2024年某医院科室三基培训

科室三基培训

泗阳县中医院

肛肠科

2024年

泗阳县中医院

三基训练考核支配书（2024版）

各科室：

三基（基础学问、基本技能、基础理论）三严（严格要求、严密组织、严谨看法）的训练和

考核是医院医疗质量管理的关键措施之一，是提高医疗质量的重要手段。为全面提高我院医

师的整体素养，打造学习型医院，特制定如下三基训练及考核支配（2024版），请各临床、

医技科室遵照执行。

1、训练形式：

1.1＞个人自我培训：要求各位临床医师利用业余时间，加强业务学习，提高专业学问、基

础操作及综合实践实力。

1.2、科室培训：要求科室个月集中学习一次，以科主任、主治医师以上人员（包括主治）

主讲，加强业务训练。培训内容为普十号二基理论及实践操作。

1.3.大科集中培训：各大科（大内、大外、妇产、儿科）每月至少组织2次业务学习，由

大科主任统一支配，拟定支配，内容包括：授课时间、课题、主讲人，并将支配及课件一并

送医务科存档，医务科将依据各大科支配进行督查。

1.4.医院集中培训：医务科将依据须要不定期组织全院业务学习，内容主要为法律、法规、

核心制度、医疗规范、医患沟通及一些共性医疗业务，如：抗生素、传染病等讲座。时间届

时通知。

2、考核支配：

2.1s科室考核：定于每月第四周周五进行考核，试卷由科主任命题及考评，并将结果报医

务科备案。

2.2、医院考核：医务科将定期和不定期组织考核。

（工）、定期考核每季度一次，由医务科命题和考评.

（2）、不定期考核，医务科将组织人员不定期组织考核，以不同形式抽查医师对三基、三严

的驾驭状况，以操作为主。

2.3、考核内容：

（1）科室考核：科主任自由命题，以专科三基为主

（2）医院考核：形式多样，将依据内、外、妇、儿、五官为前提，实行普加专的形式进行

考核，例如心血管科考核内容为公共内容（与医疗有关的法律法规和医疗核心制度）+普内

科+心血管，内容将涉及与医疗有关的法律法规、医疗核心制度、三基培训手册、医院及大

科讲座及科室学习等。

（3）中医考核：中医类毕业人员，除要参与上述考试外，还要参与中医类考试，初步拟定

为中医辨证大赛、中医方剂大赛、中医中药大赛、中医经络腌穴大赛等。

3、考评方法与奖惩：

3.1、每季度考评一次，分优秀（＞95分）、合格（95-60分）、不合格（＜60分）。

3.2、优秀通报表扬，嘉奖200元/人次。

3.3、不合格的罚款200元/人次，凡不合格的必需参与补考，连续两次补考不合格的将按医

院相关规定处理。

3.4、对考场作弊的，赐予待岗处理。

4、考核对象及内容（参照2.3）：分为两大类

4.1、35岁W年龄W45岁、主治医师三年以上职称的，考试内容以专科为主。

4.2、年龄〈35岁、主治医师三年以下职称的，考试内容以大科为主。

医务科

2024年01月02日

肛肠科学习支配

授课时间

课题

主讲人

1.15

贡门失迟缓症

王琳

2.14

贲门失迟缓症（二）

王琳

3.13

食管贲门黏膜撕裂综合征

王琳

4.17

食管贲门黏膜撕裂综合征治疗

林云曙

5.9

功能性消化不良（一）

林云曙

6.4

功能性消化不良（二）

林云曙

7.10

黄疸的辨证论治

工琳

8.15

克罗恩病（一）

王琳

9.8

克罗恩病（二）

王琳

10.15

肺痿

林云曙

11.13

关格

林云曙

12.14

虚劳

林云曙

科室三基培训记录

时间

2024.1.15

地点

肛肠科办公室

主讲人

王琳

参与本人签名

课题

贲门失迟缓症

内容：

概述：贲门失弛缓症是食管动力障碍性疾病，其主要特征是食管缺乏蠕动，食管下括约肌

(loweresophagealsphincter,LES)高压和对吞咽动作的松弛反应障碍。由于LES松弛障碍，导

致食管功能性梗阻，临床表现为吞咽困难、食物反流和下端胸骨后不适或难受，可伴有体重

减轻等表现。

病因：本病的病因尚不清晰。有认为病毒感染、毒素、养分缺乏及局部炎症可能是本病的病

因，但在迷走神经和壁内神经丛的电镜检查中未能发觉病毒颗粒，不支持病毒感染学说。某

些患儿有家族病史，提示发病与基因有关。临床探讨发觉，精神顾虑可使患儿症状加重，考

虑是否由于精神刺激引起皮质神经功能障碍，导致中枢及自主神经功能紊乱而发病。近年探

讨发觉HLADQw抗原与本病亲密相关及在病人的血清中发觉一种拮抗胃肠道神经的自身抗

体，提示本症有自身免疫因素。

病机：贲门失弛缓的病理生理机制如下：

1.神经原性病变患者食管肌间神经丛(Auerbach神经丛)神经节细胞削减、缺如、退行性

变、神经纤维化。无病理变更者提示外源性神经病变。患者食管体部和LES区的肌索对作用

于神经节水平的刺激无反应，而乙酰胆碱干脆作用能引起收缩反应。另有报道患者食管对胆

碱能剂有强反应性，即出现猛烈节段性收缩。依据Cannon定律，即失去自主神经的组织对

该神经传导递质的反应更敏感，说明病变主要在神经。

2.抑制性神经元受累LES区神经有兴奋性(胆碱能)和抑制性(非胆碱能非肾上腺素能NANC)

