病案管理科2026年第一季度工作总结汇报及第二季度工作计划

病案管理科2026年第一季度工作总结汇报及第二季度工作计划2026年第一季度工作完成情况（一）核心业务指标完成情况本季度全院共出院患者12647人次，其中内科系统5872人次、外科系统5216人次、妇产科987人次、儿科572人次、重症医学科及急诊医学科等其他科室1123人次，各项核心业务指标均达标，部分指标超额完成年度目标。1.病案回收与归档指标：出院病案7个工作日回收率达98.72%，较2025年同期提升1.24个百分点，较2025年第四季度提升0.87个百分点，超额完成年度95%的考核目标。未按时回收病案共162份，主要原因包括：死亡病例需完善死亡讨论及上级医师签字（72份，占44.44%）、医师外出进修或会诊导致病历未及时完成（38份，占23.46%）、患者欠费或办理特殊手续需延迟归档（52份，占32.10%）。病案归档后账实相符率达100%，未发生病案丢失、错放情况。2.病案编码与质量指标：完成全量出院病案编码12647份，其中ICD-10疾病编码涉及2137个病种，ICD-9-CM-3手术操作编码涉及872项操作。按照国家病案质控中心编码质量抽查标准，分层随机抽取病案2100份（占出院总量的16.61%）复核，结果显示：ICD-10疾病编码准确率为96.38%，较年度目标值（95%）高1.38个百分点；ICD-9-CM-3手术操作编码准确率为95.72%，较年度目标值（95%）高0.72个百分点；病案首页质量合格率为97.15%，较2025年第四季度提升2.11个百分点。按科室维度统计，外科系统编码错误率为4.28%，内科系统为2.13%，妇产科为1.85%，儿科为1.52%，重症医学科等其他科室为3.76%。错误类型分布为：其他诊断遗漏占比最高（32.5%），其次为主要诊断选择错误（21.3%）、手术操作编码遗漏（18.7%）、手术操作编码部位错误（10.2%）、编码分期错误（9.8%）、其他（7.5%）。3.服务支撑类指标：共办理病案复印、打印服务11247人次，其中线下窗口办理7355人次（占65.40%），线上小程序/公众号申请办理3892人次（占34.60%），线上办理占比较2025年第四季度提升5.9个百分点。病案复印服务满意度为99.23%，较上季度提升0.32个百分点，共收到患者表扬17次，投诉2次（均为邮寄延迟问题，已协调快递企业整改）。病案借阅服务方面，共办理临床科室病案借阅2467人次，其中纸质病案借阅1213份、电子病案查阅1254人次，借阅响应时间平均为15分钟，较上季度缩短50%，借阅归还率为99.20%，未按期归还的20份病案均已完成催还。4.DRG付费协同指标：共完成DRG分组病案12109份（排除住院天数不足1天及未纳入DRG付费的病例），DRG分组通过率为98.21%，较上季度提升0.65个百分点。共出现分组异常病例217份，其中因临床诊断填写不完整导致的126份（占58.06%），因编码错误导致的91份（占41.94%）。配合医保部门完成DRG付费核查病案124份，全部符合医保要求，未发生因病案质量问题导致的医保拒付，医保拒付金额为0，较2025年同期的12100元下降100%。为医院医保绩效核算、DRG运行分析提供数据支撑12批次，数据准确率达100%。（二）重点工作推进情况1.病案质量专项管控行动：一季度组织开展2025年度医保高风险病案回溯质控专项行动，重点抽查2025年下半年的高倍率、低倍率、费用异常病案共1200份，其中高倍率病例180份、低倍率病例210份、单次住院费用超5万元病例810份。专项检查共发现问题病案139份，问题发生率为11.58%，其中主要诊断选择错误32份、手术操作编码遗漏27份、病程记录与诊断不符19份、辅助检查结果未对应诊断31份、其他问题30份。