度有氧；控制体重。张阿姨随访每

2周门诊复测血压每

3个月查糖化血红蛋白与血脂每

6个月评估尿白蛋白与肾功能依从性的核心，是让患者理解“为什么必须长期坚持”。高血压合并糖尿病协同管控·社区基层医护培训25/30“分级诊疗·双向转诊双向转诊指征要记牢上转指征出现任一即转血压≥180/120mmHg

伴靶器官损害症状反复低血糖或严重高血糖（HbA1c>9.0%）eGFR<60ml·min⁻¹·1.73m⁻²

或大量白蛋白尿>300mg/24h疑似继发性高血压妊娠期合并糖尿病难治性高血压（三联药物足量仍不达标）下转衔接病情稳定后转回社区，由家庭医生团队继续随访管理。张阿姨评估目前中危、无并发症，可在社区管理；若随访中出现肾功能恶化或血压难以控制，及时启动双向转诊。“转诊不是“甩包袱”，而是分级诊疗的协同。高血压合并糖尿病协同管控·社区基层医护培训26/30