出院病历归档管理规定

出院病历归档管理规定第一条为规范各级各类医疗机构出院病历归档全流程管理，保障医疗质量安全，维护医患双方合法权益，支撑医疗服务、医保支付、医学科研、公共卫生监测、司法举证等多场景应用，依据《中华人民共和国医师法》《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》《医疗机构病历管理规定（2013年版）》《病历书写基本规范》《电子病历应用管理规范（试行）》《医疗机构档案管理规范》等法律法规及行业标准，结合各级医疗机构运行实际，制定本规定。第二条本规定适用于中华人民共和国境内所有开展住院诊疗服务的医疗机构，包括三级医院、二级医院、基层医疗卫生机构、专科疾病防治院、护理院、独立设置的康复医疗机构及其他按住院模式管理诊疗活动的医疗卫生机构。本规定所指出院病历，是指医务人员对结束本次住院诊疗关系的患者（含医嘱出院、转院、死亡、非医嘱离院、终止住院治疗等所有离院情形，含门急诊留观时间超过72小时按住院模式管理的留观患者），在其本次住院期间形成的全部医疗活动记录集合，包括医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等活动获得的文字、符号、图表、影像、切片、数字化电子数据等资料；门急诊留观时间不足72小时的急诊留观记录、普通门诊记录不纳入本规定管理范畴。本规定所指归档，是指将经多环节审核确认真实、完整、规范的出院病历资料，按照统一编码规则、排序标准、存储要求移交至医疗机构病案管理部门集中保管，严格按照法定存储期限保存，供合规场景调用的全流程管理行为，任何科室、个人不得违规滞留、截留、涂改、伪造、销毁、买卖出院病历资料。第三条医疗机构对本机构出院病历归档管理承担主体责任，医疗机构法定代表人或主要负责人为第一责任人，分管医疗工作的负责人为直接管理责任人，医务、病案、临床、护理、医技、医保、信息、后勤保卫等部门按照职责分工承担对应责任：（一）医务管理部门承担出院病历归档管理的统筹协调责任，负责制度修订、流程优化、人员培训、质量考核、纠纷协调，牵头组织病历书写质量专项培训，对涉及医疗安全、医疗纠纷、突发公共卫生事件的特殊病历归档工作进行专项督办，定期组织多部门联合开展归档流程堵点梳理；（二）病案管理部门承担出院病历归档的具体执行责任，按照每百张开放床位配备不少于1名专职病案管理人员的标准配齐专（兼）职人员，其中编码人员、质控人员占比不低于病案管理部门总人数的60%，具体负责出院病历的接收核验、疾病分类与手术操作编码、终末质控、装订入库、存储保管、调阅审批、复印服务、数据统计上报工作，严格落实归档病历“零差错”校验机制，对归档时限达标率、病历完整性、编码准确率负直接管理责任；（三）临床科室实行科主任负责制，每个临床科室指定1-2名接受过病案管理专业系统培训、具备3年以上临床工作经验的人员担任兼职病案联络员，负责本科室出院病历的收集、整理、科内初检、移交工作；管床医师为所管患者出院病历的第一责任人，对病历内容的真实性、书写规范性、提交归档时限负直接责任；科室质控医师、科主任承担科室级病历审核责任，对本科室提交归档的病历质量负审核责任；（四）护理单元承担护理类病历文书的管理责任，护士长为护理文书质量及归档时效的第一责任人，负责组织完成出院患者体温单、医嘱单、护理评估单、护理记录单、风险评估表、护理告知书、出院护理指导等护理类文书的书写、核对、整理工作，督促责任护士在患者出院后规定时限内完成护理文书提交，管床责任护士配合管床医师做好护理文书的补充完善；（五）医技科室承担检查检验报告的归档推送责任，科室主任为第一责任人，负责督促科室工作人员在规定时限内将所有检查检验报告（包括术中快速病理报告、常规病理报告、疑难病例会诊报告、特殊检验结果、基因检测报告、医学影像报告等）精准推送至对应患者的电子病历模块或移交至临床科室，确保报告与患者身份、检查医嘱一一对应，严禁出现报告漏归、迟归、错归情况；（六）医保管理部门承担医保结算相关病历资料的核对责任，负责DRG/DIP付费病例的病案首页诊断、手术操作编码与医保