慢性心衰患者的临床评估和随访管理

医学专题2026年10月慢性心衰患者临床评估与随访管理临床评估·风险分层·随访管理·指南更新内容导览01疾病负担与指南演进流行病学现状与指南更新脉络02临床评估体系从症状识别到风险分层的完整路径03随访管理规范分层随访策略与多学科协作模式04指南更新与展望2026ESC指南核心变革与临床转化疾病负担与指南演进心衰管理，从认知疾病负担开始流行病学现状与指南更新脉络01中国心衰疾病负担现状心衰是心血管疾病防治的最后战场1870万≥35岁人群现患心衰患者患病率

1.53%疾病负担已进入持续上升通道，住院与共病数据同步走高1.53%1870万≥35岁人群患病率现患约1870万人1429万▲38.9%2023年住院例次较2022年增长38.9%74%老龄化患者年龄大于65岁老龄化持续推高负担70%多病共存合并冠心病患者60%合并高血压住院预后与再住院负担心衰患者出院后事件风险持续高企42%用药不规范比例出院后持续用药管理缺口突出2.6%住院病死率住院期院内风险指标7.6%非医嘱离院率治疗连续性受到挑战住院期风险出院后风险心衰指南演进与核心脉络心衰管理理念正从静态分型走向动态全程干预2024中国指南确立

新四联

方案，扩展SGLT2i全射血分数适应症2026年6月AHA/ACC/ESC/WHF联合发布发布《心力衰竭第二版通用定义》2026年8月31日ESC发布《2026年心力衰竭管理指南》提出

6项

新概念、39条

全新推荐，修订

20条

既有推荐2026中国基层诊疗与管理指南细化分级诊疗与长期随访要求规范化管理显著改善预后规范随访是改善心衰预后的关键抓手心衰患者5年死亡率接近恶性肿瘤，规范管理是改变结局的核心手段。—规范化管理显著改善预后30%再住院率▼

降低再住院率降低30%以上20%-30%心血管死亡率▼

降低心血管死亡率降低20%-30%28%5年全因死亡率▼

降低5年全因死亡率降低28%临床评估体系精准评估是规范管理的第一步从症状识别到风险分层的完整路径02症状与体征系统识别症状识别主要/不典型主要症状呼吸困难、运动耐量下降、夜间阵发呼吸困难、疲乏、踝部水肿不典型症状夜间咳嗽、纳差、抑郁、心悸、头晕体征识别特异性/非特异性特异性体征颈静脉扩张、肝颈静脉回流征阳性、病理性第三心音、心尖搏动移位非特异性体征体重增加、水肿、肺部湿啰音、心动过速利钠肽检测与临床解读NT-proBNP分子特性76个氨基酸含

76个氨基酸60-120分钟半衰期16-20倍血中含量约为BNP的16-20倍主要经

肾脏清除，体外稳定性好临床解读要点慢性·排除NT-proBNP<125ng/L急性·排除NT-proBNP<300ng/L，阴性预测值超

95%ARNI·安全服用沙库巴曲缬沙坦时NT-proBNP不受影响，可用于疗效评估肾损·优选肾功能不全时NT-proBNP因排泄受阻异常升高，此时

BNP更可靠NT-proBNP年龄分层诊断界值年龄段NP-proBNP诊断界值对比年龄分层诊断策略策略采用年龄调整诊断切点，提升诊断特异度提升特异度较统一切点提高

15%以上＜50岁诊断界值

450ng/L50-75岁诊断界值

900ng/L＞75岁诊断界值

1800ng/L超声心动图与影像评估检查时机疑诊心衰患者应在首诊48-72小时内完成经胸超声心动图核心评估指标LVEF心室腔大小室壁厚度瓣膜功能舒张功能新增技术要点GLS左室整体纵向应变<18%提示亚临床心肌功能异常，敏感度优于LVEF心脏磁共振用于心肌病病因诊断，对病因鉴别准确率更高心功能分级与运动耐量6分钟步行试验分层标准NYHA心功能分级NYHA分级表现I级体力活动不受限II级体力活动轻度受限III级体力活动明显受限IV级休息时也有症状<150米

重度低于150米为重度运动耐量受损150-450米

中度介于150至450米之间为中度运动耐量受损>450米

轻度超过450米为轻度运动耐量受损<300米

预后警示低于300米提示预后不良风险分层与预后评估ESC-HF2.0风险评分整合年龄、NYHA分级、LVEF、NT-proBNP、肾功能等

12项指标，对1年全因死亡率预测C指数达

0.78低危<5%1年死亡率随访策略常规随访维持标准心衰管理路径，定期门诊复诊。中危5%-10%1年死亡率随访策略加强随访缩短复诊间隔，动态监测心功能与利钠肽变化。高危>10%1年死亡率随访策略强化管理启动多学科协作干预，优先优化药物与器械治疗。结合A-D期分期体系（A风险期、B前心衰、C有症状、D晚期），综合LVEF、利钠肽水平及合并症，建立动态风险分层策略。随访管理规范随访不是终点，而是长期管理的起点分层随访策略与多学科协作模式03随访管理核心目标与原则随访不是终点，而是长期管理的起点核心目标为三维持一降低：维持临床症状稳定、维持心功能状态、维持重要器官功能，降低急性失代偿事件及全因死亡率基础原则以个体化、动态化、多维度为随访管理的基石。再住院现状慢性心衰患者约

