烧伤营养支持中国专家共识（2026版）

烧伤营养支持中国专家共识（2026版）1前言：烧伤代谢的特殊性与营养支持的核心地位严重烧伤后机体处于以高代谢、高分解代谢为特征的应激状态，这种代谢反应的强度和持续时间远超其他创伤。若未能及时、足量、均衡地提供营养支持，患者将迅速陷入负氮平衡，导致创面愈合延迟、免疫功能低下、感染风险激增甚至多器官功能衰竭（MODS）。营养支持不再是烧伤治疗的辅助手段，而是决定患者预后的核心治疗措施之一。本共识旨在整合最新临床证据与专家经验，为烧伤科、ICU及临床营养科医师提供可量化、可操作的标准化诊疗路径。2营养风险评估与启动时机精准的营养风险评估是制定治疗方案的基石，而非简单的体重记录。烧伤患者一旦入院，即被视为高营养风险人群，必须建立动态评估机制。2.1风险筛查工具与指标筛查工具：优先采用NRS2002进行初筛，但考虑到烧伤患者体液重分布影响体重准确性，必须结合特异性指标。核心监测指标：白蛋白（Albumin）：基准值，半衰期约20天，反映总体蛋白储备，但伤后3-5天内因毛细血管渗漏导致的下降不作为营养干预的唯一依据。前白蛋白（Prealbumin）：半衰期约2天，对营养支持反应敏感，建议每周监测2次。若持续低于200mg/L，提示摄入不足或消耗过快。尿素氮（BUN）：作为蛋白分解代谢的间接指标，需结合肾功能综合解读。2.2启动时机与原则黄金窗口期：对于烧伤总面积（TBSA）>20%的患者，必须在复苏血流动力学稳定后（通常伤后12~24小时内）尽早启动营养支持。禁忌症规避：在未有效纠正低血容量性休克（收缩压<90mmHg、乳酸>4mmol/L、尿量过渡策略：早期以允许性低热卡（PermissiveUnderfeeding）为目标，避免过度喂养加剧代谢紊乱；待休克期过后，逐步过渡至目标热卡。3能量需求测算与目标设定能量供给既不能“欠债”导致愈合延迟，也不能“过剩”加重代谢负担，必须实现供需平衡。3.1测算方法的选择与优先级首选：间接量热法使用代谢车测定静息能量消耗（REE）。操作规范：在患者安静、恒温（22~25℃）、吸氧浓度<60%的状态下测定，连续测定2次，误差目标设定：能量目标=REE×应激系数（1.2~1.5）。应激系数随烧伤面积和深度增加：TBSA30%~50%取1.3，>50%取1.5。次选：公式预测法在无代谢车设备时，采用公式估算。鉴于Curreri公式和Harris-Benedict公式在严重烧伤中易高估，本共识推荐使用第三军医大学烧伤公式或Toronto公式作为修正参考。第三军医大学公式：能量需求(kcal/d)简易估算（用于快速核对）：成人TBSA>503.2宏量营养素配比方案蛋白质：重中之重供给量：成人为2.0~3.0g/(kg·d)；儿童为3.0~4.0g/(kg·d)。大面积烧伤（TBSA>40热氮比：控制在100~150kcal:1gN，维持正氮平衡。碳水化合物：主要供能物质占总能量的50%~60%。输注限速：严禁超过5mg/(kg·min)，以防产生高血糖和CO2脂肪：补充必需脂肪酸与供能占总能量的20%~30%。结构优化：优先使用中/长链甘油三酯（MCT/LCT）混合制剂（比例1:1），减少对肺功能和免疫的抑制。避免过量ω-6多不饱和脂肪酸（促炎），推荐添加鱼油（ω-3）以调节炎症反应。4营养支持途径与实施策略肠道不仅是消化器官，更是免疫器官，“如果肠道有功能，首选肠内营养”是铁律。4.1肠内营养（EN）实施规范途径选择：首选：经鼻空肠管（NJT）。对于重度烧伤、胃瘫或高误吸风险患者，必须将喂养管置于Treitz韧带以下40cm处。备选：鼻胃管（NGT）。适用于胃肠功能良好、无反流误吸风险的患者。禁选：严禁在未确认胃管/空肠管位置（必须通过X光片或pH试纸验证pH<5.5输注方式：启动阶段：第1天速度20~40mL/h，泵入；若无腹胀、腹泻，每4~6小时增加20mL/h。维持阶段：持续泵入，避免大容量推注造成的血糖波动和胃扩张。温度控制：营养液温度必须控制在38~42℃，接近体温，减少冷刺激导致的肠痉挛。