临床高血糖高渗综合征诊治与护理

高渗高血糖综合征的诊治与护理糖尿病急性并发症糖尿病酮症酸中毒乳酸性酸中毒高渗高血糖综合征低血糖昏迷高渗高血糖综合征高渗高血糖综合征（hyperosmolarhyperglycemicsyndrome，HHS）是糖尿病急性代谢紊乱的另一临床类型。以严重高血糖、高血浆渗透压、严重脱水和中枢神经系统障碍为特点的临床综合征以老年T2DM患者多见，偶见于儿童T2DM患者，无性别差异。高渗高血糖综合征的发病机制血钠明显升高：口渴中枢不敏感，饮水减少升糖激素和胰岛素抵抗：感染、外伤及应激状态失水与脑细胞脱水：严重高血糖致渗透性利尿，失水多于失盐，低血容量又引起继发性醛固酮增多症，使尿钠排出进一步减少。诱因应激：急性感染、外伤、手术、脑血管意外水摄入不足或失水糖负荷（如摄取大量糖）抑制胰岛素分泌或拮抗胰岛素的药物（糖皮质激素、利尿剂、甘露醇）肾功能减退，透析治疗静脉高营养疗法高渗高血糖综合征的临床表现HEARTATTACKSTROKECABETICNEPHROPATHYPERIPHERALNEUROPATHYCIPHERALARTERYDISEASEDIABETICRETINOPATHYDIABETESCOMPLICATIONSDIABETICFOOTCATARACTSGLAUCOMA多尿、多饮食欲减退、疲乏无力严重脱水（皮肤及口舌干燥、眼球内陷）脉细弱、血压低、休克精神症状，昏迷（发生率10%）可有恶心、呕吐横纹肌溶解诊断中老年病人出现以下情况时，要考虑HHS的可能：进行性意识障碍伴脱水合并感染、手术等应急时出现多尿大量摄糖、输糖或用使血糖升高的药物时，出现多尿和意识障碍无其他原因可解释的中枢神经系统症状和体征水入量不足，失水或应用利尿剂，脱水治疗及透析治疗者诊断三部曲一、血糖≥33.3mmol/L二、有效血浆渗透压≥320mOsm/L计算公式：2×([Na+]+[K+])(mmol/L)+血糖(mmol/L)三、动脉血pH值>7.3，尿酮体阴性或弱阳性。诊断及鉴别诊断DKAHHS病史T1DM未进行正规治疗前驱疾病（数天）感染体重减轻T2DM饮水障碍-老年患者前驱疾病（数周）可能的并发症胃肠外营养药物治疗：β-阻滞剂，苯妥英钠，利尿剂，糖皮质激素类腹膜透析/血液透析症状及体征多尿多饮恶心/呕吐/腹痛多尿诊断标准显著特点-酮症酸中毒pH<7.3血清HCO3<18mmol/L血糖>13.9mmol/L血酮≥3mmol/L或尿酮阳性进行性意识障碍显著特点-高渗透压，高血糖血糖>33.3mmol/L血浆渗透压>320mmol/L无酮症酸中毒pH>7.3血清HCO3>18mmol/L进行性意识障碍（抽搐）治疗原则1）补液（脱水10-15%）寻找病因并给予诊断性治疗（如抗感染）2控制血糖，胰岛素应用3）补钾及维持酸碱平衡5防止及治疗并发症6加强护理高渗高血糖综合征治疗--补液第1h输注生理盐水（0.9%NaCl），速度为15~20ml/kg/h（一般成人1~1.5L）。随后补液速度取决于脱水程度、电解质平衡、尿量等。1

2要在第1个24小时内补足预先估计的液体丢失量，补液治疗是否奏效，要看血流动力学（如血压）、出入量、实验室指标及临床表现。34对于心肾功能不全的患者，在补液过程中要监测血浆渗透压。5