两种。血管活性肠肽(VIP)和一氧化氮(NO)是NANC抑制性神经递质，介导平滑肌舒张。贲门

失弛缓患者食管下段VIP刃NO等神经纤维明显削减。胆囊收缩素(CCK)对患者LES的异样收

缩作用也提示抑制性神经受损。此外，患者LES对阿片肽等药物的反应不同于常人，也提示

有神经或肌细胞受体的异样。

3.迷走神经功能异样本症患者有明显的胃酸分泌障碍，与迷走神经切除术后症状类似，

提示有去迷走神经功能障碍。

综上可知，由于迷走中枢及食管壁神经丛病变、抑制性神经递质缺乏、食管去神经性萎缩

和迷走神经功能障碍等因素导致LES静息压上升；吞咽时LES松弛不全或完全不能松弛；食

管体部失蠕动和运动不协调，对食物无推动作用。使食物滞留于食管内，当食管内压超过

LES压力时，由于重力作用，少量食物才能缓慢通过。长期的食管内容物残留，导致食管扩

张、延长和弯曲、食管炎症、溃疡或癌变。近年探讨发觉有些患儿经治疗解除LES梗阻后，

食管又出现蠕动性收缩。故认为食管体部非蠕动性收缩并非原发性，而是与LES梗阻有关。

失弛缓症累及整个胸内食管，并不仅局限于贲门部，起先时食管解剖学上正常，以后肥厚、

扩张，并失去正常蠕动，贲门括约后肥厚、扩张，并失去正常蠕动，贲门括约肌不能松弛，

异样主要限于内层环行肌，而外层纵行肌功能正常。据食管腔扩张的程度分轻、中、重3

度。①轻度：食管腔无明显扩张或扩张仅限于食管下段，一般管腔的直径V4cm,无或仅有

少量食物及液体潴留，食管可见推动性收缩。②中度：食管腔扩张明显，管腔的直径V&m,

有较多的食物及液体潴留，食管少见推动性收缩。③重度：食管腔极度扩张，腔的直径＞5cm,

有大量的食物及液体潴留，食管见不到推动性收缩。

试验室检查：常规检查外周血可发觉贫血，有吸入性肺炎时可有感染血象，白细胞计数增高

和中性粒细胞增高。

其他协助检查：

1.X线检查胸部X线平片中有时可见扩张的食管，胃内气泡消逝。有肺炎或肺脓肿时肺

野有变更。最常见的是胃气泡消逝。扩张明显的食管在后前位胸片上像纵隔增宽，有时可见

液平面，在侧位片上见到气管前移，早期病例，在X线检查时可能不出现异样。

2.钢餐检查食管领餐造影在失弛缓病例中是一项重要的诊断性检查。检查时要留意食管

体部及远端括约肌的形态学及功能特征。X线电影照像或录像较透视更能供应食管蠕动活动

的动态视察。检杳时病人取平卧位及站立位，以便视察食管运动功能。若食管有明显扩张或

大量食物残渣，造影前应南管吸出或冲洗，以免食物在X线影上与肿瘤混淆。失弛缓症的X

线主要特征为食管体部蠕动消逝，吞咽时远端括约肌失松弛反应，钞!在胃食管接合部停留。

该部管壁光滑，管腔突然挟窄呈鸟嘴样变更

3.内镜检杳食管下端及贲门持续性紧闭不开放、食管内滞留液体或食物，食管腔扩大。重

者食管腔扩张如同胃腔，偶可见食管的走向扭曲呈S形，食管壁有时可见到轮状收缩环，常

看不到推动性原发性或继发性收缩。由于食管的扩张、扭曲，食管变长，门齿到贲门齿线常

>40cmo食管下端及贲门持续紧闭，注气也不开放，内镜通过有阻力，一般稍加用力即能

进入胃腔。翻转视察时可见“紧抱征”，即贲门紧抱内镜镜身，轻推拉内镜可见贲门黏膜随

之上下移动。食管的黏膜多伴有潴留性炎症变更，以下段明显。与反流性炎症所见到的黏膜

充他、色红不同。食管扩张越严峻者，黏膜炎症也越明显。食管下段黏膜明显变白、增厚、

粗糙，可有“金裂”征象，严峻者呈结节状变更，可有糜烂及浅溃疡。当出现结节、糜烂、

溃疡时，应警惕并发食管癌。

4.食管测压能从病理生理角度反映食管的运动病理，可证明或确诊本病，同时可作为药

物疗效、扩张术及食管肌切开术后食管功能评价的一种量化指标。

5.食管排空检查包括核素食管通过时间、食管根剂排空指数测定及饮水试验等，均有助

于推断食管的排空功能，也用于评估治疗对食管功能的疗效。

6.乙酰甲胆碱试验可使本病患者产生食管强力的收缩，食管内压力骤增，从而胸骨下产

生猛烈难受和呕吐，X线征象也更加明显。但该试验特异性较差。

记录人：

科室三基培训记录

时间

2024.2.12

地点

肛肠科办公室

主讲人

王琳

参与本人签名

课题

贲门失迟缓症（二）

内容：

诊断：凡有咽下困难和返食症状，且无吞服腐蚀剂或其它损伤史的病人均应考虑到失弛缓症

的可能。体格检查对诊断帮助不大，唯一值得提山的是吞咽时间，即液体经口进入胃内所需

时间的测定。检查时病人取直立位，检查者将听诊器放在病人上腹部剑突下，并嘱病人喝水，

流水声的出现标记着水进入胃内。正常的吞咽时间是8〜10$。失弛缓症者大大延长或完全

听不见声音。试验室检查无助于诊断。确诊需依靠X线、内镜和测压等检查。

鉴别诊断：

1.假性失弛缓症病人有吞咽困难症状,X线检杳食管体部有扩张，远端括约肌不能松弛，

测压和X线检查均无蠕动波。这种状况发生在食管接合部的黏膜下层及肠肌丛有浸润性病变

存在的疾病。最常见的缘由是胃癌浸润，其他少见疾病如淋巴瘤及淀粉样变，肝癌亦可发觉

相像的征象。内镜检查中未经预先扩张，该段不能将器械通过，因为浸润病变部位僵硬。大

多数状况下活检可确诊，有时须探查才能确定诊断。

2.无蠕动性异样硬皮症可造成食管远端一段无蠕动，并造成诊断困难。因食管受累常先

于皮肽表现。食管测压发觉食管近端常无受累，而食管体部蠕动波极少，远端括约肌常呈无

力，但松弛正常。无蠕动性功能异样亦可在伴有的四周性神经疾病中见到，如发生于糖尿病

及多发性硬化症的病人。

3.迷走神经切断后的吞咽困难经胸或腹途径切断迷走神经后能发生吞咽困难。经高选择

性迷走神经切断术后约75%的病人可发生短暂性吞咽困难。大多数状况下术后6周症状可以

渐渐消逝。X线及测压检查中，可见到食管远端括约肌不能松弛及偶然无蠕动，但很少须要

扩张及外科治疗。依据病史可以鉴别。

4.老年食管老年人中食管运动功能紊乱是由于器官的退行性变在食管上的表现。大多数

老年人在测压检查中发觉食管运动功能不良，原发性及继发性蠕动均有障碍，吞咽后或自发

的常常发生无蠕动性收缩，食管下端括约肌松弛的次数削减或不出现，但食管内静止压不增

加。

5.Chagas病可以有巨食管，为南美局部流行的锥虫寄生的疾病，并同时累及全身器官。

其临床表现与失弛缓症不易区分。由于继发于寄生虫感染使肠肌丛退化，在生理学、药物学

及治疗反应上与原发性失弛缓症相像。Chagas病除食管病变外，尚有其他内脏的变更。诊