结算清单的一致性校验，及时反馈编码错配、诊断与收费不符等问题，配合病案管理部门做好涉及医保核查的病历调取工作；（七）信息管理部门承担归档管理相关信息系统的技术支撑责任，负责电子病历系统、病案归档系统的稳定运行、数据安全防护、功能优化，实现临床、医技、病案、医保等部门间的病历数据互联互通，严格落实网络安全等级保护三级以上要求，定期开展数据备份与恢复测试，严禁出现病历数据丢失、泄露、被非法篡改的情况；（八）后勤保卫部门承担病案库房的安全保障责任，负责配齐防火、防盗、防潮、防光、防尘、防鼠、防虫、防高温等设施设备，定期开展库房安全巡查，配合病案管理部门做好病历存储环境管控。第四条出院病历归档实行节点化时限管控，所有节点责任到人、精确到自然日，无特殊审批情形不得超时：（一）患者出院当日，责任护士需在患者离院后12小时内完成所有护理文书的书写核对，停止所有长期医嘱，核对所有护理操作执行记录，完成住院费用的初步核对，将护理类文书按顺序整理完毕后移交管床医师；医技科室需在患者出院后24小时内，将该患者所有未推送的检查检验报告全部推送至电子病历系统，对因标本复检、疑难病例会诊等特殊情况无法按时出具报告的，需提前向患者所在临床科室及病案管理部门书面说明原因，明确报告出具时限，报告出具后2小时内完成推送；（二）患者出院后48小时内，管床医师需完成出院记录书写、病案首页初步填写、所有病程记录的补充完善，逐一核对所有检查检验报告是否齐全、所有诊疗操作是否有对应记录、所有知情同意书是否签署完备，对缺失的资料第一时间联系相关科室补充；（三）患者出院后第5个自然日，科室兼职病案联络员完成本科室所有到期应归档病历的初步质控，重点检查病历资料完整性、签字手续完备性、排序规范性，对存在缺陷的病历建立科室整改台账，第一时间反馈责任人员在48小时内完成整改；（四）患者出院后第6个自然日，科室主任或其授权的质控医师完成科室级病历审核，重点核查病历内容真实性、诊疗合理性、记录逻辑性，审核通过的病历由兼职病案联络员统一通过电子病历系统提交至病案管理部门，同时将整理完毕的纸质病历（去除所有金属装订物、逐页检查无缺页倒页）按要求移交至病案归档窗口，办理书面交接手续，交接双方共同核对病历份数、患者姓名、住院号，签字确认后的交接记录留存期限不少于3年；（五）普通出院患者的病历终末归档时限为患者出院后7个自然日，即从患者离院到病案管理部门审核通过、标记“已归档”状态的总时长不得超过7个自然日；死亡患者病历预留死亡病例讨论完成时间，终末归档时限为患者死亡后14个自然日；涉及重大医疗纠纷、疑似医疗损害、突发公共卫生事件的特殊病例，按照医务部门专项督办要求执行，原则上需在患者离院后3个自然日内完成初步归档，待后续补充调查记录、讨论资料后3个工作日内完成终末归档；（六）电子病历应用水平达到4级及以上、经省级卫生健康行政部门评估确认符合电子病历单轨制管理要求的医疗机构，可不再同步移交纸质病历，电子病历归档时限与上述要求保持一致；未达到单轨制管理要求的医疗机构，必须落实电子病历与纸质病历双归档要求，纸质病历移交时限与电子病历提交时限保持一致，严禁电子病历提交后纸质病历长期滞留在临床科室。第五条归档纸质病历严格执行全国统一的排序标准，运行病历排序可根据临床诊疗需求调整，但归档时必须严格按照以下顺序整理，不得随意调换顺序、混入无关资料：（一）第一部分为住院病案首页，含住院病案首页附页、DRG/DIP结算相关附页；（二）第二部分为入院相关记录，按顺序包括入院记录（含再次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录）、病史及体格检查表；（三）第三部分为病程记录，严格按照时间先后顺序排列，包括首次病程记录、日常病程记录、上级医师查房记录、疑难病例讨论记录、交（接）班记录、转科记录、阶段小结、抢救记录、有创诊疗操作记录、会诊记录、术前小结、术前讨论记录、麻醉术前访视记录、麻醉记录、手术记录、麻醉术后访视记录、术后病程记录、出院记录、死亡记录、死亡病例讨论记录；（四）第四部分为知情同意文书，严格按照诊疗时间先后顺序排列，包括