针对发现的问题，已建立整改台账，反馈至相关临床科室限期整改，截至3月底所有问题均已完成整改，整改率达100%。同时梳理形成《医保病案常见问题清单》，共包含12类47项典型问题，下发至所有临床科室组织学习，有效降低了同类问题的重复发生率。2.电子病案闭环管理优化：联合信息科上线病案回收智能提醒系统，与HIS、电子病历系统实现数据打通，设置三级提醒机制：患者出院前1天向管床医师推送病历整理提醒，出院后第1天、第3天分别推送待提交提醒，出院后第5天仍未提交的，同步推送提醒至科室主任及质控员。系统上线后，出院病案3日提交率从2025年底的72.3%提升至85.7%，为7日归档率达标提供了有力支撑。同时优化病案编码审核流程，实行“编码初审+质控复核”双岗制，对疑难编码实行集体讨论机制，一季度共组织疑难编码讨论会6次，讨论复杂病例127份，有效降低了复杂病例的编码错误率。3.病案库房安全精细化管理：严格执行病案库房“十防”（防火、防盗、防潮、防光、防鼠、防虫、防尘、防污染、防高温、防有害气体）管理标准，一季度组织库房安全检查4次，重点检查消防设施、温湿度记录、防虫防霉药品有效期等，共排查安全隐患2项（库房角落密封条老化、除湿机容量不足），均已完成整改。完成2019-2021年度库存纸质病案盘点工作，共盘点病案12.4万份，账实相符率达99.98%，仅2份病案因科室借阅未及时归还导致账实不符，已于盘点后3日内催回归档。同时完成2025年度出院病案的分类整理，共整理病案4.78万份，为后续装订入库做好准备。4.等级医院复审病案筹备工作：对照三级综合医院评审标准实施细则，梳理病案管理相关的评审条款共37项，其中核心条款8项，建立评审台账清单，明确每项条款的责任人员、资料要求、完成时限。一季度已完成近3年病案质量数据统计、制度流程汇编、质控记录整理等70%的筹备工作，共整理制度文件28项、质控通报36期、培训记录24份。同时组织科室全员学习评审标准，开展1次评审条款模拟自查，查找问题5项，已制定整改计划推进落实。（三）质量管控体系建设1.三级质控体系落地运行：完善“科室一级质控、病案科二级质控、院级专家三级质控”的三级病案质量管控体系。一级质控层面，各临床科室设置专职病案质控员，负责本科室病案的环节质量检查，一季度各科室自查发现问题1247条，整改率达98.56%；二级质控层面，病案科编码员、质控员对出院病案进行全量编码审核和质量检查，共发现质量问题3217条，均已反馈科室整改；三级质控层面，由医务部、病案科、临床专家组成的院级病案质控组，每季度随机抽查病案进行评审，一季度共抽查病案600份，问题发生率为8.2%，较2025年第四季度的10.7%下降2.5个百分点。2.DRG专项质控机制建立：联合医保科建立DRG病案专项质控机制，实行“每旬复盘、每月通报”。每旬对DRG分组异常的病案进行逐一复盘，分析异常原因，明确责任主体；每月发布DRG病案质量通报，对问题较多的科室进行点名批评，提出改进要求。一季度共复盘异常病案217份，梳理形成《DRG编码易错清单》，包含12类47项常见编码错误，下发至临床科室学习参考。同时建立DRG高风险病案预审机制，对住院费用超5万元、住院天数超30天的高风险病案，在医保结算前进行提前质控，一季度共预审高风险病案326份，发现问题47份，均已完成整改，有效避免了医保拒付风险。3.质控反馈与整改闭环形成：建立“问题反馈-限期整改-复核验证-持续改进”的质控闭环管理机制，每月发布《病案质量通报》，明确问题清单、责任科室、整改时限，整改完成后由病案科进行复核验证，对整改不到位的科室进行二次通报，直至问题解决。一季度共发布月度质控通报3期，反馈问题276条，涉及21个临床科室，整改完成率达100%。