高渗高血糖综合征治疗--胰岛素Step1小剂量胰岛素静脉持续输注初始剂量为0.1U/kg/h，直至血糖下降至16.7mmol/L，血糖下降速度3.9~6.1mmol/LStep2随后调整输注5%葡萄糖时的胰岛素输注速度（通常为1~4U/h），以使患者血糖维持在10mmol/L左右，直到患者能进食，调整胰岛素剂量及改用皮下注射胰岛素。Step3每1~2小时监测血糖；每2~4小时监测电解质高渗高血糖综合征治疗--补钾只要患者尿量>30ml，血钾<5.5mmol/L，补胰岛素的同时即可开始补钾若以后仍<5.5mmol/L，每增加1000ml液体加1.5~3克钾血钾<3.5mmol/L，优先补钾监测血钾，每2~4小时必要时考虑胃肠道补钾INSULIN10ml三糖尿病酮症酸中毒的治疗--并发症的防治休克严重感染心力衰竭、心律失常肾衰竭脑水肿クトン体(酸性)脂肪高血糖高渗综合征治疗--护理急救护理病情观察并发症护理安全护理健康宣教心理干预饮食干预药物护理锻炼护理营养支持急救护理立即准备急救设备：吸氧、心电监护仪、血氧饱和度监测；药物：0.9%氯化钠注射液500ml；抽血：血常规、CRP、肾功、电解质、血糖、凝血系列、血气分析；下尿管，严重者需要下胃管；观察：生命体征变化，尤其对光反射、呼吸、血压、血氧饱和度、心率及意识状况。病情观察强化干预：昏迷者头偏向一侧；如有胃管保持胃管通畅，反复注射温开水；临床观察：呼吸困难、咳嗽、烦躁不安、脉搏加快,特别是在昏迷好转过程中出现上述表现,要及时通知主管医生。（迅速大量输液不当时,可发生肺水肿等并发症；补充大量低渗溶液,有发生溶血、脑水肿及低血容量休克的危险。）肾衰竭：对有肾脏病变、失水过多、休克程度高、有延误治疗的患者密切观察。休克：休克严重且经过快速输液后仍不能纠正；脑水肿：如经治疗后,血糖有所下降,酸中毒改善,但昏迷反而加重,或虽然一度清醒,但烦躁、心率快、血压偏高、肌张力增高,要警惕脑水肿的可能。其他指标：治疗早期间隔1h测量1次血糖水平，间隔2h测量一次电解质状况。根据检查结果遵医嘱调整胰岛素使用剂量。并发症护理皮肤护理：主要是压疮处理方法：帮助患者更换体位，及时为其更换床单、被罩和衣物，保持皮肤的干燥，预防并发症的发生。安全护理口腔护理：预防口腔感染的发生需要加强口腔清洁会阴护理：加强会阴清洁，确保尿管通畅并做好导管固定定期翻身并使用气垫床，预防压疮的发生意识不清的患者需要做好各种导管的固定并将床栏打上，同时放置警示牌提醒医护人员重点看护为避免患者意识清醒后发生意外拔管，在经过家属同意后使用约束手套健康宣教患者恢复意识后，护理人员要做好患者及其家属的健康宣教工作，告知患者及其家属治疗与护理的具体方案及患者的病情，尊重患者的看法和意愿，加强认知程度也提高患者的恢复信心，从而更好地配合后续护理工作的开展。心理干预很多患者多年来受到糖尿病这一慢性疾病的困扰，出现不同程度的心理问题，再加上饮食的限制，患者生活质量降低，护理人员要耐心倾听患者的倾诉，应用专业知识和恢复良好的案例予以患者鼓励和信心，最大程度消除负性情绪。饮食干预患者恢复意识和饮食后护理人员要详细告知其饮食上的注意事项，为了避免并发症的出现，应及时为患者制定科学合理且个性化的饮食清单，避免多吃高质量和高脂肪的食物，养成良好的生活习惯。11药物护理糖尿病患者常年需应用较多的药物控制病情，不同药物的机制各不相同，护理人员要专业地为患者讲述药物的情况，确保患者了解药物的服用剂量以及可能出现的不良反应等，确保患者掌握相关知识。010302苯甲酸衍生物磺脲类双胍类（胰岛素促泌剂）（非磺脲类胰岛素促泌剂）适用于II型糖尿病、肥胖的适用于II型糖尿病，消瘦的患适应于基础血糖正常的患者患者者05噻唑烷二酮类α-糖苷酶抑制剂（格列酮类）适合肥胖患者适用于饭后血糖高PATIENTCARDDIABETES锻炼护理运动干预是患者逐渐恢复后的护理重点，待患者生命体征恢复正常以后，护理人员结合患者实际身体状况为其制定可行的锻炼护理方案，以改善患者血糖代谢为目的，加速体内脂肪的燃烧，改善代谢问题，同时也避免出现各种影响患者恢复的并发症问题，但实施过程中护理人员必须遵循循序渐进的原则，做到适可而止，如果患者出现乏力