屈光性白内障手术患者视觉质量变化的研究进展

屈光性白内障手术患者视觉质量变化的研究进展【摘要】随着精准屈光理念的引入以及技术设备的不断升级，白内障手术已从满足防盲需求向屈光需求发生转变。屈光白内障手术不仅要让患者视物清晰、舒适，而且要保障其获得全程视力，其核心在于精准控制目标屈光度。而受多方面因素的影响，患者术后视觉质量会出现不同程度的变化。综合分析影响白内障患者术后视觉质量变化的因素，有助于提供改进措施，更好地促进屈光性白内障患者术后视觉质量的改善。【关键词】白内障；屈光；视觉白内障是眼球晶状体由各种原因引起晶状体蛋白质变性发生混浊，并出现视觉功能障碍的疾病［1］。随着精准屈光理念的引入和技术设备的不断升级，患者对白内障治疗的需求不局限于重现光明，对视觉质量的要求逐渐增加，患者不仅要求清除混浊晶状体，更期望同步解决老视、散光等屈光问题，实现全程视力与高质量视觉体验，故白内障手术已由单纯脱盲向屈光需求转变［2-3］。屈光性白内障手术通过术前精准生物测量、应用微创技术、围术期眼表管理等措施，提升手术的可控性和安全性，不仅可摘除混浊的晶状体，还可矫正术前的屈光不正，同时控制手术引起的屈光不正发生，促使患者视觉质量得到进一步提高［4］。但有临床研究表明，部分接受屈光性白内障手术的患者术后仍会出现夜视力差、光晕、视觉敏感度低等视觉质量问题，不仅影响患者日常生活，还增加其治疗负担［5］。为提升白内障患者术后的视觉质量，本文从光学功能、神经适应性、生活场景表现等多方面，对屈光性白内障手术患者视觉质量变化的研究进展进行综述，以期为临床工作提供参考，并推动视觉健康从单一复明向整体生活质量提升的转型。一、视觉质量的评价体系视觉质量的评价可分为主观评价和客观评价两方面。主观评价的方式包括对比敏感度、视力、视觉质量调查问卷等，视觉质量作为患者的主观体验感，直接反映屈光性白内障手术的治疗效果，而所有的主观评价方式均容易受患者认知、心理等主观因素的影响，如患者受教育程度不同会影响对问卷的理解，术前期望过高即使达到理想视力仍会有不满等情况［6-7］。故仅凭借主观评价患者视觉质量具有局限性。究其本质，视觉质量是光学性能、神经处理与心理感知三重维度交互的结果［8］。客观评价包括波前像差、散射光分析、调制传递函数等，通过量化眼球生物物理特性，为白内障患者解释眩光、复视等症状产生的生物学根源，并可提供客观数据实现精准定位［9-10］。近年来，随着眼部生物测量设备的发展，术前生物测量的准确性得到进一步提升，通过测量患者角膜屈光力、前房深度、晶状体厚度等眼球结构参数，具备时间维度敏感性，能捕捉视觉质量的隐性衰减，为屈光性白内障手术提供了支持。但客观评价也存在不足之处，眼球作为动态光学系统，其视觉质量随环境光强、瞳孔尺寸与调节状态实时变化，现有的设备仅能测量患者静态下的参数，较难捕获患者动态下的参数变化，故仍存在局限性。二、影响屈光性白内障手术患者视觉质量变化的因素1.人工晶状体（intraocularlens，IOL）与囊膜的黏附状态：IOL与囊膜的黏附状态一直是评估屈光性白内障手术的重要指标，且两者的黏附状态会从前房深度、角膜与IOL距离等多方面持续影响着患者的视觉质量［11］。理想状态下，IOL与囊膜应呈均匀、环形黏附，且IOL光学中心与囊袋中心相吻合，有助于将IOL稳定地固定在囊袋内，抵抗睫状肌运动、眼球转动或外力引起的移位，使IOL光学中心位于正中，减少倾斜和偏心［12］。屈光性白内障手术患者术后早期IOL会先向前移动，导致屈光度趋于近视改变；约1个月后，IOL会逐步向后移，屈光度趋于远视改变。早期IOL位移具有不可避免性，患者此阶段均存在屈光波动，需预留安全区、延迟验配眼镜。Nishi等［13］报道，术后1周囊膜开始与IOL黏附，整个黏附状态于1年后达到基本稳定。在长期的恢复过程中，由于各部位囊膜黏附的速率不同，致使囊膜出现了不同的黏附形态。囊袋弯曲是指囊膜黏附于直角方边IOL的边缘所形成的屏障，临床通常以囊袋弯曲评价IOL与囊膜的黏附形态。根据囊袋弯曲的形态，可分为完全黏附型和不完全黏附型，前者可进一步分为前黏型、后黏型、中间型，后者可进一步分为漏斗型、平行型、分叉型［14-15］。后囊膜混浊是影响白内障患者术后视觉质量的重要因素。有研究指出，完全黏附型可抑制后囊膜混浊的发生［16］。IOL方形的设计可提供高强度黏附锚点，而完全黏附型有着更强的接触压力，对晶状体上皮细胞移行具有更强的抑制作用，避免了后囊膜混浊的发生，从而有助于提高患者的视觉质量。在精准屈光性白内障手术时代，应促使完全黏附型囊袋尽早形成，降低白内障术后后囊膜混浊的发生，确保IOL位置的长期稳定，以减轻对白内障患者屈光的影响，从而提升其视觉质量。赵雅婷等［17］研究指出，不同类型IOL与后囊膜的贴附状态不同，且术后早期IOL与后囊膜的贴附状态会影响术后视觉质量。