断前必需确定病人曾在南美或南非居住过，用荧光免疫及补体结合试验可确定锥虫病的过去

感染史。

6.食管、贲门癌贲门失弛症是LES不能松弛，仅表现食管下端紧闭不开放，贲门食管黏膜

无明显异样，食管下端及贲门壁被动扩张良好，因此内镜通过除稍有阻力外，均能顺当进入

胃腔。食管贲门癌造成的狭窄是由于癌组织浸润管壁所致，黏膜有破坏，可形成溃疡、肿块

等变更，病变多以管壁的一侧为主，狭窄被动扩张性差，内镜通过阻力较大，狭窄严峻者，

常无法通过，强力插镜易造成穿孔。

治疗：主要针对减弱LES的压力，借助重力及残留的收缩得以将食物送入胃内。

1.•般治疗消退病人心情惊慌，削减食用刺激性食物。服用冷静剂、抗胆碱能制剂，可

预防或解除食管难受性痉挛。含服硝酸甘油制剂可使LES松弛。采纳钙离子通道阻滞剂，可

抑制钙离子内流，因LES张力取决于细胞内钙离子浓度。如阻断钙离子进入细胞，促使细胞

内钙离子耗尽，从而降低LES张力，对轻、中度病人的症状可得到改善。

2.扩张疗法此法是强行用外力扩张失去弛缓的括约肌，使其部分肌纤维断裂。采纳液体

或气体扩张器，治疗1〜2次后，约80%患者吞咽困难消逝，获得较长期缓解。扩张时可出

现少量出血和难受，并发穿孔者少见。

3.内镜下肌切开术1980年Ortega首次对17例病人获得胜利。术后经过临床、X线、内

镜、测压追踪。病人的治疗效果显著。1990年国内高氏已开展此法。该法适应于重症患者，

食管呈现“非乙状结肠型”，可提倡采纳此种简洁、快速、有效、较平安的方法。

4.手术治疗如食管极度扩张，特殊是呈现“乙状结照”的外形时，则应手术治疗。现多

举荐Heller法即将狭窄段食管的肌肉纵行切开，而黏膜保持完整，达到降低LES张力。术后

须实行措施防止返流性食管炎发生。

对治疗后的病人，Holloway举荐用含放射性核素的固体餐作食管排空试验，估价失弛缓症治

疗效果，进行定期追踪。并认为此法是一项简洁、生理性、非创伤性的功能试验。

预后：随访中发觉虽然贲门堵塞解除，进食改善，食管排空良好，无滞留现象，但已经扩大

的食管不能复原至原来的口径，蠕动波仍旧保持缓慢的推动和收缩，并依旧扭曲膨大。

记录人：

科室三基培训记录

时间

2024.3.13

地点

肛肠科办公室

主讲人

王琳

参与本人签名

课题

食管贲门黏膜撕裂综合征

内容：

概述：猛烈干呕、呕吐和致腹内压隧然增加的其他状况，造成胃的贲门、食管远端的黏膜和

黏膜下层撕裂、并发大量出血，称为食管贲门黏膜撕裂综合征（Mallory-Weiss综合征）。

病因：腹内压力或胃内压力隧然上升是产生本病的最基本缘由。Atkinson等用空气膨胀尸体

的胃证明，当胃内压力达到133〜20.0kPa(100〜150mmTg)时便可致成黏膜撕裂。胃内压力

增高的最主:要缘由是猛烈干呕和呕吐。1981年中华内科杂志陈氏报道了北京地区17例全部

与干呕和呕吐有关。Weaver等复习了1964〜1968年在英文文献中发表的108例，发觉呕吐

引起撕裂有98例，占90.7%。Atkinson等在健康成年人身上试验，呕吐时胃内压力可升至

16.0〜21.2kPa(120〜160mmHg),压力的高峰甚至可达26.6kPa(200mmHg),而胸内的食管内

压一般仅在饱餐后充溢食物的胃一般不能再耐受压力的上升、医源性干

6.6kPa(50mmHg)o

呕和呕吐、妊娠呕吐、食管炎、急性胃肠炎、活动性消化性溃疡、急性胆囊炎、急性胰腺炎、

放置胃管、内镜检查、糖尿病酸中毒、尿毒症等都是引起猛烈呕吐的缘由。但猛烈的干呕和

呕吐并非惟一的獴由，引起胃内压力增加的任何状况均能致成黏膜撕裂。包括：猛烈咳嗽、

用力排便、举重、分娩、麻醉期间的严峻呃逆、胸外按摩、喘息状态、癫痫发作、腹部钝性

挫伤等。某些腹内疾病，如食管裂孔疝、消化性溃疡、胃炎、食管炎、肝硬化等往往与

Mallory-Weiss综合征同时存在，这些疾病可能在其发病上起着促进作用，其中以食管裂孔疝

最受重视。Atkinson认为在伴有食管裂孔疝的状况下，呕吐时胃食管交界处的压力大大增加，

这可能是食管裂孔疝促成撕裂的主要缘由。食管裂孔疝不但是Mallory-Weiss撕裂发生的诱

因，而且还可以影响呕吐时产生黏膜裂伤的部位。Watts指出，宁静时有食管裂孔疝的病人，

撕裂多位于胃的贲门部，在不伴有裂孔疝的病人，撕裂多位于食管的远端，平常无裂孔疝而

在呕吐时产生一过性裂孔疝的病人，撕裂则骑跨于食管与胃交界处。

主要病理所见为食管与胃交界处和食管远端黏膜和黏膜下层的纵行撕裂。裂伤多为单发，但

也可多发，裂伤一般长3〜20mm,宽2〜3mm。基底部为血凝块和黄色坏死组织所覆盖，

边缘清晰，黏膜轻度水肿。显微镜下呈急性炎性溃疡，井穿透黏膜。溃疡一般不超过黏膜下

层，亦偶可深达肌层。溃疡内含有血液和纤维脓性渗出物，其基底呈急性炎症并有水肿。通

常在四周的黏膜下层可见到扩张的薄壁血管网。

临床表现：典型的病史为先有干呕或呕吐，随后呕血。与食管自发性裂开相比，心窝部难受

极不明显，大多数病人仅表现为无痛性出血。因为是动肽出血，所以出血量较大，严峻时可

引起休克和死亡。但有的病例出血很少，甚至仅在呕吐物中含有血丝或仅有黑便而无呕血。

并发症：典型病人常先有猛烈干呕和呕吐，继而出现呕血或黑变，有时可伴稍微腹痛，出血

量大时可有失血性休克。

试验室检查：本病合并大出血时，血中红细胞总数及血红蛋白总量降低。

其他协助检查：

1.胃镜检查是诊断该病的最有效手段，列为首选，胃镜应在出血24h内或在出血即时进

行。胃镜下可见食管与胃交界处或食管远端、贲门黏膜的纵行撕裂，撕裂多为单发，少数为

多发，裂伤一般长3〜20mm,宽2〜3mm。胃镜下可将裂伤出血分为5类：①活动性动脉

性喷血；②活动性血管渗血；③可见血管显露；④裂伤处黏附有簇新血痂；⑤单纯性裂伤。

2.钢剂检查对该病诊断价值较小，仅少数表现在食管壁和胃内根剂填充，检出率较低。

3.动脉造影可经股动脉选择性插管至胃左动脉，视察胃左动脉及其食管支动脉，活动性

出血者可见造影剂外溢现象，且出血速度须达到0.5ml/min以上。

诊断：

1.病史一般依据各种缘由所致猛烈呕吐，继之呕血、黑便的病史均应考虑该病，尤其是

在饮酒、饱餐或食管裂孔疝的患者。

2.协助检查

⑴胃镜。

(2)食管吞领。

⑶动脉造影。

记录人:

科室三基培训记录

时间

2024.4.17

地点

肛肠科办公室

主讲人

林云曙

参与本人签名

课题

食管贲门黏膜撕裂综合征治疗

内容：

治疗：

一般治疗卧床休息，严密监测生命体征及每小时尿量，保持呼吸道通畅，避开呕吐时引

起篁息。定期及杳血常规，必要时监测中心静脉压，尤其是老年患者。出血时赐予禁食，出

血停止后24h可以进食流质。必要时可以放置胃管抽出胃内容物，避开饱餐的胃加剧撕裂。

⑴主动补充血容量：保证足够的静脉通道，必要时输血，需保持血细胞比容（Het）在30%

以上，血红蛋白浓度在70g/L以上。但应避开输血及输液量过多引起急性肺水肿或再出血。

（2）药物止血：抑制胃酸分泌：只有当胃内pH>6.0以上时，才能有效的形成血小板聚集

及血液凝固，所以须快速提升胃内pH,通常静脉赐予制酸剂，H2受体阻滞药（如西咪替丁、

法莫替丁等），质子泵抑制剂（如奥美拉哇等，目前临床上多采纳后者。加强黏膜爱护，可口

服硫糖铝、双八面体蒙脱石（思密达），复方谷氨酰胺（麦滋林）等；静脉运用止血类药物：氨

基己酸（6-氨基己酸）、氨甲苯酸（止血芳酸）、血凝酶（立止血）、垂体加压素等；口服止血药物：

0.8%去甲肾上腺素生理盐水溶液、凝血酶等。

（3）止呕：呕吐猛烈者可以赐予止呕药如：甲氧氯普胺（胃复安），吗丁林，莫沙比利等药

物。

大多数食管贲门黏膜撕裂出血患者经药物治疗完全可以治愈。

内镜治疗

(1)局部喷洒止血术：其机制是利用局部喷洒药物收缩血管或在创面形成收敛膜以达到止

血的目的。主要用于活动性渗出性出血，尤其适用于撕裂较表浅者。常用药物：

①0.8%去甲肾上腺素生理盐水溶液，每次可喷洒20〜40mL有高血压者慎用，同时留意

监测血压。

②凝血酶，浓度为5000U/40mI。

③孟氏液，即碱式硫酸亚铁，浓度为5%〜10%,用最大时，可出现腹痛和呕吐等不良反

应。在内镜下见到活动性渗出性出血后，用生理盐水先冲洗病灶表面渗出血块，直视下向出

血灶喷洒止血药物。该方法止血效果准确，平安，副作用小，操作简便。

(2)注射止血术：其机制是通过向撕裂边獴或出血点注射药物，以压迫、收缩血管或通过

局部凝血作用达到止血目的。常用药物：

①高渗盐水-肾上腺素(HSE),由3%氯化钠液9ml与1:1000肾上腺素1ml配制而成，每点

注射0.5〜2mI,总量为5〜10ml。

②1:10000肾上腺素1ml,1:1000肾上腺素加生理盐水至10mL每点注射0.5〜1mL总量

不超过

10mlo

③1%聚多卡醇，总量不超过5mI。

④其他：15%〜20%高渗盐水、生理盐水、95%〜100%无水乙醉、凝血酶等也可选用。

(3)金属钛夹止血术

(4)微波止血术

⑸其他：电凝止血术，其他还有热探头止血术、激光光凝治疗等，其基本原理均为使局部

产生高温，达到组织凝固止血目的。

动脉栓塞治疗对于经保守治疗和内镜治疗失败的患者，可考虑行动脉栓塞治疗，食管贲门

部主要由胃左动脉供血，可栓塞胃左动脉或其食管支。

手术治疗对于经保守治疗或内镜治疗失败的患者，应行紧急手术治疗，结扎出血的皿管。

记录人：

科室三基培训记录

时间

2024.5.9

地点

肛肠科办公室

主讲人

林云曙

参与本人签名

课题

功能性消化不良（一）

内容：

病因：健康人在消化间期表现为特征性的移行性复合运动波（MMC）,其中MMCIII期起清道

夫的重要作用，餐后进入消化期，近端胃呈适应性舒张，容纳食物，远端胃收缩、蠕动，消

化食物，使其变为细小的颗粒。胃窦、幽门与十二指肠的协调运动在排空过程中起重要作用。

FD患者的胃窦、幽门与十二指肠动力异样，不仅存在于消化期，而且见于消化间期，后者

包括MMCHI期出现次数削减，MMCII期的动力减弱和十二指肠胃反流等，因此患者空腹

就有症状，餐后也不减轻，甚或加重。

发病机制：FD的病因和发病机制至今尚不完全清晰，可能与多种因素有关。目前认为，上

胃肠道动力障碍是主要的病理生理学基础，精神因素和应激因素也始终被认为与其发病有亲

密关系，FD患者存在特性异样，焦虑、抑郁积分显著高于正常人群和十二指肠溃疡组。

临床表现；

1.症状FD的症状有上夜痛、上腹胀、早饱、暧气、食欲不振、恶心、呕吐等，常以某1

个或某1组症状为主，至少持续或累积4周/年以上，在病程中症状也可发生变更。起病多

缓慢，病程常经年累月，呈持续性或反复发作，不少患者由饮食、精神等因素诱发。部分患

者伴有失眠、焦虑、抑郁'头痛、留意力不集中等精神症状，无贫血、消瘦等消耗性疾病表

现。临床上将FD分为3型：溃疡型（上腹痛及反酸为主）、动力障碍型（早饱、食欲不振及腹

胀为主）和非特异型。

2.体征FD的体征多无特异性，大多数患者中上腹有触痛或触之不适感。

并发症：临床症状（早饱、食欲不振、恶心、呕吐等）如不能缓解，可出现维生素缺乏、低蛋

白症等。

试验室检查：

1.粪便中脂肪测定脂肪定量分析是诊断脂肪泻的简济而牢靠的试验。正常人24h内粪便

排出的脂肪量V6g,或脂肪汲取系数＞94%；用14C-三油酸甘油酯汲取试验，正常人每小时

呼吸排出标记物大于赐予最的3.5%。2.维生索B12汲取的Schilling试验异样常提示回肠末

端病变，胰腺外分泌功能不全的病人也常有维生素B12汲取障碍。Schilling试验也有助于诊

断小肠细菌过度生长，特殊是盲禊综合征、硬皮病和多发性小肠憩室。如宫襟综合征时

Schilling试验的第1、2部分异样。适当的抗生素治疗后，Schilling试验可复原正常。

其他协助检查：1.影像学检查B超及内镜检查、其他影像学检查（包括X线检查、CT、MRI

