按病种付费分组方案3.0版调整情况介绍

2026/03/20按病种付费分组方案3.0版调整情况介绍编制说明：本PPT基于2026年3月19日国家医保局按病种付费分组方案3.0版调整情况介绍活动文字实录整理，涵盖DRG/DIP两大技术体系的核心调整内容，仅供医疗机构人员参考，具体以国家权威部门发布为准！CONTENTS目录01

调整总体工作情况02

DRG技术指导组工作情况03

DIP技术指导组工作情况04

临床专家论证情况05

提问交流环节要点06

总结与展望调整总体工作情况01改革背景与政策依据01党中央、国务院高度重视医保支付方式改革党的二十大和二十届历次全会多次对促进医疗、医保、医药协同发展和治理，深化医保支付方式改革作出安排。02按病种付费改革推进现状目前已基本实现统筹地区、符合条件的医疗机构、住院病种和基金支出四个“全覆盖”。032.0版配套机制建立情况2024年以来，结合按病种付费2.0版分组方案落地，建立并完善了特例单议、预付金、意见收集反馈、谈判协商和数据工作组五大配套机制，支付方式改革的系统性、科学性进一步增强。调整原则与依据

调整依据包括近年来医保结算的真实数据、广泛收集的各方意见建议、医疗技术发展变化情况，以及医保政策和管理要求。

调整基本原则一是坚持积极稳妥，在定期动态调整的同时保持版本间的延续性；二是坚持公开透明，向社会公开征集意见建议，依托行业学会开展临床论证；三是坚持改革联动，分组方案调整与医保相关改革、政策调整协同推进；四是坚持分级管理，国家发布分组方案，地方可按规则细化调整，做好应用。调整主要内容与进度安排调整主要内容

聚焦临床意见较为集中的年龄、合并症并发症等影响因素，完善年龄细分组、单双侧/多部位手术、产科分组、恶性肿瘤放化疗、联合手术等分组规则，DRG主要调整核心分组和细分组，DIP主要调整核心病种库，同时着眼DRG/DIP未来的融合发展，在相关技术基础方面做好统筹协调。进度安排

整个调整工作分为三个阶段：一是准备阶段，制定工作方案，收集基础数据，征集社会各方意见建议；二是形成分组阶段，通过临床论证、数据统计分析验证、测试应用，征求意见等流程，形成3.0版分组方案，同步更新技术规范；三是结果发布阶段，预计于2026年7月份左右公开发布3.0版分组方案，计划2027年1月正式执行。工作进展情况

意见收集和整理2025年7月中旬到11月底，向社会各方征集意见，通过多种方式共收集意见建议约3.5万条，其中有效意见约3万条，大部分针对病种分组规则调整、疾病诊断和手术操作编码更新等技术问题。

历史数据采集通过国家医保信息平台采集全国2022年至2025年上半年医保结算清单数据，形成包含约10亿份病例结算数据的样本库。

第一阶段临床论证2026年1月下旬，DRG专家分为30个临床专业开展论证，重点对DRG核心分组（ADRG）的结构、内涵和入组规则进行讨论，大部分专业组对ADRG调整意见达成一致或基本达成一致；3月初，DIP专家分为25个专业开展论证，各专业组对增加先期分组、手术操作并项等结果表示基本同意，对少数病种提出了进一步合并或细化意见。3.0版分组调整主要特点

部门合作更加紧密协同国家医保局与国家卫生健康委、国家疾控局等部门建立了顺畅的协同合作机制，国家卫生健康委医政司推荐20余名专家全程参与DRG/DIP技术指导组工作，协调相关学会专家参加临床论证，国家疾控局传防司也推荐相关感染专业专家参与论证。

专家论证更加科学权威DRG方面，中华医学会、中华口腔医学会共推荐168名专家参与临床论证，其中专业分会主任委员（含前任、候任）34人，副主任委员33人；DIP方面，首次大规模开展临床论证，97名专家参与，还有近百位医保、编码和统计等领域专家共同参与，专家数量和层次为历次之最。3.0版分组调整主要特点