2.角膜高阶像差（highorderaberration，HOA）水平：HOA会影响光学系统的高分辨率成像，虽只占人眼像差的5%~17%，但为影响视觉质量的重要因素［5］。一般情况下人眼HOA处于一种动态的平衡中，角膜产生正球差，晶状体产生负球差，两个球差互补平衡。但屈光性白内障手术IOL的植入，使患者原本角膜的形态被改变，继而导致HOA互补平衡被打破，视网膜对经过瞳孔的光线变得敏感、瞳孔直径缩小，并且IOL在囊袋内微小的偏位或倾斜会诱发彗差、三叶草像差，会引起模糊、重影、彗尾症等，使HOA水平增加。HOA水平升高会使光线经过人眼屈光系统时偏离理想的光路，继而在视网膜上无法形成清晰的像点，加剧光干扰现象，降低其视觉效能和有效范围，视觉系统分辨率降低，最终导致视觉质量下降，出现夜视力差、眩光、光晕等问题［18-19］。因此，对于HOA需采取系统性精准干预。有研究指出，选择非球面IOL以补偿角膜球差，有助于降低总眼球差［20］。传统的球面IOL术后存在明显的正球差，导致全眼HOA较高，术后成像质量降低，并存在一系列的视觉质量缺陷。非球面IOL的球差较小，可降低HOA水平，并优化视网膜图像质量，提高对比敏感度，从而使患者获得更好的视觉质量。李妍等［5］采用区域折射型多焦点IOL为合并白内障的患者进行手术治疗，其采用非同心圆设计，前表面为非对称扇形，后表面为非球面零球差设计，能够保留患者全程视力，最大限度改善患者眩光和光晕，并指出，MIOL的光学干扰小，可为患者提供更为稳定的全程视力和客观视觉质量。故依托精准评估、个性化IOL选择、精细手术及先进矫正技术，可有效控制患者HOA水平，从而帮助患者建立高品质视觉质量。3.术前的生物测量：术前精准测量白内障患者所需的IOL屈光度是评估术后屈光状态的关键，并直接影响到术后视觉质量。有研究指出，白内障患者术后屈光误差主要与眼轴长度、前房深度、角膜曲率等参数的测量有关［21-22］。眼轴长度为眼球前、后的直线距离，其作为IOL屈光力计算的关键参数，每1mm的测量误差，会导致术后出现1.75~3.75D的屈光误差［23］。临床首选光学生物测量法对眼轴长度进行测量，基于部分相干干涉技术的IOLMaster检查提高了眼轴长度测量的准确性，因其使用更长波长作为扫频光源，对混浊屈光介质的穿透性更强，并采用面扫描技术，可避开局部屈光介质混浊，从而获得眼轴长度更高的检出率。赵玥等［24］对比了IOLMaster700、IOLMaster500与A超对白内障患者眼轴长度的检出率，结果显示IOLMaster700、IOLMaster500的眼轴长度检出率均高于传统A超，且IOLMaster700对眼轴长度的检出率高于IOLMaster500，提示对于白内障患者眼轴长度的测量，IOLMaster700具有更高的准确性和可靠性。这与两者的测量轴不同有关，超声设备测量的是人眼的解剖轴，而基于部分相干干涉技术的IOLMaster测量的是光学轴，更接近光线传播路径。前房深度为角膜前顶点与晶状体前表面的距离。白内障患者术后会出现前房深度加深，并且其变化趋势与眼轴长度有关，眼轴长度、术前前房深度水平越小，术后前房深度变化越大；而眼轴长度、术前前房深度水平越大，术后前房深度变化越小［25］。术后前房深度变化大易出现近视漂移，前房深度变化小易出现远视漂移。故根据上述结论，临床医师应根据患者术前前房深度水平，准确评估术后前房深度变化程度并合理预留度数，以提升其术后视觉质量。前房深度的测量也可分为超声、光学生物测量两类，超声测量包括A超和超声生物显微镜，A超在测量眼轴长度时可同时得到前房深度，但由于其分辨率较低、定位不准确，前房深度存在较大误差；超声生物显微镜具有更高的准确性，但需与角膜接触，易引起患者不适。光学测量包括IOLMaster500、IOLMaster700、Lenstar、眼前节光学相干断层扫描设备等，目前认为眼前节光学相干断层扫描测量前房深度的优势更为突出，因其可通过混浊的屈光间质观察眼前段，从而更准确预测患者的屈光度数。Yang等［26］报道，IOLMaster700与Argos光学相干断层扫描设备检测的前房深度结果一致，但与部分相干干涉设备的检测结果比较更长，可能与测量技术不同有关，光学相干断层扫描设备可在视轴上进行测量，而部分相干干涉设备受限于横向狭缝无法在视轴上进行测量。考虑新一代IOL公式已将术前前房深度作为计算参数之一，临床应选择光学相干断层扫描设备测量患者前房深度，以更为精准评估患者屈光度数。角膜为眼球光学系统提供了重要的聚焦能力，角膜曲率为IOL屈光力计算中的重要参数，常用来评价角膜屈光力，1D的角膜曲率值误差可导致IOL屈光力计算出现0.9D误差。