入院知情同意书、患者授权委托书、病危病重通知书、各类特殊检查/特殊治疗知情同意书、手术知情同意书、麻醉知情同意书、输血治疗知情同意书、高值医用耗材使用知情同意书、拒绝医疗告知书、自动出院告知书、尸检知情同意书、临床试验相关知情同意书、其他涉及患者知情权利的签字文书；（五）第五部分为手术麻醉专项资料，包括手术安全核查表、手术风险评估表、手术物品清点记录、术中冰冻病理报告、术中植入耗材条形码粘贴记录、麻醉计划、麻醉恢复室记录、术后镇痛治疗记录单；（六）第六部分为护理文书，按顺序包括体温单、长期医嘱单、临时医嘱单、护理入院评估单、护理记录单、危重患者护理计划单、跌倒/压疮/坠床等风险评估单、各类护理告知书、特殊护理操作记录单、患者出院护理指导单；（七）第七部分为检查检验报告，按检查类别、检查时间先后顺序排列，包括检验科报告、病理科报告、医学影像科报告（X线、CT、MRI、超声、核医学等）、心电图报告、神经电生理检查报告、内镜检查报告、肺功能报告、心导管检查报告、其他特殊检查报告；（八）第八部分为医嘱执行记录，包括输液执行单、注射执行单、口服药发放记录、各类治疗执行单；（九）第九部分为身份与结算资料，包括住院证、患者及委托人身份证明复印件、医保登记相关资料、住院费用结算明细清单；（十）第十部分为其他需随病历保存的资料，包括患者带入的外院诊疗资料复印件、重要的医患沟通书面记录等。第六条病案管理部门设置专职归档审核岗，收到临床科室提交的出院病历后，必须在24小时内完成“三审三校”全流程核验，未经审核通过的病历不得标记为已归档状态：（一）一审资料完整性，对照住院病历12项核心要件清单逐一核查：一是病案首页所有项目填写完整无空项，患者基本信息（姓名、性别、年龄、身份证号、住院号、入出院时间、住院天数、联系地址、联系方式）与入院登记信息完全匹配，主要诊断、其他诊断、手术操作名称填写符合ICD-10、ICD-9-CM-3编码规则，损伤中毒外部原因填写明确，病理诊断与病理报告内容一致；二是入院记录在患者入院后24小时内完成，由经治医师书写、上级医师审核签字，主诉、现病史、既往史、体格检查、初步诊断内容完整，与患者实际病情相符；三是所有病程记录书写时限符合《病历书写基本规范》要求，首次病程记录在患者入院8小时内完成，日常病程记录对病危患者随时记录且至少每日1次、病重患者至少每2日1次、病情稳定患者至少每3日1次，抢救记录在抢救结束后6小时内据实补记并注明补记时间，手术记录在术后24小时内由术者书写完成并签字，所有记录签字手续完备，无拷贝复制导致的内容矛盾（如性别记录混淆、病变部位左右侧记录错误、诊疗时间线冲突等）；四是所有知情同意书签署主体符合法定要求（患者具备完全民事行为能力的原则上由本人签署，无法签署的由其授权委托人签署，授权委托书明确授权范围与时限，紧急情况下无法取得患者或近亲属意见的，有医疗机构负责人或授权负责人的签字记录），签署时间精确到分钟，无代签、漏签、冒签情况；五是所有检查检验报告与医嘱单中的检查检验医嘱一一对应，做到“有医嘱必对应报告、有报告必追溯医嘱”，确实因标本损坏、设备故障等原因无法出具报告的，有医技科室出具的书面说明，严禁无医嘱收费、无报告归档；六是医嘱单内容完整，所有医嘱有医师签字、执行护士签字、执行时间，取消医嘱有明确取消标识与医师签字，医嘱内容与病程记录中的诊疗措施完全一致，无自相矛盾内容；七是护理文书记录连续，体温单中患者入出院、手术、分娩、死亡时间及生命体征、出入量记录完整，与病程记录中的病情变化保持一致，无缺测、漏记、违规涂改情况；八是手术病例的手术安全核查表、手术风险评估表填写完整，有手术医师、麻醉医师、巡回护士三方签字，植入类高值耗材的条形码唯一可追溯，与耗材使用记录、收费记录完全匹配；九是输血病例的输血指征评估记录、输血前病原学检查结果、交叉配血记录、输血过程观察记录、输血后疗效评价记录齐全，与输血医嘱、输血收费记录一一对应；十是出院记录内容完整，涵盖入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、随访要求，出院带药明确药品名称、剂量、用法、疗程，经治医师与上级医师签字完备；十一是死亡病例的死亡记录、死亡病例讨论记录齐全，死亡原因记录明确，尸检告知书有家属签字确认（家属拒绝尸检的，有明确的拒绝签字记录或2名以上医务人员签字证明家属拒绝签字的佐证记录）；十二是费用明细清单与医嘱、检查检验报告、治疗记录一一对应，无不合理收费、重复收费、串换项目收费记录。