MilesDixonHartmann术式区别医学知识讲解专家讲座

吉林大学第一医院Mile'sDixonHartmann

术式区分

胃肠外科护理平台任辉MilesDixonHartmann术式区别医学知识讲解专家讲座第1页历史与现实状况1885年1908年1939年KraskeMilesDixonCompanyLogoHartmann1931年SirErnestMiles在1908年介绍了腹会阴联合切除直肠技术,早期围手术死亡率非常高,但术后远期生存率都提升了很多。Miles将腹部、会阴部两个手术融于一期完成治疗直肠癌,并做永久性乙状结肠末端造口,其手术标准一直沿用至今。MilesDixonHartmann术式区别医学知识讲解专家讲座第2页直肠癌介绍定义

直肠癌是指从齿状线至直肠乙状结肠交界处之间癌。是消化道最常见恶性肿瘤之一。切除范围包含癌肿、足够两端肠段、已侵犯临近器官全部或部分、四面可能被浸润组织及全直肠系膜和淋巴结。低位——距肛门5cm以内中位——距肛门5cm-10cm高位——距肛门10cm以上直肠癌部位划分MilesDixonHartmann术式区别医学知识讲解专家讲座第3页相关解剖

直肠是大肠末端，全长10-14cm，上端平第3骶椎处接乙状结肠，沿骶骨与尾骨前面下行，穿盆膈终于肛门，二者以盆膈为界（由肛提肌等所组成)，在盆膈以上部分为肛管，长约4cm，平时处于关闭状态。

直肠并不直，在矢状面上有两个弯曲，一是凸向后弯曲，称骶曲，距肛门7-8cm;一是凸向前弯曲，称会阴曲，距肛门3-5cm。

直肠上端与乙状结肠交接处管径较细，向下其肠腔显著扩大，至直肠下部膨大成直肠壶腹。

直肠黏膜形成上、中、下3个半月状横行皱襞，叫直肠横襞。MilesDixonHartmann术式区别医学知识讲解专家讲座第4页病因

直肠癌发病机制迄今尚不清楚，可能与以下原因相关：饮食及致癌物质：高脂、高蛋白饮食（使甲基胆蒽增多)及少纤维素饮食；

直肠慢性炎

遗传原因：抑癌基因突变和遗传不稳定性；

癌前病变：如家族性肠息肉病、直肠腺瘤，尤其是绒毛状腺瘤等。MilesDixonHartmann术式区别医学知识讲解专家讲座第5页临床表现直肠刺激症状：便意频繁、排便不尽感、里急后重感、肛内下坠感。肠腔狭窄症状：肠腔狭窄时大便变细、变形，部分梗阻时有肠梗阻症状。癌肿破溃感染症状：粘液脓血便。症状出现频率：便血80—90%，便频60—70%，便细40%，粘液便35%，肛门疼痛20%，里急后重20%，便秘10%。周围脏器浸润症状：侵犯前列腺、膀胱有尿频、尿急、血尿；侵犯骶前神经有骶尾部剧痛；肝转移有肝脏肿大、黄疸、贫血、消瘦、浮肿及恶液质。MilesDixonHartmann术式区别医学知识讲解专家讲座第6页