目前对于角膜曲率的测量方法包括Placido盘映照法、角膜曲率计和角膜地形图，常用的角膜曲率值测量设备的基本原理和测量范围均有所不同，一般差异不超过0.5D，如超过0.5D时应进一步评估。建议选择一致性高、可重复的角膜曲率值测量设备，并使用多次测量结果的平均值进行IOL屈光力计算，以更好地评估患者术后效果。此外，除了上述眼轴长度、前房深度、角膜曲率值与IOL屈光力相关的基本生物学测量参数外，一些设备还纳入了Kappa角、Alpha角等视光学参数，但不同设备的测量结果并非完全一致，临床可通过Kappa角、Alpha角等视光学参数辅助评估患者术后屈光情况。4.高度近视：高度近视和白内障会相互影响，高度近视患者由于眼轴长度更长，更容易发生白内障；而白内障患者随年龄的增长，会使晶状体发生变性，晶状体核逐渐硬化，促使眼部发生屈光改变，引发近视［27-28］。有研究指出，高度近视患者常伴有晶状体囊袋薄、悬韧带松弛等问题［29］。在接受人工晶体植入术后，囊袋容易塌陷，前部残留的晶状体上皮细胞会接触到IOL前表面，并发生纤维化，导致前囊收缩；随后晶状体上皮细胞还会迁移至IOL后表面，并引起同样的纤维化和后囊收缩，易使IOL与囊袋复合体发生轴向运动，从而使患者出现近视、远视或视物模糊等表现，严重影响其术后视觉质量。孟宪怡等［30］对白内障合并近视的患者术中采取精细化囊膜处理，对患者的后囊膜进行环形撕囊以及囊膜抛光处理，以清除残留的晶状体上皮细胞、增加IOL的轴向稳定性，经过精细化囊膜处理的患者，术后6个月近、远、中视力改善情况均优于未处理组，表明精细化囊膜处理可提高屈光介质的透明度，从而促进白内障合并近视患者术后视觉质量提升。此外，王广江和董竟等［31］研究指出，不同IOL也可影响白内障合并高度近视患者的术后视觉质量，其对比了SymfonyIOL、ZMB00IOL、PanOptixIOL对患者术后视觉质量的影响，发现SymfonyIOL联合ZMB00IOL的植入方案，可为患者提供高峰值的连续视程，并促使患者视觉质量得到改善。王爽等［32］的研究也得出了相似结论，指出ZMB00IOL相较于RestorSN6AD1IOL可更好地改善白内障伴高度近视患者的视觉质量，从而提高其视功能。故对于伴有高度近视的白内障患者，可通过合理选择IOL、精细化囊膜处理等方式，改善其术后的视觉质量。三、总结与展望随着眼科技术的进步，屈光性白内障手术已从单纯复明向高质量全程视力发生转变，但部分患者术后仍存在夜视力差、敏感度低等问题。为促进白内障患者术后视觉质量的提升，可从促使完全黏附型囊袋尽早形成、采用个性化选择的非球面IOL补偿角膜球差、术前精准生物测量、精细化囊膜处理等多方面促进白内障患者视觉质量的改善。此外根据患者实际情况实施合理的干预措施，以促进术后视觉质量的提高至关重要。持续推动技术创新、深化机制研究、践行个体化精准医疗，并关注患者真实生活场景下的视觉需求，有助于引领白内障患者视觉健康从单一复明向全面提升生活质量和视觉体验的崭新时代迈进。参考文献[1]王芳,曹伟芳.术中OCT观察微切口白内障超声乳化吸除术中透明角膜切口及中央角膜生物形态学变化[J].中华眼视光学与视觉科学杂志,2025,27(2):112-119.DOI:10.3760/115909-20240708-00229.WangF,CaoWF.Intraoperativeobservationofclearcornealincisionandcentralcornealmorphologicchangesduringmicro-incisioncataractphacoemulsificationbyintraoperativeOCT[J].ChinJOptomOphthalmolVisSci,2025,27(2):112-119.DOI:10.3760/115909-20240708-00229.[2]LinMY,ShenYD,TanHY,etal.Refractiveoutcomesoffemtosecondlaser-assistedcataractsurgerywitharcuatekeratotomyandstandardphacoemulsificationwithtoricintraocularlensimplantation[J].IntOphthalmol,2022,42(9):2633-2642.DOI:10.1007/s10792-021-02090-8.[3]SandhuU,OsbornAR,DangDH,etal.Refractiveastigmatismoutcomesoffemtosecondlaser-assistedarcuatekeratotomiescombinedwithfemtosecondlaser-assistedcataractsurgery:two-yearresults[J].CurrEyeRes,2024,49(9):961-971.DOI:10.1080/02713683.2024.2353268.