组织工作更加细致周密特别注重分组方案调整的程序性、规范性，重视意见收集、数据采集和临床论证，每个工作环节都经过充分研究、广泛征求意见确定，每条意见都经过专家认真讨论，每条数据都记录医疗机构真实医疗服务，每个病种论证都体现严谨科学的专业精神，同时高度重视公开透明，前期充分收集意见，工作中持续通报进展。DRG技术指导组工作情况02前期准备工作制度先行，确保分组升级规范化研究制定技术指导组工作办法（试行）、分组方案意见和建议处理办法、数据验证成组参考标准及临床论证工作机制等制度，为3.0版分组方案升级提供坚实制度保障。集思广益，汇聚多方专业意见截至去年11月底，汇总2万余条意见建议，组织42名多领域专家分析，形成有效意见16553条，其中涉及MDC、ADRG和不入组规则相关有效意见7352条，组成待临床论证意见，涵盖25个MDC大类、124个ADRG核心病组，含162条架构和入组规则意见及11141条编码意见。数据支撑，夯实科学分组根基依托国家医保信息平台，对2022年1月1日至2025年8月31日全国医保结算清算数据清洗质控，构建两大标准化数据样本库：一是涵盖全国31个省份及新疆生产建设兵团的大数据样本库；二是精选直辖市、计划单列市、省会城市和GDP万亿城市的病例样本库，用于临床论证数据验证。临床论证工作明确论证原则，把握核心导向遵循“临床与数据相结合，临床论证为主，统计分析为辅”核心原则，对问题反馈组整理及临床专家在论证阶段新提出的意见建议进行系统性论证。细化论证安排，分阶段稳步推进临床论证分两阶段：第一阶段重点对前期梳理的7352条待论证意见按学科专业集中讨论；第二阶段针对第一阶段未达成一致意见组织相关专业专家研讨。目前第一阶段论证已完成，第二阶段筹备有序推进。专家构成与论证准备依托中华医学会、中华口腔医学会推荐168名临床专家，其中主任委员（含前任、候任）34人、副主任委员33人，部分专业（如泌尿外科）专家均为副主委以上。正式论证前召开33场准备会，由医保、编码专家及联络员组成的工作组梳理内容、统一共识，提升论证质量效率。临床论证工作

第一阶段论证成果大部分意见达成共识，ADRG分组规则同意意见占比超七成，部分因专家提出新分组规则需进一步数据测算确定，部分待定意见涉及多学科交叉领域需征求相关专业专家意见统筹确定。本次论证新增ADRG架构建议34条、内涵建议1030条，新增ICD编码和修改编码名称等建议34条，其他细分组层面意见8条。论证亮点成果

肿瘤方面同意细化联合治疗分组，增加“化疗联合其他治疗”，同时提出增加放射治疗与其他治疗联合、介入与其他治疗联合，进一步拓宽肿瘤治疗分组广度。

重症相关疾病方面同意增加“有创呼吸机使用＞96小时组伴CRRT（血透）组”，调整入组逻辑为主要手术填写有创呼吸机使用＞96小时方可入组。

疼痛相关疾病方面同意在MDCB和MDCX两个大类下增加疼痛治疗操作组，部分ADRG内涵需在第二轮开展学科间联合论证。

康复相关疾病方面同意在神经、呼吸、循环、肌肉骨骼系统四个疾病大类中各增加一个康复专业的ADRG组，体现康复在现代医疗体系中的积极作用。

儿童相关疾病方面考虑到儿童住院费用普遍低于同病组成人费用水平，为支持儿科事业发展，不单独设立儿童病组，后续由各地结合实际在细分组层面统筹考虑年龄因素影响。

联合手术方面心血管内科、妇科、普外科临床论证均同意新增联合手术的ADRG分组。下一步工作安排

启动第二阶段临床论证针对第一阶段未达成一致的意见，组织相关专业专家进行研讨，进一步凝聚临床共识。

基于论证成果进行ADRG细分在临床论证成果基础上，通过统计分析对ADRG进行细分，为最终形成科学、规范的DRG3.0版分组方案奠定坚实基础。DIP技术指导组工作情况03DIP概述与前期研究

DIP定义与核心内涵DIP即区域点数法总额预算和按病种分值付费，是利用大数据建立的医保支付管理体系，涵盖区域总额预算、病种组合、支付标准等技术方法，具有中国原创特色。