（二）二审书写规范性，重点核查病历书写是否符合行业规范：纸质病历书写使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的资料可使用蓝或黑色油水的圆珠笔，修改时采用双线划在错字上，保留原记录清晰可辨，注明修改时间并由修改人签字，严禁采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原有字迹；电子病历修改严格按照权限进行，所有修改保留完整痕迹，记录修改人、修改时间、修改前内容、修改后内容，修改后由修改人签字确认，严禁篡改已完成的病历记录；病历书写使用规范医学术语，通用外文缩写、无正式中文译名的症状、体征、疾病名称可使用外文，不得使用非医学术语、自创简称、方言俚语；所有时间记录采用24小时制，精确到分钟，日期采用公元纪年，严禁使用“昨日”“今日”等模糊时间表述；计量单位统一采用国家法定计量单位，严禁使用“两”“钱”“公分”等已废止的旧制单位。（三）三校风险安全性，重点核查病历中是否存在容易引发医疗纠纷的矛盾记录（如前后诊断不一致、诊疗措施与诊断不符、关键知情告知缺失、重要病情变化无处置记录等），是否存在违规记录患者敏感隐私信息的情况，对存在重大安全隐患的病历第一时间反馈医务部门介入核查处理，不得直接归档。审核通过的病历，由病案归档管理员在电子病历系统中标记“已归档”状态，自动锁定病历编辑权限；对审核发现缺陷的病历，建立“一病一档”缺陷台账，明确缺陷类型、整改时限、直接责任人，通过系统弹窗、工作群提醒、纸质整改通知单等方式反馈至临床科室，责任人员需在接到整改通知后2个自然日内完成整改并重新提交审核，因特殊情况无法按时完成整改的，需由科主任签字说明原因，经医务部门审批后可适当延长整改时限，最长延长时限不得超过3个自然日。第七条特殊类型出院病历归档需在符合通用要求的基础上，落实专项管理规则：（一）实行电子病历单轨制管理的医疗机构，所有电子病历必须采用符合《中华人民共和国电子签名法》要求的可靠电子签名，与手写签名具备同等法律效力，电子签名密钥由本人妥善保管，严禁转借他人使用；归档电子病历实行“三地三备份”存储机制（本地在线存储、本地离线备份、异地离线备份），每季度开展一次备份数据恢复性测试，确保数据在法定存储期限（自患者最后一次住院出院之日起不少于30年）内可读取、可追溯、不可篡改。（二）法定传染病、严重精神障碍、职业病患者的出院病历，归档时需同步核对专项报告资料：法定传染病病历需核查传染病报告卡是否按要求完成网络直报，未报告的第一时间反馈预防保健部门完成报告；严重精神障碍患者病历需将发病报告卡、基层随访联系方式等资料单独标记，严格落实信息保密要求，严禁随意向无关人员泄露患者信息；职业病病历需将职业病诊断证明、职业接触史记录、专项检查资料单独整理，配合职业病管理部门完成数据上报。（三）涉及司法案件、医保基金核查、纪检监察调查的出院病历，临床科室优先整理、优先提交，病案管理部门优先审核、优先编码，接到调阅要求时按规定时限提供完整资料，不得拖延、隐瞒。（四）新生儿出院病历单独归档，严格核对新生儿身份标识（姓名、性别、出生时间、出生体重、母亲姓名、母亲住院号、脚印标识），严禁新生儿病历与母亲病历混装、身份信息错配，出生医学证明首次签发记录随新生儿病历一并归档。（五）患者非医嘱离院、拒绝配合诊疗的病历，需在病程记录中详细记录离院时间、离院时病情、已告知的风险、劝阻过程，由2名以上经治医务人员签字确认，相关告知文书有患者或家属签字的随病历归档，确实无法取得签字的需在记录中明确说明，不得因未取得签字延迟归档。