4.2肠外营养（PN）指征与操作启动指征：EN实施未达目标能量60%持续超过5~7天。出现严重肠梗阻、肠瘘、短肠综合征等EN禁忌症。配方设计：全营养混合液（TNA）“全合一”输注。糖脂比：6:4或5:5。补钠原则：烧伤复苏期常有严重低钠，但PN液中钠浓度不宜过高，建议单独补充高渗钠，避免PN液渗透压>1200静脉通路：必须经中心静脉（CVC或PICC）输注，严禁经周围静脉输注高渗PN液（渗透压>9005特殊营养素与药理营养应用微量营养素虽需量微小但作用关键，是抗氧化防线和免疫调节的“特种部队”。5.1微量营养素补充方案维生素C（VitC）：促进胶原合成，是烧伤特效药。剂量：500~1000mg，每日3次（口服或静滴）。机理：作为脯氨酸羟化酶的辅因子，直接参与胶原蛋白交联。缺乏时创面抗张力强度显著下降，易导致瘢痕增生和愈合延迟。维生素B族：参与碳水化合物代谢，大剂量输注葡萄糖时需补充VitB1，以防Wernicke脑病。微量元素：锌（Zn）：促进上皮生长，推荐补充40~80mg/d（元素锌）。硒：抗氧化，维持谷胱甘肽过氧化物酶活性。5.2药理营养素的应用谷氨酰胺（Gln）：作用：肠粘膜细胞、免疫细胞的能量底物，维护肠道屏障功能，防止细菌移位。用法：丙氨酰-谷氨酰胺双肽0.3~0.5g/(kg·d)，加入PN液中或口服。禁忌：严重肝肾功能衰竭（无法清除代谢产物氨）及休克未纠正时禁用。精氨酸：作用：促进生长激素分泌，改善伤口愈合。注意：脓毒症休克患者慎用（可能产生过量一氧化氮导致血流动力学不稳定）。6并发症监测与处理监测的终点是各项生化指标的稳态，而非单纯的输入量完成。必须建立分级响应机制。6.1高血糖（应激性糖尿病）判定标准：随机血糖>11.1处置原则：目标范围：控制在7.8~10.0mmol/L。干预手段：优先使用胰岛素泵持续皮下注射。调整频率：每1~2小时监测指尖血糖，根据血糖值调整泵速（参考1U胰岛素降低3~4mmol/L经验值）。风险演化：若持续>156.2胃肠道不耐受表现：腹泻（>3腹泻处理：排查顺序：是否伴低蛋白血症（导致肠水肿）、是否抗生素使用（菌群失调）、营养液是否被污染。方案分层：减慢输注速度+加温。改用短肽类（百普力）或水解蛋白配方（要素饮食），减轻消化负担。添加膳食纤维（可溶性）或益生菌。上述无效暂停EN，改PN。胃残留量（GRV）管理：监测：每4小时回抽。阈值：若GRV>200mL，暂停输注2小时后复查；若GRV>6.3再喂养综合征（RFS）高危人群：伤前长期营养不良、禁食超过7天者。机理：胰岛素分泌突然增加→细胞内磷、钾、镁转移→低磷血症（<0.65mmol/L）→预防与处置：启动原则：首日能量控制在目标量的1/4~1/2。电解质补充：启动前及前3天每日监测电解质，预防性补充磷酸钾、氯化钾及硫酸镁。急救：一旦出现低磷血症伴意识障碍，立即减慢喂养速度，静脉补充磷酸盐0.5~1.0mmol/kg。7营养支持的质量控制与团队架构制度化的执行流程是营养治疗从“医嘱”转化为“疗效”的保障。必须建立多学科团队（MDT）协作机制。7.1烧伤营养支持小组（NST）职责组成：烧伤科主治医师、副主任以上营养师、ICU护士长、临床药师。工作流程（PDCA）：Plan（计划）：入院24小时内完成营养风险筛查，制定首周方案。Do（执行）：医嘱开具，管路安置，营养液配制与输注。Check（检查）：每日晨会评估GRV、出入量、血糖、氮平衡；每周三评估前白蛋白与体重变化。Action（行动）：根据监测数据调整热卡与配方，处理并发症。7.2效果评价指标主要指标：28天生存率、创面愈合时间（植皮区愈合≥95次要指标：血红蛋白、白蛋白水平、感染发生率（肺炎、菌血症）、实际摄入量占目标量的比例（>90附录A：烧伤营养支持常用计算速查表参数计算公式/参考值备注体表面积(BSA)0.0061中国九分法估算TBSA能量目标(估算)1000适用于成人重度烧伤蛋白质目标2.0TBSA>40热氮比1001g氮≈6.25g蛋白质允许性低热卡20仅用于休克期或严重感染初期附录B：营养支持每日监测记录表（样表）病区：______床号：____姓名：____住