同时对问题较多的3个科室（骨科、神经外科、肿瘤科）进行科室约谈，组织“一对一”帮扶指导，共下科室指导8次，解答编码问题76个，3个科室的病案质量平均提升3.2个百分点。（四）信息化建设成效1.智能编码辅助系统迭代升级：一季度联合信息科、软件厂商完成智能编码辅助系统的功能迭代，新增肿瘤形态学编码自动匹配、手术操作编码与手术记录关键词校验、编码规则实时提示三大功能。迭代后，智能编码的初步匹配准确率从2025年底的82.1%提升至89.5%，编码员人均每日编码工作量从32份提升至41份，工作效率提升28.13%，编码错误率较上季度下降1.2个百分点。同时完成系统编码库的更新，新增2025年国家医保局发布的127个疾病编码、89个手术操作编码，确保编码与最新政策要求一致。2.线上病案服务平台优化：对线上病案服务小程序进行升级，新增电子病案线上验真、电子签章下载、邮寄物流实时查询三大功能，患者可直接下载具有法律效力的电子病案，无需等待纸质邮寄，有效提升了服务效率。升级后，线上申请的平均处理时间从24小时缩短至6小时，邮寄平均时长从2.3天缩短至1.8天，线上服务满意度达99.5%，高于线下窗口0.4个百分点。同时在医院公众号、门诊大厅、住院部张贴线上申请流程海报，安排专人指导老年患者操作，线上申请占比从2025年底的28.7%提升至34.6%。3.无纸化病案试点稳步推进：选取骨科、普外科两个外科科室作为无纸化病案试点科室，试点内容包括电子签名全流程覆盖、检查检验报告自动归档、病案线上审核归档等。一季度两个试点科室共出院1872人次，无纸化归档率达92.3%，共节省纸质打印成本约1.2万元，病案归档效率提升40%。针对试点中发现的部分辅助检查报告无法自动归档、少数医师电子签名不规范等问题，已协调相关部门逐步解决，为后续全院推广积累了经验。4.病案数据治理前期工作启动：启动病案数据中台建设前期工作，完成2020-2025年出院病案数据清洗，共清洗数据62.3万条，修正错误数据1.27万条，其中诊断编码错误4200条、手术编码错误3500条、首页填写错误5000条，为后续数据分析、科研支撑、管理决策奠定了基础。同时搭建病案数据统计分析的基础模块，可自动生成病案质量报表、DRG分组统计报表、病种分布报表等常用报表，报表生成时间从原来的2天缩短至10分钟，大幅提升了工作效率。（五）多维度服务支撑效能1.临床服务精准化：实行“病案联络员”制度，每个临床科室对应1名病案科联络员，负责解答科室的编码、质控问题，指导科室提升病案质量。一季度联络员共下科室指导28次，覆盖所有外科科室，解答编码问题376个，协助科室解决病案质量难题19个。同时优化病案借阅流程，上线电子病案借阅系统，实现借阅申请、审批、查阅、归还全流程线上办理，借阅响应时间从原来的30分钟缩短至15分钟，极大方便了临床医师查阅病案。2.医保协同常态化：与医保科建立每周联动工作机制，每周一碰头沟通DRG付费运行中的病案问题，共同研究解决措施。一季度共召开联动会议12次，解决问题32个，有效提升了DRG分组准确率。配合医保部门完成年度医保稽核、DRG付费专项检查等工作，提供病案124份，数据全部符合要求，未出现医保拒付情况。同时为医院医保绩效核算、费用控制提供数据支撑，共提供数据报表12批次，数据准确率达100%。3.科研服务高效化：为医护人员提供科研用病案数据检索、提取服务共137项，涉及病例数2.7万例，数据提取周期从原来的5天缩短至2天，科研服务满意度达97.8%。配合完成12个临床试验项目的病案溯源核查工作，共核查病例326份，符合率达98.5%，为医院临床试验开展提供了有力支撑。同时梳理形成20个常见科研病种的病案数据集，包括肺癌、冠心病、脑梗死等，方便科研人员快速获取数据，进一步提升科研服务效率。