（六）住院时间超过30天的超长住院病历，需在患者住院期间每30天完成一次阶段小结，出院后按普通病历时限要求归档，病案管理部门对超长住院病历进行重点质控，核查诊疗合理性、记录连续性，对无特殊原因超长住院的病例及时反馈医务部门核查。（七）确诊甲类传染病或按照甲类管理的乙类传染病患者的出院病历，纸质病历移交前需采用环氧乙烷或紫外线照射方式完成终末消毒，避免交叉感染，消毒过程做好记录，不得损坏病历资料。第八条归档完成的病历实行全生命周期安全管理：（一）纸质病历归档后，病案管理部门需在3个工作日内完成疾病与手术操作编码、首页信息质控、装订、入库工作，装订采用左侧固定装订，做到装订牢固、不掉页、不压字；病案编码人员需取得相应专业资格证书方可上岗，严格遵循“对患者健康危害最大、消耗医疗资源最多、影响住院时间最长”的主要诊断选择原则开展编码工作，严禁为套取医保资金、提升绩效考核等级人为调整诊断或手术操作编码；病案库房严格按照档案管理标准建设，温度稳定控制在14℃-24℃，相对湿度控制在45%-60%，配齐“八防”设施，每月开展一次库房安全巡查，做好温湿度、安全巡查记录，严禁在库房内吸烟、使用明火、存放易燃易爆物品。（二）电子病历归档后，信息管理部门需持续做好系统安全防护，落实访问权限最小化原则，根据岗位类别设置差异化的病历调阅权限，电子病历访问日志留存期限不少于6个月，全程记录所有访问、调阅、修改已归档病历的人员信息、操作时间、操作内容，定期开展网络安全漏洞排查，防范数据泄露、非法篡改风险。（三）严格落实归档病历借阅调阅审批制度，归档病历原则上不得借出病案管理部门：临床科室因诊疗、病例讨论需要查阅本科室归档病历的，由管床医师提出申请，科主任签字同意，经病案管理部门负责人审批后，在病案阅览室内查阅，确需带出的最长借阅时限不得超过3个工作日，借阅期间不得涂改、转借、拆散、损毁病历；因医疗纠纷处置、司法鉴定、医保核查需要查阅病历的，由医务、医保部门出具书面申请，经分管医疗工作的负责人审批后，由病案管理部门专人陪同查阅，严禁将病历原件带出医疗机构；因科研教学需要批量查阅病历的，由项目负责人提出申请，明确查阅范围、用途、时限，经医务、科研管理部门审批后，在指定区域查阅，所有涉及患者个人隐私的信息必须做去标识化处理，严禁泄露患者隐私；患者本人或其代理人、死亡患者近亲属或其代理人、保险机构、公安司法机关申请复印病历的，严格审核申请人有效身份证明、授权委托书、单位介绍信、立案证明等法定材料，按照《医疗机构病历管理规定》明确的范围提供复印服务，申请人可以申请复印全部病历资料，不得违规限制复印范围，复印资料加盖病案管理部门证明专用章，复印过程由病案管理员全程在场，复印收费严格执行属地价格主管部门规定的工本费标准，不得违规加收费用。（四）已归档病历确因临床需要补充记录或纠正错误的，由管床医师提出书面申请，说明修改原因、修改内容，经科主任签字、医务部门审批、病案管理部门负责人同意后，方可通过电子病历系统“归档后修改”模块进行操作，全程保留修改痕迹；纸质病历修改需在病案管理员在场的情况下按规范进行，严禁私自拆开已装订的归档纸质病历。（五）涉及医疗纠纷需要封存病历的，由医务部门牵头，在医患双方共同在场的情况下对病历复印件或原件进行封存，封存件标注封存时间、封存内容，由双方签字确认后交病案管理部门专人保管，启封时必须由医患双方共同在场，严禁任何一方私自启封、涂改、销毁封存病历。（六）归档病历存储达到法定期限（自患者最后一次住院出院之日起满30年），确无保存价值的，由病案管理部门提出销毁申请，列明销毁病历清单（含患者姓名、住院号、出院时间、病历数量），经医疗机构主要负责人审批、报属地县级以上卫生健康行政部门备案后，由病案、保密、后勤部门共同监销，销毁过程全程记录，监销人员签字确认，严禁任何个人私自销毁、买卖、转让归档病历。第九条医疗机构建立出院病历归档管理质量考核体系，设置可量化的考核指标，考核结果与科室绩效、个人职称晋升、评优评先直接挂钩：（一）核心考核指标包括：出院患者7个自然日归档率三级医院不低于95%、二级医院不低于90%、基层医疗卫生机构不低于85%，死亡患者14个自然日归档率达到100%；归档病历核心要件齐全率达到100%；甲