[4]丁宁,冯宇,董喆.22~25mm眼轴的浅前房白内障患者术后屈光预测准确性的观察研究[J].眼科,2022,31(2):114-117.DOI:10.13281/ki.issn.1004-4469.2022.02.007.DingN,FengY,DongZ.Accuracyofrefractivepredictionincataractpatientswithshallowanteriorchamberand22-25mmaxiallengths[J].OphthalmolChina,2022,31(2):114-117.DOI:10.13281/ki.issn.1004-4469.2022.02.007.[5]李妍,吴利安,王从毅,等.区域折射型多焦点人工晶状体对高度近视合并白内障患者术后视觉质量的影响[J].中国医刊,2024,59(9):971-976.DOI:10.3969/j.issn.1008-1070.2024.09.012.LiY,WuLA,WangCY,etal.Observationofvisualqualityafterregionalmultifocalintraocularlensimplantationinhighmyopiawithcataract[J].ChinJMed,2024,59(9):971-976.DOI:10.3969/j.issn.1008-1070.2024.09.012.[6]宿梦苍,杨卫国.基于Kappa角分析三焦点人工晶状体植入术对患者主、客观视觉质量的影响[J].临床眼科杂志,2025,33(1):67-71.DOI:10.3969/j.issn.1006-8422.2025.01.014.SuMC,YangWG.AnalyzingtheeffectoftrifocalIOLimplantationonpatientsprimaryandobjectivevisualqualitybasedonKappaangle[J].JClinOphthalmol,2025,33(1):67-71.DOI:10.3969/j.issn.1006-8422.2025.01.014.[7]刁春丽,李兰建,周舟,等.有晶状体眼后房型人工晶状体植入术后视觉质量及并发症的研究进展[J].国际眼科杂志,2023,23(2):222-227.DOI:10.3980/j.issn.1672-5123.2023.2.08.DiaoCL,LiLJ,ZhouZ,etal.Researchprogressonvisualqualityandcomplicationsafterimplantablecollamerlensimplantation[J].InterEyeSci,2023,23(2):222-227.DOI:10.3980/j.issn.1672-5123.2023.2.08.[8]付雪梅,杨积文,姜炳材.基弧区非球面设计角膜塑形镜对客观视觉质量的影响[J].中华眼视光学与视觉科学杂志,2021,23(8):583-588.DOI:10.3760/115909-20210204-00044.FuXM,YangJW,JiangBC.Influenceofbasecurveasphericorthokeratologyonobjectivevisualquality[J].ChinJOptomOphthalmolVisSci,2021,23(8):583-588.DOI:10.3760/115909-20210204-00044.[9]彭婕婷,王宁利,周春阳,等.屈光决明方围手术期干预SMART全激光术的客观视觉质量分析[J].中华中医药杂志,2022,37(10):6189-6192.PengJT,WangNL,ZhouCY,etal.AnalysisofobjectivevisualqualityofQuguangJuemingPrescriptioninterventioninSMARTlasersurgeryduringperioperativeperiod[J].ChinaJTraditChineseMedPharm,2022,37(10):6189-6192.[10]张莹,荆丽丽,杜显丽.近视儿童配戴周边离焦软镜后眼客观视觉质量变化[J].