4.行政管理支撑到位：为医务部、质控科、院办、人事科等行政部门提供病案质量、运营数据、绩效考核等各类报表36份，数据零差错，为医院管理决策提供了可靠的数据支撑。配合完成年度医师定期考核、职称评审的病案质量核查工作，共核查医师病案126份，为职称评审、医师考核提供了客观依据。（六）队伍建设与内部管理1.业务能力培训常态化：建立每周一次的科内培训制度，一季度共组织内部培训12次，培训内容包括ICD-11编码新规则、DRG分组政策、智能编码系统操作、等级医院评审标准等，培训后进行现场考核，考核通过率达100%。选派2名编码员参加省病案质控中心组织的编码进阶培训，全部获得合格证书。组织科内编码技能比武1次，评选出一等奖1名、二等奖2名、三等奖3名，有效激发了员工的学习积极性。2.绩效考核优化完善：修订科室绩效考核方案，加大质量指标权重，将质量指标占比从原来的20%提升至30%，效率指标占30%，服务指标占20%，其他指标占20%，考核结果直接与绩效工资挂钩，充分调动了员工的工作积极性。一季度科室人均绩效较2025年第四季度提升8.7%，员工工作满意度达96%。3.安全与保密管理强化：严格执行病案保密制度，与所有员工签订《病案信息保密协议书》，每季度开展1次保密教育，一季度共组织保密培训2次，未发生病案信息泄露事件。严格落实安全生产责任制，每月开展1次安全检查，重点检查库房安全、信息系统安全、用电安全等，一季度共排查安全隐患2项，均已完成整改，未发生安全事故。（七）存在的问题与不足1.病案质量结构性差异明显：一是科室间质量差异较大，外科系统编码错误率达4.28%，较内科系统高2.15个百分点，其中骨科、神经外科、心血管外科的手术编码错误率分别达5.7%、5.2%、4.9%，主要原因是外科手术种类多、复杂程度高，部分临床医师对手术操作编码规则不熟悉，容易遗漏操作编码。二是病种间质量差异明显，恶性肿瘤病例的主要诊断选择错误率达3.7%，较普通病例高2.9个百分点，主要是肿瘤患者常合并多种疾病，部分医师对主要诊断的选择原则把握不到位，容易将并发症作为主要诊断。三是低年资医师病案质量问题突出，抽查显示，工作3年以下医师书写的病案错误率达12.3%，较工作10年以上医师高9.1个百分点，主要是低年资医师接受的病案质量培训不足，对编码规则和首页填写要求不熟悉。2.无纸化病案推广存在堵点：一是部分辅助检查报告仍需纸质提交，无法实现自动归档，比如病理科的部分活检报告、特检科的部分检查报告，需要人工扫描录入，效率较低，影响了无纸化归档率。二是部分医师尤其是高年资医师对电子签名的接受度不高，仍习惯手写签名，导致电子签名不规范、不及时。三是电子病案的法律效力认可度仍需提升，部分患者、商业保险公司、医保部门仍要求提供纸质病案，一定程度上影响了无纸化病案的推广。3.编码队伍能力与负荷不匹配：一是编码员队伍人手偏紧，现有8名编码员，其中高级编码员2名、中级3名、初级3名，一季度平均每人每日编码量为39.5份，春节后高峰时段达到52份/天，超出国家病案质控中心建议的40份/天的合理负荷，导致高峰时段编码错误率比平时高1.2个百分点。二是编码员对罕见病、复杂手术的编码能力有待提升，抽查显示复杂病例的编码准确率为91.2%，较普通病例的97.8%低6.6个百分点，难以满足日益增长的复杂病例编码需求。4.线上服务知晓率与认可度有待提升：虽然线上病案服务占比有所提升，但仍只有34.6%，离医院年度50%的目标还有较大差距。主要原因是部分患者尤其是老年患者对线上服务不熟悉，更习惯到窗口办理；部分患者对电子病案的法律效力存在疑虑，更愿意领取纸质病案；线上服务的宣传力度不够，很多患者不知道可以线上申请复印病案。5.