DIP特点与优势基于真实结算数据自动聚类成组，兼顾临床诊疗规律与资源消耗差异，实现医保支付的精细化、科学化，推动“三医”协同发展。

前期研究工作开展收集2022-2025年全国医保住院结算数据，研究1.2万条意见建议，开展核心专家专题研讨、全病种数据分析、地方实践吸纳（如上海、广州等地经验）。3.0版分组规则优化

基本规则保持稳定维持“主要诊断+主要操作（+相关手术操作）”核心规则，约80%病种按此规则自动聚类，确保政策延续性与操作便捷性。

“该粗则粗”：合并优化策略手操并项：合并同期关联手术或同类治疗方式、资源消耗接近的操作；诊断并项：归并手术路径相似、消耗相近的诊断，提升分组稳定性。

“该细则细”：精准分组方法诊断细分：对轻重程度导致消耗差异显著的病种精准拆分；辅助因素分组：结合年龄、并发症等因素细化组别，适配临床实际资源消耗。

融合发展探索吸纳DRG分组中排除列表、先期分组等做法，优化分组技术基础，为DRG/DIP融合发展奠定基础。临床论证情况

论证组织与专家构成2026年3月组织25个临床专业论证，97名专家由卫生健康部门协调中华医学会、中华口腔医学会推荐，涵盖多学科领域，保障论证权威性。

论证病种与意见分布涉及1271个病种，形成四类意见：完全同意916个（72%）、同意并优化76个（6%）、基本同意117个（9%）、不同意162个（13%），近90%病种获专家认可。

论证结果深度分析通过大数据挖掘诊疗规律、专家访谈、现场调研等方式分析结果，绝大多数临床论证意见将吸纳至最终分组方案，重点解决病种合并争议问题。阶段性成果与后续工作

当前阶段性成果完成数据收集与质控、意见研究、临床论证等核心环节，形成3.0版分组规则初步框架，论证结果获临床专家高度认可，为方案定稿奠定基础。

后续重点工作安排开展病种数据分析与验证、临床专家咨询、部分地区模拟分组测试、结果核对与完善，充分吸纳各方意见，打磨分组方案适配临床需求。

目标与价值导向推动分组规则更贴合临床实际，适配医疗服务发展需求，提升医保基金使用效益，保障医疗机构合理收益与患者健康权益。临床专家论证情况04感染疾病科论证MDCY入组逻辑调整HIV感染性疾病及相关操作的MDC入组逻辑由原来的“主要诊断及其他诊断包含艾滋病”修改为“主要诊断为艾滋病”，避免艾滋病人因其他疾病治疗进入错误MDC组。ADRG架构拆分拆分呼吸系统结核（耐药与非耐药）、百日咳及急性支气管炎、非结核分枝杆菌肺病和其他感染性或寄生虫性疾病3个ADRG组，因诊疗差异大且数据验证符合成组标准。ADRG内涵调整建议腹膜透析相关感染诊断共4条建议，均由“手术后及创伤后感染”组调整到“肾及泌尿系统其他疾病”组，已获专家同意。胸外科论证

诊断并项优化支气管和肺恶性肿瘤（C34）按亚目分组时因解剖位置不同导致组别差异，3.0版通过诊断并项将手术操作路径相似、资源消耗相近的不同部位病例合并入同一组别，提升分组准确性。

手操并项案例胸腔镜下肺部分切除术、楔形切除术、病损切除术和肺叶部分切除术4项手术操作，因适应症、技术难度、资源消耗相近，专家同意并项以提高分组效率。

论证结果概况胸外科专业组对36个病组调整进行论证，完全同意27组、同意并优化2组、基本同意2组、不同意5组，同意调整比例超80%。眼科论证ADRG架构拆分建议同意将玻璃体视网膜脉络膜手术拆分为“联合手术”和“其他手术”；将“复杂白内障手术”单独成组；将“眼眶手术”拆分为“眶骨骨折手术”和“眼眶其他手术”；暂不同意“双侧晶状体手术”成组。新增ADRG建议“视网膜中央动脉阻塞介入溶栓治疗”因病例数远未达成组标准，未同意单独成组，建议未来持续关注该类手术开展情况。ADRG入组逻辑修改因“玻璃体、视网膜、脉络膜手术”拆分调整，“玻璃体、视网膜、脉络膜联合晶状体手术”的入组逻辑及内涵需相应修改。新生儿科论证