等），其意义在于解除器质性疾病，有利于与胃及十二指肠溃疡、食管炎，肝、胆、胰腺疾

病和肿瘤等器质性病变鉴别。X线、MRI成像技术在确定程度上还可以反映不同时间的胃排

空率。

2.胃排空测定技术核素扫描被认为是测定胃排空的金标准，25%〜50%患者胃半排空时

间延长，主要是对固体食物半排空时间延长。

记录人：

科室三基培训记录

时间

2024.6.4

地点

肛肠科办公室

主讲人

林云曙

参与本人签名

课题

功能性消化不良（二）

内容：

诊断：FD的诊断标准如下：1.上述消化不良的症状在1年中持续4周以上。2.内镜检查无

食管、胃和十一指肠的溃疡、糜烂和肿瘤性病变，也无这类疾病病史。3.B超、X线、CT、

MRI和有关试验室检查解除了肝、胆、胰腺疾病。4.无精神病、结缔组织病、内分泌和代

谢疾病及肾脏病存在。5.无腹部手术史。

鉴别诊断：诊断FD患者时，必需除外器质性消化不良，后者经有关检查能显示相关病因，

如消化性溃疡、糜烂性胃炎、食管炎及恶性疾病等。FD需与下列疾病鉴别。

1.慢性胃炎慢性胃炎的症状与体征均很难与FD鉴别。胃镜检查发觉胃黏膜明显充血、

糜烂或出血，甚至萎缩性变更，则常提示慢性胃炎。

2.消化性溃疡消化性溃疡的周期性和节律性难受也可见于FD患者,X线钢餐发觉龛影和

胃镜检查视察到溃疡病灶可明确消化性溃疡的诊断。

3.慢性胆囊炎慢性胆曩炎多与胆结石并存，也可出现上腹饱胀、恶心、暧气等消化不良

症状，腹部B超、口服胆囊造影、CT等影像学检查多能发觉胆囊结石和胆囊炎征象可与FD

鉴别。

4.其他FD还需与其他一些继发胃运动障碍疾病，如糖尿病胃轻瘫、胃肠神经肌肉病变相

鉴别，通过这些疾病特征性的临床表现与体征•般可作出鉴别。

治疗：

1.治疗原则主要是对症治疗，要遵循综合治疗和个体化治疗的原则。

2.一般治疗建立良好的生活习惯，避开烟、酒及服用非笛体抗炎药，避开个人生活经验

中会诱发症状的食物；留意依据患者不同特点进行心理治疗，消退患者对所患疾病的恐惊和

疑虑；失眠、焦虑者可于睡前II服适当冷静催眠药。

3.药物治疗FD尚无特效药，主要是阅历性对症治疗。

(1)抑制胃酸分泌药：运用以上腹痛伴有反酸为主要症状者，可选择碱性制酸剂或酸分泌

抑制剂，如西咪替丁等H2受体拮抗药或奥美拉喋等质子泵抑制药等。

(2)促胃肠动力药：适用于以上腹胀、早饱、暧气为主要症状者。多潘立酮为四周性多巴

胺受体阻滞药，常用剂量为10mg,3次/d,饭前15min服；西沙必利为5•羟色胺受体激烈

剂，用量为5〜10mg,3次/d,餐前15〜30min服用,疗程2〜8周。但西沙必利可致腹鸣、

稀便或腹泻、腹痛和心肌QT间期延长等副作用，故现已较少应用，心脏病人更应慎用：甲

氧氟普胺(月复安)为中枢性及四周性多巴胺受体阻滞药，因长期服用锥体外系副作用大，故

现已少用或不用。近年来新的促胃肠动力剂，如莫沙必利、依托比利等也可选用，莫沙必利

常用剂量为每次5mg,3次/d,于餐前l/2h服用。对疗效不佳者，抑制胃酸分泌药和促胃

肠动力药可轮换用或合用，

⑶抗H.pylori治疗：对小部分FD伴有H.pylori感染的患者应加用杀灭H.pylori药物，一般

采纳二联或三联药物疗法，

(4)抗抑郁药：上述治疗疗效欠佳而伴随明显焦虑、惊慌、抑郁等症状者可试用抗抑郁药，

但起效较慢。常用药有二环类抗抑郁药，如阿米替林25mg,2〜3次/d；具有抗5-羟色胺作

用的抗抑郁药，如氟西汀20mg,1次/d等，宜从小剂量起先，留意药物副作用。

(5)其他：可用黏膜爱犷剂，如氢氧化铝凝胶、锯剂、硫糖铝、麦滋林-5等。

记录人：

科室三基培训记录

时间

2024.7.10

地点

肛肠科办公室

主讲人

王琳

参与本人签名

课题

黄痘的辨证论治

内容：

【辨证论治】

辨证要点

1.辨阳黄与阴黄阳黄由湿热所致，起病急，病程短，黄色显明如橘色，伴有湿热证候；阴黄

由寒湿所致，起病缓，病程长，黄色晦暗如烟熏，伴有寒湿诸候。

2.辨阳黄中湿热的偏重阳黄属湿热为患，由于感受湿与热邪程度的不同，机体反应的差异，

故临床有湿热孰轻孰重之分。区分湿邪与热邪的孰轻孰重，目的是同中求异，使治疗分清层

次，各有重点。辨证要点是：热重于湿的病机为湿热而热偏盛，病位在脾胃肝胆而偏重于胃；

湿重于热的病机是湿热而艰偏盛，病位在脾胃肝胆而偏重于脾。相对来说，热重于湿者以黄

色显明，身热口渴，口苦便秘，舌苔黄腻，脉弦数为特点：湿重于热者则以黄色不如热重者

显明，口不渴，头身困重，纳呆便灌，舌苔厚腻微黄，脉濡缓为特征。

3.辨急黄急黄为湿热夹时邪疫毒，热人营血，内陷心包所致。在证候上，急黄与一般阳黄不

同，急黄起病急骤，黄疸快速加深，其色如金，并现壮热神昏；吐血I®血等危重证候，预后

较差。；

【治疗原则】

依据本病湿浊阻滞，脾胃肝胆功能失调，胆液不循常道，随血外溢的病机，其治疗大法为祛

湿利小便，健脾疏肝利胆。故《金匮要略》有“诸病黄家，但利其小便”之训。并应依湿从

热化、寒化的不同，分别施以清热利湿和温中化湿之法；急黄则在清热利湿基础上，合用解

毒凉血开窍之法；黄疸久病应留意扶助正气，如滋补脾肾，健脾益气等。

【分证论治】

阳黄

・湿热兼表

症状：黄疽初起，目白睛微黄或不明显，小便黄，脱腹满闷，不思饮食，伴有恶寒发热，头

身重痛，乏力，舌苔黄腻，脉浮弦或弦数。

治法：清热化湿，佐以解表。

方药：麻黄连翘赤小豆汤合甘露消毒丹。

本方意在解除表邪，芳香化湿，清热解毒。二方中麻黄、薄荷辛散外邪，使邪从外解；连翘、

黄苓清热解毒；蕾香、白蔻仁、石莒蒲芳香化湿；赤小豆、梓白皮、滑石、木通渗利小便;