病案数据价值挖掘深度不足：目前病案数据的应用主要停留在基础的归档、编码、报表生成层面，对数据的深度分析、价值挖掘不够，未能充分发挥病案数据在医院运营管理、临床路径优化、病种成本管控等方面的支撑作用，数据赋能的作用尚未充分显现。2026年第二季度工作计划（一）总体工作目标紧扣医院年度工作部署，以DRG付费精细化管理、三级医院等级复审为核心，聚焦“质量提升、效率提升、服务提升、能力提升”四大目标，强化病案全流程质量管控，加快信息化建设步伐，优化服务供给，加强队伍建设，确保各项核心指标超额完成，为医院高质量发展提供坚实的病案支撑。（二）核心指标目标1.出院病案7个工作日回收率≥99%；2.ICD-10疾病编码准确率≥97%，ICD-9-CM-3手术操作编码准确率≥96.5%；3.病案首页质量合格率≥98%；4.DRG分组通过率≥98.5%，医保病案拒付金额为0；5.病案复印服务满意度≥99.5%，线上申请占比≥40%；6.无纸化病案试点科室归档率≥97%；7.病案数据服务响应时间≤1个工作日，科研服务满意度≥98%。（三）重点工作任务1.强化全链条质量管控，提升病案质量水平（1）开展三大专项质控行动。一是手术病案专项质控：4月10日前制定《2026年第二季度手术病案专项质控方案》，明确质控标准、抽查范围、责任分工；4月15日至5月31日，对所有三级、四级手术病案（预计约3200份）进行全量质控，重点核查手术操作编码准确性、手术记录与编码一致性、主要诊断选择合理性、手术并发症填写完整性；6月10日前完成专项质控总结，形成问题清单反馈至相关科室，组织2次专项培训。目标是四级手术编码准确率≥97%，三级手术编码准确率≥96%，手术操作编码遗漏率≤2%。二是肿瘤病案专项质控：4月中旬启动，对所有恶性肿瘤住院病案（预计约1800份）进行全量质控，重点核查主要诊断选择、形态学编码、肿瘤分期填写、转移灶编码准确性；5月底完成质控总结，制定《肿瘤病案编码规范手册》下发至临床科室。目标是肿瘤病案编码准确率≥96%，主要诊断选择错误率≤2%。三是医保高风险病案专项质控：每旬抽取DRG高倍率、低倍率、费用异常病例进行质控，预计二季度抽取240份，重点核查诊断填写完整性、诊疗行为与病案记录一致性，建立问题台账，实行销号管理。目标是高倍率病案问题发生率≤5%，医保拒付金额为0。（2）优化三级质控运行机制。强化一级质控责任，推动各科室完善病案质控员岗位职责，将病案质量纳入科室绩效考核，占比从原来的2%提升至5%，充分调动科室质控员的积极性。优化二级质控流程，实行“编码+质控”双审机制，每份病案先由编码员审核编码质量，再由质控员审核首页及病历完整性，双重把关提升质量。扩大三级质控抽查比例，从原来的5%提升至8%，每月组织一次院级专家质控评审会，对疑难问题进行集体讨论，形成统一标准。（3）完善质控整改闭环管理。优化月度质控通报内容，增加典型案例分析、问题发生率排名、整改效果回头看等模块，提高通报的指导性。对问题较多的科室实行“一对一”帮扶，每个问题科室安排1名联络员，每周下科室指导不少于1次，直至问题整改达标。建立质控整改台账，实行“问题-整改-复核-销号”全流程管理，确保整改率达100%。2.加快信息化建设步伐，释放管理效能（1）扩大无纸化病案试点范围。在骨科、普外科试点的基础上，二季度新增心内科、神经内科、呼吸与危重症医学科3个试点科室。4月20日前完成3个试点科室的系统部署、人员培训及电子签名权限配置；4月25日开始试运行，收集试点科室的问题并及时优化；5月1日正式实行无纸化归档。针对试点中发现的辅助检查报告无法自动归档问题，联合信息科、检验科、放射科、超声科、病理科等部门，于4月底前实现所有检查检验报告的电子自动推送归档，取消纸质报告提交要求。6月底前，5个试点科室的无纸化病案归档率≥97%，节省纸质打印成本约3万元。（2）升级智能编码辅助系统。