01先期分组细化按“主要诊断+天龄<29天+出生体重”设立4个先期分组，覆盖超低出生体重儿（<1000克）至低出生体重儿（2000-2499克），次均费用梯度显著（1.1万-7万），组内变异系数合理。

02手术操作并项包括无创通气相关并项（如低出生体重儿、新生儿呼吸窘迫综合征的不同无创通气方式）和新生儿坏死性小肠结肠炎手术并项（回肠部分切除术+呼吸机治疗），并项后病例数增加，稳定性提升。

03专家优化建议建议在超低出生体重儿组（<1000克）中增加出生体重<750克亚组，因其救治难度、并发症发生率及资源消耗更高，需更精准支付匹配。骨科论证DRG骨科论证重点涉及肢体、脊柱、关节、骨肿瘤等10项ADRG架构调整及181条内涵调整建议，如新增“伴下腔滤器置入的骨盆和下肢手术组”、拆分脊柱内镜手术、优化骨肿瘤手术分组等，同意128条内涵调整建议。DIP骨科论证核心围绕219个病种的手操并项、诊断并项展开，同意和同意并优化病种占比超95%，如膝关节病（M17）的部分膝关节置换术并项、诊断并项，新增机器人辅助手术专属编码及对应分组。双侧关节置换术考量针对髋、膝关节同期双侧置换术设立单独分组，如骨坏死（M87）中“双侧全髋关节置换术”“双侧人工双动股骨头置换术”，提升复杂手术支付精准度，契合临床诊疗需求。提问交流环节要点05新技术应用相关提问

经皮肺病损微波消融术临床应用特点该技术适用于高龄、心肺功能差、合并症多无法耐受手术的早期肺癌患者或多发性肺转移瘤患者，通过热效应直接灭活肿瘤细胞，具有创伤极微、治疗时间短、恢复迅速、可重复治疗且能最大限度保留健康肺组织的优势。

DIP3.0对该技术的纳入情况经论证，该技术病例积累达到分组要求，同意增加“经皮肺病损微波消融术”病组。不同部位肺癌的微波消融因适应症和资源消耗相似进入同一病组，且微波消融与射频消融因消耗相近进行合并。耐药与非耐药结核分组提问耐药与非耐药结核治疗差异普通结核治疗较容易，耐药结核疗程长、治疗难度大。耐药与非耐药结核费用差异耐药结核治疗费用远高于普通结核。DRG3.0分组调整必要性专家讨论认为耐药与非耐药结核应分开分组，以体现医保支付的科学性，3.0版分组方案对此进行了调整。双侧关节置换手术分组提问

同期双侧关节置换手术的优点诊疗效率更高，避免重复入院、麻醉和康复，缩短治疗周期；患者获益显著，减少创伤与痛苦，降低并发症叠加风险；医疗资源利用更合理，避免重复占用资源，降低整体成本。

DIP3.0对双侧关节置换手术的分组考量重点讨论髋和膝关节，在髋关节病（M16）、膝关节病（M17）、其他骨坏死（M87）等核心病种中，明确区分单侧与双侧置换术，单独设立双侧手术分组，避免“一刀切”分组，如针对骨坏死患者设立“双侧全髋关节置换术”“双侧人工双动股骨头置换术”等分组。极低出生体重儿分组调整提问

极低出生体重儿诊疗及资源消耗特点以出生体重＜1000g的超早产儿为例，存在“三高一长”特点：并发症高，几乎都有呼吸窘迫等问题及多种脏器并发症；技术依赖高，需呼吸机辅助通气等专用设备和多学科协作；资源消耗高，次均费用约7万元，是2000-2499g患儿的6倍；住院时间长，平均35-60天，出院后需长期随访。

DIP3.0“分层+对症”论证体系按“体重+天龄”设立4个先期分组，将出生体重＜2500g、入院天龄＜29天的新生儿按体重分为四层；对症方面，核心诊疗操作绑定呼吸机辅助通气，覆盖90%以上超早产儿治疗场景；建立科学费用梯度，次均费用随体重降低逐步升高，与临床资源消耗匹配。

临床期待建议方案实际运行中关注超早产儿多系统并发症叠加情况，适时将其纳入分值调整因素，使分组更贴合临床实际。白内障手术分组细化提问

01不同白内障手术的难度差异常规的超声乳化联合人工