杏仁宣肺化湿；茵陈清热化湿，利胆退黄：生姜、大枣、甘草调和脾胃；川贝、射干可去而

不用。

表证轻者，麻黄、薄荷用量宜轻，取其微汗之意：目白睛黄甚者，茵陈用量宜大；热重者酌

加金银花、桅子、板蓝根清热解毒。并可加郁金、丹参以疏肝调血。

•热重子湿

症状：初起目白睛发黄，快速至全身发黄，色泽显明，右胁难受而拒按，壮热口渴，口干口

苦，恶心呕吐，脱腹胀满，大便秘结，小便赤黄、短少，舌红，苔黄腻或黄糙，脉弦滑或滑

数。

治法：清热利湿，通腑化瘀。

方药：茵陈蒿汤。

方中茵陈味苦微寒，人肝、脾、膀胱经，为清热利湿、疏肝利胆退黄的要药；桅子清泄三焦

湿热，利胆退黄；大黄通渊化瘀，泄热解毒，利胆退黄；茵陈配桅子，使湿热从小便而去；

茵陈配大黄，使瘀热从大便而解，一药合用，共奏清热利湿，通腑化瘀，利胆退黄和解毒之

功。本方可酌加升麻、连翘、大青叶、虎杖、田基黄、板蓝根等清热解毒；郁金、金钱草、

丹参以疏肝利胆化瘀：车前子、猪苓、泽泻等以渗利湿邪，使湿热分消，从二便而去。

・湿重于热

症状：身目发黄如橘，无发热或身热不扬，右胁难受，脱闷腹胀，头重身困，嗜卧乏力，纳

呆便滤，厌食油腻，恶心呕吐，口粘不渴，小便不利，舌苔厚腻微黄，脉濡缓或弦滑。

治法：健脾利湿，清热利担。

方药：茵陈四苓汤。

方用黄陈清热利湿，利胆退黄，用猪苓、茯苓、泽泻淡渗利湿，炒白术健脾燥湿。若右胁难

受较甚，可加郁金、川楝子、佛手以疏肝理气止痛。若皖闷腹胀，纳呆厌油，可加陈皮、董

香、佩兰、厚朴、枳壳等以若香化湿理气。

茵陈四苓汤适用于湿邪偏重较明显者，若湿热相当者，尚可选用甘露消毒丹。该方用茵陈、

滑石、木通清热利湿，利胆退黄，引湿热之邪从小便而已；黄苓、连翘清热燥湿解毒；石菖

蒲、白蔻仁、蕾香、薄荷芳香化湿，行气悦脾。原方中贝母、射干的主要作用是清咽散结，

可去之。本方诸药协作，不仅利湿清热，芳香化湿，利胆退黄，而且调和气机，清热透邪，

使维遏之湿热毒邪消退。若湿困脾胃，便清尿少，口中甜者，可加厚朴、苍术；纳呆或无食

欲者，再加炒麦芽、鸡内金以醒脾消食。

•胆腑郁热

症状：身目发黄显明，右胁剧痛且放射至肩背，壮热或寒热往来，伴有11苦咽干，恶心呕吐，

便秘，，尿黄，舌红苔黄而下，脉弦滑数。

治法：清热化湿，疏肝利担。

方药：大柴胡汤。

方中柴胡、黄苓、半夏、生姜和解少阳，和胃降逆；大黄、枳实通腑泻热，利胆退黄；白芍

和脾敛阴，柔肝利胆；大枣养胃。胁痛重者，可加郁金、枳壳、木香；黄疽重者，可加金钱

草、厚朴、茵陈、桅子；壮热者，可加金银花、蒲公英、虎杖；呃逆恶心者，加炒莱赧子。

•疫毒发黄

症状：起病急骤，黄疽快速加深，身目呈深黄色，胁痛，脱腹胀满，难受拒按，壮热烦渴,

呕吐频作，尿少便结，烦躁担心，或神昏谄语，或蛔血尿血，皮下紫斑，或有腹水，继之嗜

睡昏迷，舌质红绛，苔黄渴干燥，脉弦大或洪大。本证又称急黄。

治法：清热解毒，凉血开窍。

方药：千金犀角散。

本方主药犀角（以水牛角代之）是清热解毒凉血之要药，配以黄连、桅子、升麻则清热解毒之

力吏大；茵陈清热利湿，利胆退黄。可加生地黄、玄参、石斛、•丹皮清热解毒，养阴凉血：

若热毒炽盛，乘其未陷入昏迷之际，急以通涤胃肠热毒为要务，不行迟疑，宜加大剂量清热

解毒药如金银花、连翘、土茯苓、蒲公英、大青叶、黄柏、生大黄，或用五味消毒饮，重加

大黄。如己出现躁扰不宁，或伴出血倾向，需加清营凉血解毒药，如神犀丹之类，以防内陷

心包，出现昏迷。如热入营血，心神昏乱，肝风内动，法宜清热凉血，开窍熄风，急用温病

“三宝”：躁扰不宁，肝风内动者用紫雪丹；热邪内陷心包，谑语或昏愤不语者用至宝丹；

热毒炽盛，湿热蒙蔽心神，神志时清时昧者，急用安宫牛黄丸。

本证可用清开灵注射液60-80mL兑入5%葡萄糖溶液中静脉滴注，每日1次，连续2-3周。.

阴黄

•寒湿阻遏

症状：身目俱黄，黄色晦暗不泽或如烟熏，右胁难受，痞满食少，神疲畏寒。腹胀便灌，口

淡不渴，舌淡苔白腻，脉濡缓或沉迟。

治法：温中化湿，健脾利坦。

方药：茵陈术附汤。

方中茵陈除湿利胆退黄，附子、干姜温中散寒，佐以白术、甘草健脾和胃。胁痛或胁下积块

者，可加柴胡、丹参、泽兰、郁金、赤芍以疏肝利胆，活血化瘀；便滤者加茯苓、泽涯、车

前子。黄疸日久，身倦乏力者加党参、黄茂。

•脾虚湿郁

症状：多见于黄疸久郁者。症见身目俱黄，黄色较淡而不显明，胁肋隐痛，食欲不振，肢体

倦怠乏力，心悸气短，食少腹胀，大便满薄，舌淡苔薄白，脉濡细。

治法：健脾益气，祛湿利担。

方药：六君子汤加茵陈、柴胡。

方中人参、茯苓、白术、甘草健脾益气，陈皮、半夏健脾燥湿，茵陈、柴胡利湿疏肝利胆，

诸药合用，共奏健脾益气、疏肝利胆、祛湿退黄之功。丸虚者可加当归、地黄养血，湿重苔

腻者可少加猪苓、泽泻。

•脾虚血亏

主症：面目及肌肤发黄，黄色较淡，面色不华，睑白唇淡，心悸气短，倦怠乏力，头晕目

眩，舌淡苔白，脉细弱。

治法：补养气血，健脾退黄。

方药：小建中汤。

方中桂枝配生姜、大枣辛甘生阳，白芍配甘草酸甘化阴，饴糖缓中健脾。并酌加茯苓、泽泻

以利湿退黄，黄黄、党参以补气，白术以健脾，当归、阿胶以养血。

【转归预后】

本病的转归与黄疸的性质、体质强弱、治疗护理等因素有关。阳黄、阴黄、急黄虽性质不同，

轻重有别，但在确定条件下可相互转化。阳黄若患者体质差，病邪重，黄疸FI益加深，快速

出现热毒炽盛症状可转为急黄；阳黄也可因损伤脾阳，湿从寒化，转为阴黄；阴黄重感湿热

之邪，又可发为阳黄；急黄若热毒炽盛，内陷心包，或大量出血，可出现肝肾阳气衰竭之候；

阴黄久治不愈，可转为积聚、鼓胀。

一般来说，阳黄预后良好，唯急黄邪人心营，耗血动血，预后多不良。至于阴黄，若阳气渐

复，黄疸渐退，则预后较好：若阴黄久治不愈，化热伤阴动血，黄疸加深，转变为鼓胀重症

则预后不良；急黄病死率高，若出现肝肾阳气衰竭之候，预后极差。

【预防与调摄】

本病病程相对较长，除了药物治疗以外，精神状态、生活起居、休息养分等，对本病有着重

要的协助治疗意义。详细内容包括：

1.精神调摄：由于本病易干迁延、反及甚至恶化，因此，患病后一般思想顾虑较重，多虑善

怒，致使病情加重。所以，医患结合，讲清道理，使患者从自身疾病的束缚中解脱出来，而

不要为某些症状的显没而惶惶担心，忧虑不宁。

2.饮食有节：患病后食欲减退，恶心呕吐，腹胀等症明显，所以调整饮食为主要的协助疗法。

既往强调高糖、高蛋白、高热量、低脂肪饮食，以保证养分供应，但应留意要适度，不行过

偏。阳黄患者适合软食或半流饮食，以起到补脾缓肝的作用；禁食酒、辛热及油腻之品。阴

黄患者也应进食富于养分而易消化的饮食，禁食生冷、油腻、辛辣之晶，不吃油炸、坚硬的

食物，避开损伤血络。黄疸复原期，更忌暴饮暴食，以防重伤脾胃，使病情加重。

3.起居有常：病后机体功能紊乱，往往简洁疲惫，故在急性期或慢性活动期应适当卧床休息，

有利整体功能的复原；急性期后，依据患者体力状况，适当参与体育熬炼，如练太极拳、气

功之类，非常必要。

对于急黄患者，由于发病急骤，传变快速，病死率高，所以调摄护理更为重要。患者应确定

卧床休息，吃流质饮食，如恶心呕吐频发，可短暂禁食，予以补液。禁辛热、油腻、坚硬的

食物，以防助热、生湿、伤络。亲密视察病情变更，黄疸加深或皮肤出现紫斑为病情恶化之

兆；若烦躁担心，神志恍惚，脉象变为微弱欲绝或散乱无根，为欲脱之征象，应刚好抢救。

【结

黄疸是以目黄、身黄、尿黄为主要特征的一种肝胆病证，其病因主要有外感时邪，湿热疫毒，

饮食所伤，脾胃虚弱及肝胆结石、积块瘀阻等，其发病往往是内外因相因为患。其中主要责

之于湿邪，病位在脾胃肝胆，而且多是由脾胃累及肝胆。黄疸的基本病机是湿浊阻滞，脾胃

肝胆功能失常，或结石、积块瘀阻胆道，致胆液不循常道，随血泛溢而成。病理属性与脾胃

阳气盛衰有关。中阳偏盛・湿从热化，则致湿热为患，发为阳黄；中阳不足，湿从寒化，则

致寒湿为患，发为阴黄。至于急黄则为湿热夹时邪疫毒所致。阳黄和阴黄之间在确定条件下

可以相互转化。辨证要点4:要是辨阳黄与阴黄、阳黄湿如的偏重及急黄。治疗大法为祛湿利

小便，健脾疏肝利胆。并应依湿从热化、寒化的不同，分别施以清热利湿和温中化湿之法;