疾病分期0期：癌局限于粘膜层，无淋巴结转移

Ⅰ期：肿瘤局限于固有肌层以内，无淋巴结转移

Ⅱ期：肿瘤浸润超出固有肌层，但无淋巴结转移

Ⅲ期：淋巴结有转移

Ⅳ期：远处转移（肝脏、肺等)或腹膜转移MilesDixonHartmann术式区别医学知识讲解专家讲座第7页

大便潜血：无症状阳性率1%以上。直肠指检：为诊疗直肠癌最主要方法，因我国直肠癌约75%为低位，指检可触及，指检需描述癌肿部位、距肛缘距离、肿瘤大小、范围、固定程度和与周围脏器关系。内镜检验：包含直肠镜、乙状结肠镜及纤维结肠镜，不但直视下可肉眼诊疗，而且可取活检；直肠癌诊疗明确后仍需行纤维结肠镜检验，以排外多发癌可能，其发生率为5%—10%。肿瘤标志物检验：CEA(carcinoembryonicantigen)为当前公认含有术前诊疗和术后监测意义肿瘤标志物，直肠癌血清CEA水平与Dukes分期正相关；CEA主要用于预测直肠癌预后和监测复发。依据病史、体检、影像学检验和内镜检验可作出诊疗，准确率达95%以上惯用检验伎俩MilesDixonHartmann术式区别医学知识讲解专家讲座第8页钡剂灌肠检验:是结肠癌主要检验方法，对直肠癌意义不大，但可排外多发癌和息肉可能。腔内B超检验:可检验肠壁浸润深度和周围脏器侵犯情况。腹部CT检验:可了解直肠癌盆腔内扩散情况及有没有肝转移，为临床惯用检验方法。腹部超声检验:以了解肝转移情况，为直肠癌常规检验。影像学检验MilesDixonHartmann术式区别医学知识讲解专家讲座第9页手术治疗标准●凡能切除直肠癌如无手术禁忌均需尽早手术;●切除范围：癌肿及足够两端肠段，已侵犯邻近器官全部或部分，四面可能受浸润组织及全直肠系膜和淋巴结;●不能行根治性手术，则行姑息性手术，以缓解症状;●伴肝转移，如能切除则同时行肝转移癌切除。MilesDixonHartmann术式区别医学知识讲解专家讲座第10页直肠癌根治手术标准●足够充分原发灶切除●合理淋巴结清扫●直肠系膜全切除（TME)●保留盆腔植物神经，降低术后排尿及性功效障碍禁忌症:病人梗阻显著，宜行二期手术，预先做结肠造口待梗阻解除后，再行切除术。

MilesDixonHartmann术式区别医学知识讲解专家讲座第11页

依据癌肿部位、大小、活动度、细胞分化程度及术前控便能力等原因综合判断。直肠癌位于狭窄骨盆腔内，与前列腺，膀胱，子宫阴道等相邻，肿瘤过大时易侵犯这些器官，此时应依据病人实际情况选择联合切除。局部切除：适合用于早期瘤体小、局限于粘膜或粘膜下层、分化程度高直肠癌;有：经肛门局部切除、骶后径路局部切除。直肠癌术式选择标准MilesDixonHartmann术式区别医学知识讲解专家讲座第12页腹会阴联合直肠癌根治术（Mile's术)：标准上适合用于腹膜返折以下肿瘤。切除范围：乙状结肠远端、全部直肠，肠系膜下动脉及区域淋巴结、全直肠系膜，肛提肌、坐骨直肠窝内脂肪，肛管及肛门周围直径约5cm皮肤、皮下脂肪及括约肌，左下腹永久性乙状结肠单腔造瘘。Mile's术式MilesDixonHartmann术式区别医学知识讲解专家讲座第13页在此录入Mile’s手术切除范围分为普通根治术和扩大根治术切除范围包含肛管、直肠、乙状结肠大部及其周围组织,如坐骨直肠窝内脂肪、神经及淋巴组织,以及肛门括约肌、肛提肌、直肠侧韧带等,于左下腹行永久性乙状结肠单腔造口。扩大根治术则包含肠系膜下动脉及髂动脉系统所属淋巴组织,普通根治术包含直肠周围、乙状结肠系膜及其间淋巴组织,于左下腹行永久性乙状结肠单腔造口。

MilesDixonHartmann术式区别医学知识讲解专家讲座第14页经腹直肠癌切除术（直肠癌前切除术，Dixon's术)：适合用于齿状线以上5cm直肠癌，也有更近距离直肠癌；在行根治性手术标准基础上，要求切除癌肿远端3cm以上，但术后可能存在控便困难等，近期有行J型贮袋手术，但疗效待评价。Dixon's术式MilesDixonHartmann术式区别医学知识讲解专家讲座第15页Dixon术手术步骤（1)进腹（2)游离保护输尿管（3)游离乙状结肠（4)游离结肠（5)切除病变肠管，移去标本（6)结直肠吻合（7)冲洗，关闭盆腔腹膜，放置引流管（8)关腹MilesDixonHartmann术式区别医学知识讲解专家讲座第16页经腹直肠癌切除、近端造瘘、远端封闭术（Hartmann术)：适合用于全身情况差，不能耐受miles术或合并急性肠梗阻不宜行Dixon手术病人。后盆腔脏器清扫或全盆腔清扫术：前者适合用于子宫侵犯，一并切除子宫，后者适合用于膀胱侵犯，直肠连同膀胱或子宫、膀胱切除。Hartmann术MilesDixonHartmann术式区别医学知识讲解专家讲座第17页直肠癌术后造口类型