30%

出院后3个月内因病情反复再次住院。随访动态调整随访方案需结合心衰类型、合并症与风险分层动态调整。随访时间节点与频率随访阶段时间节点核心安排早期随访出院后

7-14天首次随访，评估药物耐受与容量状态关键窗口出院后

1-3个月再住院高发期，密切监测稳定期3个月后每

3-6个月

随访定期评估每

6个月超声心动图、动态心电图、胸部X线出院后早期是随访干预的

关键窗口强化随访触发指标出现以下信号，需24-48小时

内就诊≥3kg体重信号：3天内体重增加

≥3kg

或每日增加

≥1kg呼吸困难静息状态下呼吸困难（NYHAIII-IV级）<90mmHg血流动力学：收缩压

<90mmHg

或心率

>110次/分≥50%肾功能：血肌酐较基线升高

≥50%

或血钾

>5.5mmol/L心律异常新发持续性房颤或室性心动过速随访内容四维度框架量化·监测症状评估量化呼吸困难程度询问夜间垫高枕头情况关注下肢水肿蔓延与尿量减少依从性·核查用药管理核查药物依从性识别漏服问题发现自行调整剂量行为监测·评估生活方式监测每日体重变化评估限盐摄入执行情况记录活动量变化复查·调整检查跟踪提醒按时复查利钠肽督促复查超声心动图根据结果动态调整方案分层随访与多学科协作分层管理加多学科协作是规范随访的保障分层随访策略高风险患者随访路径触发标准NYHAIV级、LVEF<30%、6个月内2次以上住院首次随访出院后

24小时

内电话随访后续频率每

2周1次电话随访1+4+N管理架构架构1个随访中心4个专科小组N个协作单元团队角色分工4项心内科医生评估与方案调整心衰专科护士随访执行与患者指导临床药师用药依从性管理康复治疗师运动康复与功能评估患者教育与自我管理患者自我管理能力，决定长期管理成效生活方式干预日常管理限盐饮食、控制体重、戒烟限酒中等强度有氧运动（快走、游泳），每周

3-5

次，每次

30-60

分钟自我监测要点预警信号每日晨起空腹测量体重，3天内体重增加

≥2kg

提示容量超负荷每日监测症状变化，识别夜间阵发性呼吸困难或水肿加重等恶化信号指南更新与展望指南在更新，实践在转化2026ESC指南核心变革与临床转化04ESC指南核心变革2026年8月31日，ESC发布《2026年心力衰竭管理指南》，提出6项新概念、39条全新推荐—欧洲心脏病学会（ESC）分型简化消除"治疗灰色地带"HFrEF（LVEF<50%）废除HFmrEF分型，简化为两类HFpEF（LVEF≥50%）废除HFmrEF分型，简化为两类LVEF41%-49%患者与HFrEF病理生理及药物反应高度一致术语更新"失代偿性心衰（DHF）"以DHF替代"急性心衰"住院事件本质强调住院事件多为慢性心衰失代偿A-D期分期与预防前移心衰分期框架4期A期存在危险因素，无结构性心脏病B期结构性心脏病，无症状C期结构性心脏病，有症状D期晚期心衰，需特殊干预预防前移核心要点4项危险因素占比四大危险因素占心衰事件

50%，年轻人中达

75%–80%血压控制目标高血压患者收缩压控制目标

<130mmHgSGLT2i预防高危糖尿病人群使用

SGLT2i

预防心衰（I，A）生活方式干预提升至

I类C级

推荐心衰分期框架4期早期筛查强调危险因素识别与早期干预关口前移分期管理按A-D期分层干预，延缓进展多因素防控综合管控四大危险因素降低事件风险规范治疗遵循指南推荐优化全程管理治疗框架重构与分层从GDMT到分层治疗，治疗逻辑底层重构FMT（基础药物治疗）基础所有合适患者优先建立HFrEF明确为ARNI/ACEI（或ARB）、β阻滞剂、MRA、SGLT2i四大支柱AMT（附加药物治疗）附加个体化叠加改善症状或针对特定亚组GDIT（指南指导的干预治疗）干预器械、介入及外科策略确诊后应尽早启动基础治疗，每1-2周逐步滴定至目标剂量或最大耐受剂量药物与器械治疗更新药物治疗更新SGLT2i、MRA覆盖

全LVEF谱

患者（I，A），可降低心衰住院与心血管死亡风险静脉补铁升级推荐：铁蛋白

<100μg/L，或铁蛋白

100-299μg/L

且转铁蛋白饱和度

<20%洋地黄类推荐等级上调为

IIa类，用于优化FMT后仍有症状的HFrEF器械治疗更新CRT对窦性心律、LBBB、QRS≥150ms、LVEF≤35%的HFrEF患者仍为

I类推荐传导系统起搏因缺乏硬终点随机对照试验，暂不给出正式推荐临床转化与未来展