急黄则应在清热利湿基础上，合用解毒凉血开窍之法；黄疸久病应留意扶助正气，如滋补脾

肾、健脾益气等。各证均可适当配伍化瘀之品。同时要留意清热应护阳，不行过用苦寒；温

阻应护阴，不行过用辛燥；黄疸消退之后，有时并不意味着病已痊愈，仍需善后治疗，做到

除邪务尽。

记录人：

科室二基培训记录

时间

2024.8.15

地点

肛肠科办公室

主讲人

王琳

参与本人签名

课题

克罗恩病（一）

内容：

概述:克罗恩病于1932年由Crohn、Ginzterg和Oppenheime最早描述,故得此名。本病又

曾被称为“局限性肠炎”、“节段性肠炎”、“慢性肠壁全层炎”等。1973年，世界卫生组织

医学科学国际组织委员会将本病定名为Crohn病。其特点为病因未明，多见于青年人，表现

为肉芽肿性炎症病变，合并纤维化与溃疡。可侵及全胃肠道的任何部位，包括口腔、肛门，

病变呈节段性或跳动性分布，并可侵及肠道以外，特殊是皮肤。临床表现因病变部位、范围

及程度不同而多样化，病程缓慢，易复发。

病因：1.遗传易感性(1)遗传因素(2)易感性的变更

2.外源性因素(1)感染因素⑵环境因素

发病机制：1.病变的分布本病从I」至肛门的全胃肠道的任何部位均可受累，病变呈跳动式

或节段性分布。小肠和结肠同时受累最为常见，占40%〜60%：限于小肠，主要是末端同肠

发病的占30%〜40%；单独发生在肛门或直肠的病变少见，约占3%,多与小肠和结肠病变

合并存在；结肠单独发病者较少，占5%〜20%。胃或十二指肠、食管、口部病变总共约占

10%以下。

2.大体病理早期病变呈口疮样小溃疡，大小不等。最小者如针尖，伴有出血；较大者边

界清晰浅表，底为白色。手术切除时如遗漏小的病变，可从该处复发。典型溃疡呈纵行或匍

行性，不连续，大小不等。鹅卵石样变更约在1/4病例中存在。肠壁增厚、肠腔狭窄较多见。

手术病例中95%左右存在狭窄。有些Crohn病可见多发炎症性息肉。

3.显微镜所见显微镜卜病变见于肠黏膜层、黏膜卜层和浆膜层，主要是黏膜卜.层。常见淋

巴细胞聚集，可有生发中心。淋巴细胞聚集的部位与血管和扩张的淋巴管有亲密美系。浆膜

层的淋巴细胞聚集可形成玫瑰花环样。也可见到浆细胞、多核细胞和嗜酸性粒细胞。翱膜层

可见到陷窝脓肿。非干酪性肉芽肿为本病的重要特征之一，由上皮样细胞和巨细胞组成，中

心无干酪性坏死，并不常见，仅见于50%左右的病例。须要留意的是肉芽肿也可在耶尔森菌

属感染或衣原体感染时发觉，有阅历的病理学家可通过组织切片加以鉴别。5%病例中可见

玻璃样变和甲介状的包涵体，与结节病和结核病所见相同。肉芽肿常常很不典型，有由淋巴

细胞形成的明显边界。可见于肠壁的全层，但以黏膜下层和浆膜层最易出现。除肠壁外，局

部淋巴结中也可发觉肉芽抻。肠壁的裂隙溃疡深达固有肌层。跨壁性的穿透是形成内燃管和

皮肤疹管以及脓肿的基础，肉眼下裂隙呈线状，可有分支，四周为水肿和岛状黏膜。横断面

上，裂隙分支表现为壁内脓肿。由于水肿和淋巴管扩张及胶原纤维数量增加，黏膜下层增宽，

肠壁增厚。

临床表现：Crohn病起病隐袭，早期常无症状，或症状稍微，易被忽视。从有症状到确诊,

一般平均1〜3年。病程常为慢性、反复发作性。多见于青年，女略多于男。

1.常见症状

⑴全身表现：体重下降，E渐消瘦为最常见症状。约1/3病人有低热或中等发热，不伴发冷，

此时常为活动性病变或有并发症出现

(2)腹痛：为最多见的症状，间歇性发作。

⑶排便变更：

⑷恶心和呕吐：病变侵扰胃和十二指肠、空肠、回肠，或形成肠管狭窄引起部分肠梗阻时，

则出现恶心、呕吐、腹痛等症状。

(5)养分缺乏

⑹与妇女妊娠的关系：

⑺胃肠道外表现：本病可伴发多发性关节炎，当病变减轻或手术切除后，关节症状消逝。

⑻肛门和直肠四周病变

(9)常见体征：病变侵扰的部位不同，其体征亦各异。在病变的部位可触及肿块，局部有压

痛。以右下腹部肿块较为多见，形态为腊肠样，边界不清，比较固定。有肠梗阻时常有腹胀，

可看到肠型和触及扩张的扬管。肛门四周可见溃疡、窦道或屡管，个别病例有杵状指、肝学、

结节性红斑（多发生于胫前）。偶有肝脾肿大。

记录人：

科室三基培训记录

时间

2024.9.8

地点

肛肠科办公室

主讲人

工琳

参与本人签名

课题

克罗恩病（一）

内容：

并发症：

1.肠梗阻2.痿管形成3.腹腔脓肿4.消化道出血5.肠穿孔6.癌变

试验室检查：不同程度的贪血可见于70%的病例。活动性病变时，末梢血白细胞可增高。约

半数病例血沉增快，大便潜血阳性，血清免疫球蛋白增高，清蛋白降低。

其他协助检查：

1.X线检查口服钏剂小肠造影可显示小肠壁深部慢性炎症表现，如狭窄、理管、深的纵

行溃疡以及跳动式或节段性分布，有时可见领剂进入窦道与邻接的肠神相通或进入屋管深化

到腹腔。用小肠气钢双重造影。早期病变的浅小黏膜溃疡可以显出。钢灌肠造影，尤其是气

铁双重造影对诊断最有价值。应设法使钢剂通过回盲瓣进入小肠末端。从而发觉肠壁的纵行

溃疡、裂隙状溃疡，溃疡之间为正常黏膜，但由于正常黏膜的黏膜下层炎症、水肿及纤维化，

使正常黏膜隆起，在X线下形成卵石征。【可肠末端与盲肠内侧可发觉小痿管。后期由于肠腔

狭窄，X线下失去正常形态，肠管呈管状。狭窄区长短不丁1〜2cm至10余厘米不等，单

发或多发，呈节段性分布，Crohn病需与回盲部结核相鉴别。肠结核常伴有回盲瓣病变，因

结核病变使回盲瓣变形、开放，造影剂自由通过，而Crohn病使回盲部形成狭窄，可助鉴别。

2.内镜检查上消化道内镜可视察到食管、胃和十二指肠的病变，表现为多发性的II疮样溃

疡或纵行的溃疡。后期黏膜呈颗粒状，胃窦和十二指肠形成狭窄，可结合活检进行诊断。但

有时远侧有病变，上消化道也可伴有一般的口疮样溃疡，而不是Crohn病变更。需靠活检来

鉴别。儿童较成人Crohn病变在上消化道更为多见。

诊断：Crohn病临床诊断比较困难，以往确诊往往在手术后。

1.术后病理确诊标准必需具备显微镜下5项特点中4项方可确诊：

（1）节段性全壁炎。（2）裂隙状溃疡。（3）黏膜下层高度增宽（水肿、淋巴管、血管扩张等所

致）。（4）淋巴细胞聚集。（5）结节病样肉芽肿（非干酪性上皮样肉芽肿），并且肠壁及肠系膜淋

巴结无干酪样坏死。