6月底前完成智能编码系统2.0版本升级，新增三大功能：一是复杂手术编码智能推荐功能，基于手术记录关键词自动匹配多维度手术编码；二是罕见病编码提示功能，内置罕见病编码库，对罕见病诊断进行特殊提示；三是编码规则实时校验功能，对不符合编码规则的操作实时预警。升级后，智能编码初步匹配准确率提升至92%以上，编码员人均日编码量提升至45份以上，编码错误率下降1个百分点。同时完成编码库与2026年国家医保编码更新的同步对接，确保编码合规性。（3）优化线上病案服务体系。加大线上服务宣传力度，在门诊大厅、住院部各病区、医保窗口张贴宣传海报，制作宣传短视频在医院公众号、视频号推送，安排导诊人员指导患者使用线上服务，二季度线上申请占比提升至40%以上。优化线上服务功能，新增智能客服功能，自动解答患者常见问题，安排专人负责线上咨询，响应时间不超过30分钟；优化电子病案验真功能，对接医保部门、商业保险公司的查验系统，提升电子病案的认可度。（4）推进病案数据中台建设。二季度完成2015-2019年出院病案数据清洗工作，共约30万条，6月底前完成所有历史数据的清洗入库。搭建病案数据分析模块，开发病案质量趋势分析、DRG分组效益分析、病种成本分析等功能，每月自动生成《病案质量分析报告》《DRG运行分析报告》，为医院管理决策提供数据支撑。同时建立科研数据服务平台，实现科研数据申请、审批、提取全流程线上办理，进一步提升科研服务效率。3.深化服务供给侧改革，提升服务满意度（1）临床服务精准化。完善“病案联络员”制度，明确联络员的职责、服务标准和考核要求，每月对联络员的服务情况进行考评，考评结果与绩效挂钩。联络员每月下科室不少于2次，主动了解科室需求，解答编码、质控问题，指导科室提升病案质量。优化病案借阅流程，实现电子病案全流程线上借阅，借阅响应时间缩短至10分钟以内，纸质病案借阅响应时间缩短至20分钟以内，借阅归还率保持100%。（2）医保协同常态化。与医保科建立每周联动机制，每周召开一次工作例会，沟通DRG付费运行中的病案问题，共同研究解决措施。建立DRG病案预审机制，对高倍率、低倍率、费用异常的病案，在医保结算前进行提前预审，发现问题及时整改，从源头上避免医保拒付。每月联合医保科开展一次DRG病案质量培训，提升临床医师的医保病案意识，确保DRG分组通过率≥98.5%，医保拒付金额为0。（3）科研服务高效化。推出“病案数据定制服务”，根据科研人员的需求定制个性化数据提取方案，提供数据清洗、统计分析等增值服务。完善常见科研病种数据集，二季度新增10个病种的数据集，包括糖尿病、高血压、慢性阻塞性肺疾病等，覆盖内科常见病种。优化科研数据服务流程，数据提取周期缩短至1个工作日以内，复杂数据提取不超过3个工作日，科研服务满意度≥98%。（4）复审筹备清单化。对照三级医院评审标准，6月底前完成所有病案相关评审资料的整理归档，包括近3年的病案质量数据、质控记录、培训记录、制度流程、应急预案等。5月下旬组织一次病案管理专项模拟评审，邀请院级评审专家进行检查，查找问题，建立整改台账，6月底前完成所有问题整改，确保评审时病案管理部分不丢分。4.加强队伍能力建设，夯实发展基础（1）构建分层分类培训体系。科内层面，每周三下午组织1次内部培训，内容包括复杂疾病编码、罕见病编码、DRG分组规则、等级医院评审要求，二季度共计划开展12次培训，培训后进行现场考核，考核通过率需达100%。科外层面，每月组织1次“病案质量大讲堂”，面向全体临床医师，邀请省病案质控中心专家、临床科室主任、医保科专员授课，内容包括主要诊断选择原则、手术编码规范、医保病案要求，二季度共开展4次，计划培训临床医师不少于500人次。同时安排3名编码员参加省病案质控中心组织的DRG编码专项进阶培训，考取合格证书，提升复杂病例编码能力。（2）完善人员