急性缺血性脑卒中静脉溶栓筛选中国专家共识（2025版）

急性缺血性脑卒中静脉溶栓筛选中国专家共识（2025版）一、院前急救与院内接诊标准急诊救治的成败往往取决于“时间窗”的争夺，院前与急诊的无缝衔接是缩短DNT（Door-to-NeedleTime，入院至溶栓用药时间）的决定性前提。1.1院前卒中识别与快速转诊急救人员（EMS）抵达现场后，优先使用BE-FAST量表（平衡、眼睛、面部、手臂、言语、时间）进行快速筛查。若任一项阳性，立刻启动卒中转诊预案。优先转运至具备全天候静脉溶栓（IVT）及血管内治疗（EVT）能力的高级卒中中心；若距离超过60分钟车程，则转运至最近的初级卒中中心，并在转运途中通过车载系统提前传输心电图及基本生命体征。严禁急救人员因现场指测血糖偏低而直接终止卒中评估（低血糖可表现为局灶性神经功能缺损，掩盖真实病灶）。必须静脉推注50%葡萄糖40mL纠正低血糖后，在15分钟内再次评估NIHSS评分，若症状未缓解则按卒中流程处置。1.2急诊绿色通道时间节点控制患者抵达急诊后，首诊医师必须在10分钟内完成NIHSS评分及ABCDEF病史采集（发病时间、伴随疾病、抗栓用药史等）。检验科需在20分钟内出具血常规、凝血功能（PT、APTT、INR）、生化全套及心肌肌钙蛋白结果。影像科需在患者到达后25分钟内完成头颅CT平扫（NCCT）或多模态MRI扫描，并出具书面报告。DNT必须严格控制在60分钟以内，目标值45分钟。对于DNT>60二、静脉溶栓筛选的核心评估路径筛选不是简单的表格打勾，而是对发病机制、影像表型与全身生理状态的多维校验，任何单一指标的偏倚都可能酿成不可逆的临床灾难。2.1病史采集与发病时间判定发病时间严格定义为“患者最后正常的时间”（LastKnownWell,LKW）。对于醒后卒中，以睡前最后正常的时间节点为发病时间。询问伴随疾病时，必须明确近期手术创伤史、感染性心内膜炎史、抗凝药物（特别是DOACs，直接口服抗凝药）末次服用时间。若患者存在不能用头颅影像解释的严重神经功能缺损，或病程呈阶梯式恶化，必须高度怀疑颅内大血管闭塞（LVO）或低血糖脑病，优先完善CTA检查。2.2临床严重程度评估（NIHSS）必须由经过规范化培训并取得认证的医师进行NIHSS评分，严禁仅凭主诉或一般体格检查决定溶栓指征。NIHSS≤3NIHSS≥252.3影像学评估方案与多模态应用基础影像：非增强头颅CT（NCCT）必须排除颅内出血，并计算ASPECTS评分。若ASPECTS<6多模态CT/MRI：对于发病超4.5小时或不明发病时间的醒后卒中，必须行CTP（CT灌注成像）或MRI（DWI-FLAIR错配）评估缺血半暗带。缺血半暗带判定标准：核心梗死体积（CBF<30%区域）<70mL，且Mismatch比例≥1.8且错配体积三、适应症与禁忌症分层判定禁忌症的界定是溶栓安全的最后防线，必须在“可能获益”与“必然灾难”之间做出准确切割，对相对禁忌症则需要个体化权衡。3.1绝对适应症与时间窗界定发病4.5小时内的急性缺血性脑卒中患者，经CT/MRI排除颅内出血，且无绝对禁忌症。发病4.5~9小时（前循环）或4.5~24小时（后循环）的患者，经多模态影像证实存在可挽救的脑组织（满足错配标准），且拟行血管内治疗者。静脉溶栓在超时间窗的应用需严格基于影像指导。3.2绝对禁忌症排查（红线指标）颅内出血病史或近期颅脑脊髓手术史。近3个月内严重头外伤或脑梗死史。活动性内出血。对于消化道出血，需明确风险演化路径：溃疡面活动出血→纤溶药物激活全身纤溶系统降解纤维蛋白→凝血瀑布受阻→消化道大出血致失血性休克。严禁直接溶栓，替代方案为先行急诊内镜止血或外科干预。血压未控制：收缩压≥185mmHg或舒张压≥110mmHg。