中国斜视与小儿眼科杂志,2021,29(1):8-12.DOI:10.3969/J.ISSN.1005-328X.2023.02.010.ZhangY,JingLL,DuXL.Objectivevisualqualitychangesofmyopicchildrenafterwearingperipheraldefocussoftlens[J].ChinJStrabism&PediatrOphthalmol,2021,29(1):8-12.DOI:10.3969/J.ISSN.1005-328X.2023.02.010.[11]李晶,尹双,刘丽昆,等.不同种类人工晶状体植入术后患者的客观视觉质量及视觉相关生活质量的对比研究[J].眼科新进展,2022,42(6):452-455,460.LiJ,YinS,LiuLK,etal.Comparisonofobjectivevisualqualityandvision-relatedlivingqualityaftertheimplantationofdifferentkindsofintraocularlenses[J].RecentAdvancesinOphthalmology,2022,42(6):452-455460.[12]金玲艳,张令洁,段宏辉,等.缝纫式复位、囊膜拉钩固定联合囊袋张力环植入超声乳化治疗外伤性虹膜根部离断合并晶状体半脱位的效果[J].温州医科大学学报,2023,53(5):412-415,419.DOI:10.3969/j.issn.2095-9400.2023.05.011.JinLY,ZhangLJ,DuanHH,etal.Theeffectofcontinuoussewingsuture,capsularhookfixationcombinedwithcapsulartensionringimplantationphacoemulsificationinthetreatmentoftraumaticiridodialysiscomplicatedbylenssubluxation[J].JWenzhouMedUniv,2023,53(5):412-415,419.DOI:10.3969/j.issn.2095-9400.2023.05.011.[13]NishiO,NishiK,AkuraJ.Speedofcapsularbendformationattheopticedgeofacrylic,silicone,andpoly(methylmethacrylate)lenses[J].JCataractRefractSurg,2002,28(3):431-437.DOI:10.1016/s0886-3350(01)01094-x.[14]常平骏,赵云娥.术后囊袋弯曲形成在屈光性白内障手术中的意义[J].中华眼视光学与视觉科学杂志,2022,24(11):801-805.DOI:10.3760/115909-20220426-00170.ChangPJ,ZhaoYE.Theroleofcapsularbendinrefractivecataractsurgery[J].ChinJOptomOphthalmolVisSci,2022,24(11):801-805.DOI:10.3760/115909-20220426-00170.[15]HuangF,TongW,WangD,etal.Impactofanteriorcapsulepolishingoncapsuleopacificationandcapsulebendafterage-relatedcataractsurgery[J].JCataractRefractSurg,2024,50(6):599-604.DOI:10.1097/j.jcrs.0000000000001407.[16]廉飞玥,李阳,姜凌峰,等.基于体外分区囊袋模型的不同类型人工晶状体对晶状体上皮细胞迁移的抑制作用[J].中华实验眼科杂志,2022,40(5):395-402.DOI:10.3760/115989-20200514-00346.LianFY,LiY,JiangLF,etal.Inhibitionoflensepithelialcellmigrationusingdifferentsquare-edgeintraocularlensesinaninvitrocapsularbagmodel[J].ChinJExpOphthalmol,2022,40(5):395-402.DOI:10.3760/115989-20200514-00346.[17]赵雅婷,杜晓燕,刘明明,等.白内障术后早期不同类型人工晶状体与后囊膜贴附状态及其对术后视觉质量影响的研究[J].临床眼科杂志,2025,33(2):148-153.DOI:10.3969/j.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