2.临床诊断标准目前尚不统一。具有典型的临床表现,符合以下状况者应考虑小肠Crohn

病：小肠节段性慢性炎症表现，X线钢剂造影有典型的Crohn病征象或病理组织（包括活检取

材或手术取材）有肉芽肿，中心无干酪坏死。

有以下状况者，应考虑结肠Crohn病：结肠节段性慢性炎症表现，伴有小肠Crohn病者，

X线或结肠镜下有典型Crohn病表现，组织病理有肉芽肿，中心无干酪坏死。

关于详细诊断标准，国内、国外均有各种不同的建议，现举荐以下两种供参考。

（1）北京协和医院提出以下标准：①临床症状典型者。②X线表现有胃肠道裂隙状溃疡、

鹅卵石征、假息肉、多发性狭窄、痿管形成等。病变呈节段分布。CT可显示肠壁增厚的肠

禅，盆腔或腹腔的脓肿。③内镜下见到跳动式分布的纵形或匍行性溃疡，四周黏膜正常或增

生呈卵石样或病变活检有非干酪样坏死性肉芽肿或大量淋巴细胞聚集。

若同时具备①和②或③临床上拟诊为Crohn病。鉴别诊断有困难时应手术探查获得病理

诊断。

（2）日本消化病学会建议的标准：①非连续性区域性病变。②铺路石样表现或纵行溃疡。

③全壁炎。④非干酪性上皮样肉芽肿。⑤裂隙状溃疡。⑥肛门病变。

具备①②③者为疑诊，加上④或⑤或⑥可确诊。或具备④，加上①②③中任何两项为确

诊。

治疗：1.美沙拉秦（5-氨基水杨酸盐）

2.皮质类固醇有人提出以下指标为运用激素的指征：

（1）其他药物效果不佳，但又无手术指征时。

（2）病情严峻处于危急状态，但尚无手术适应证时。

（3）有全身并发症，如关节炎、结节性红斑、葡葡膜（色素膜）炎等。

（4）多次手术，病情困难和恶化，已不宜再行手术时。

目前一些国家研制一种局部活性强而全身作用小的皮质类固醉类药物。这些药物在欧洲

以灌肠剂应用。正在研制中的口服缓释剂已有望用于临床。有报道，口服新型缓释皮质类固

醇在治疗活动性Crohn病时与泼尼松功效相同，但毒性小，复发率低。

3.免疫抑制药疏喋吟（6-臻基噂吟）和硫呼喋吟在Crohn病治疗中具有确定作用。另一

些用于Crohn病治疗的免疫抑制药，如环胞菌素;甲氨蝶吟，应用较少。据报道它们的疗效

有限，副作用比筑噂吟（6-MP）大，所以仅适用于筑喋吟（6-MP）无效和经临床对比这类药物疗

效较好者。初步的报道表明，环胞菌素可用于疹管的治疗。

4.抗生素甲硝噗广泛用于Crohn病的抗感染治疗，尤其对结肠型肛周型Crohn病有相当

疗效。还有一些其他抗菌治疗方案，但均无足够可信的数据。

5.养分支持主动主动的养分补充是Crohn病的重要协助治疗手段。有报道要素饮食可起

到与泼尼松相同的功效（尤其是小肠疾病）。重症有排量大的屡管或梗阻的患者，无法经小肠

途径养分时，应进行全肠道外养分。

6.心理治疗与教化近年来很多报道强调对患者进行宣教和心理治疗，消退患者惊慌、恐

惊心理、提高患者健康的信念。这对慢性疾病的夏原是很有利的。

7.饮食应进少渣、无刺激性、富于养分的食物。酒茶、咖啡、冷食和调味剂等不宜食用。

一些患者限制乳糖可能是有益的。严峻者禁食。

8.对症治疗有电解质素乱者要订正，贫血者适量输血等。

记录人：

科室三基培训记录

时间

2024.10.15

地点

肛肠科办公室

主讲人

林云曙

参与本人签名

课题

肺痿

内容：

内容摘要：肺痿是阴虚肺伤的慢性衰弱疾患。主要症状为咳嗽，吐出稠痰白沫，或伴有寒热，

形体消瘦，精神萎靡，心悸气喘，口唇干燥，脉象虚数等症。本病多续发於其它疾病或经误

治之后，津液一再耗损，阴虚内热，肺受熏灼而致。若病久伤气或肺中虚寒而致者，则表现

为阳虚，患者多涎睡，常吐出涎沫而无咳嗽。可伴有眩晕、遗尿等症状。

肺叶枯萎所致的病证。一作热痿。《金匮要略•肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治》：“热在上

焦者，因咳为肺痿。肺痿之病，从何得之？师曰：“或从汗出，或从呕吐，或从消渴，小便

利数，或从便难，又被快药下利，重亡津液，故得之。曰：寸口脉数，其人咳，口中反有浊

唾涎沫者何？师曰：为肺痿之病。”“肺痿吐涎沫而不咳者，其人不渴，必遗尿，小便数，所

以然者，上虚不能制下故也，此为肺中冷，必弦，多涎唾。”有虚热、虚寒之分。虚热者，

咳声不扬，吐稠粘涎沫，口干咽燥，气急喘促，形体消瘦，或见潮热，皮毛干枯，舌干红，

脉虚数等。治宜滋阴润肺.清热生津，用举肺汤、元参清肺饮、麦门冬汤、清燥救肺汤、紫

荒散等方。虚寒者，形寒神疲，唾涎沫，II不渴，小便数，舌质淡，脉虚弱等。治宜温肺益

气，用甘草干姜汤，或人参、白术、茯苓等药。

病因病理

1,肺有燥热

邪热耗津，误治伤阴，导致肺燥津枯而成为本症状.

2,肺气虚冷

虚热肺痿日旧，或者大病之后，耗气伤阳，气不化津，肺失滋养而发本症状.

辨证论治

虚热型

【证见】咳吐涎沫，其质粘稠，或咳痰带血，咳声不扬，气急喘促，口干咽燥。舌质

红而干，脉虚数。

【治法】滋阴清热涧肺。

【方药】

1.主方麦门冬汤(张仲景《金匮要略》)加减

处方：党参15克，麦冬12克，法半夏10克，山药18克，玉竹15克，石斛12克，

甘草6克。水煎服，每日I齐I」。

2.中成药

(1)百花定喘丸，每次1丸，每H2-3次。

(2)蛤蛉定喘丸，每次6克，每日2次。

虚寒型

【证见】吐涎沫，质清稀量多，口淡不渴，短气不足以息，神疲乏力，食少便滤，小

便数。舌质淡，脉虚弱。

【治法】温肺益气。

【方药】

1.主方甘草干姜汤(张仲景《金匮要略》)加味

处方：炙甘草9克，干姜12克，党参15克，白术12克，茯苓12克，黄芭12克，大

枣5枚。水煎服，每日1剂。

2.中成药蛇胆半夏片，每次2—4片，每日3次。

3.单方验方紫河车粉(方药中等《好用中医内科学》)

处方：紫河车1具，研末，每次3克，每日I〜2次。

肺痿的其他疗法

1.饮食疗法

(1)西洋参炖水鸭：西洋参12克，水鸭半只，加适量水，隔水炖烂熟，盐调味服食。适

用于虚热肺痿。

(2)银耳炖冰糖：银耳15克，冰糖适量，加适量水，隔水炖熟服食。适用于虚热肺痿。

(3)人参核桃炖瘦肉：人参10克，核桃肉6克，猪瘦肉适量，加适量水，隔水炖熟服食。

适用于虚寒肺痿。

2.预防调护

熬炼身体，提高机体的抗病实力。改善环境卫生，歼灭烟尘等环境污染。要戒烟酒