严禁在血压未控制时盲目溶栓（血流动力学冲击会显著增加sICH风险）→必须先静脉泵入乌拉地尔或拉贝洛尔降压至血糖异常：必须排除低血糖（<2.7mmol/L）或高血糖（>3.3相对禁忌症与权衡决策妊娠妇女：阿替普酶可通过胎盘屏障，需权衡母婴风险。仅在危及孕妇生命且无其他替代方案时使用；严禁常规用于非致残性卒中孕妇→替代方案为紧急剖宫产后再行血管内治疗。正在服用抗凝药物：若INR>1.7或PT>近期未创伤性按压的血管穿刺：如锁骨下静脉穿刺，评估穿刺部位无法压迫→穿刺点出血可顺筋膜间隙蔓延至胸腔或纵隔→致命性大出血。严禁直接溶栓，替代方案为拔管后压迫30分钟并超声确认无血肿，延期24小时再评估溶栓。四、溶栓药物选择与规范化用药方案药物剂量与给药速率的微小偏差，会直接改变血浆纤溶酶原激活的动力学曲线，精确执行是保障再通率与控制出血转化风险的核心。4.1阿替普酶用药规程剂量计算：0.9mg/kg，最大剂量90mg。体重必须使用实测体重，严禁凭视觉估计（估计误差可达10kg，导致剂量偏差9mg）。给药方式：总剂量的10%（即0.09mg/kg）在1分钟内静脉推注完毕；剩余90%加入生理盐水100mL中，使用微量泵在60分钟内匀速泵入。严禁通过外周静脉手背小血管泵入（易发生药液外渗导致局部组织坏死）→必须建立近端粗大静脉（如肘正中静脉）的独立静脉通路，专管专用。输注结束后需使用生理盐水冲管，确保管路内残药全部进入体内。4.2替奈普酶用药规程剂量计算：0.25mg/kg，最大剂量25mg。给药方式：全量在5~10秒内单次静脉推注，无需微量泵维持。替奈普酶对纤维蛋白特异性更高，全身纤溶激活作用弱，是急性大血管闭塞且计划桥接取栓患者优先考虑的药物。若无TNK，则使用rt-PA；严禁因等待TNK而延误rt-PA溶栓时机（时间窗损耗10分钟将降低1%的良好预后率）。五、溶栓过程中的监测与并发症管理溶栓并非推注完药物即告结束，用药后24小时是出血转化与血管再闭塞的高发期，分级监测与快速干预机制是保障患者生存质量的关键。5.1生命体征与神经功能监测频率治疗开始后2小时内：每15分钟监测一次血压、心率及NIHSS评分。治疗后2~6小时：每30分钟监测一次。治疗后6~24小时：每60分钟监测一次。血压管理目标：用药前及用药后24小时内，收缩压必须维持在<180mmHg且舒张压<105mmHg。若收缩压>180mmHg，必须在5分钟内使用静脉降压药（如乌拉地尔25mg静推）干预，15分钟内复测并调整药物泵速。血压急剧升高的风险在于：突破脑血管自动调节上限→5.2并发症分级响应与处置方案发生过敏反应或出血转化时，必须按严重程度分级启动响应。Ⅰ级响应（轻度）：如舌部血管性水肿或轻度皮疹。处置：暂停溶栓药物，立即静脉推注地塞米松10mg及抗组胺药物，密切观察呼吸道通畅度。Ⅱ级响应（中度）：牙龈渗血或轻度血尿，NIHSS评分无明显恶化。处置：暂停药物，急查凝血功能及血常规，局部物理压迫止血。动态复查头颅CT。严禁在未停药的情况下自行外出检查→必须由医护推床旁平车护送至CT室。Ⅲ级响应（重度）：突发剧烈头痛、呕吐，NIHSS评分增加≥4分，怀疑症状性颅内出血。处置：立即停用溶栓药，行头颅CT平扫确认。若确诊，急查凝血及血型，备冷沉淀10U及新鲜冰冻血浆4005.3桥接治疗的衔接与评估溶栓过程中若NIHSS评分未改善或加重，且CTA证实大血管闭塞，应立即启动导管室。D2P（进门至穿刺时间）目标值≤90桥接过程中维持血压在140/90mmHg至180/105mmHg之间，严禁过度降压导致侧支循环崩溃加重半暗带缺血。术后依据EVT再通分级（mTICI）调整血压，若mTICI六、质量控制与持续改进机制（PDCA）没有闭环反馈的单例成功无法提升整体救治水平，只有将每一次DNT延误与出血事件转化为流程改进的驱动数据，才能真正实现区域卒中中心的效能跃升。6.1数据登记与随访所有接受评估及溶栓的患者均需录入国家卒中登记系统（CNSR）及院内卒中专科数据库。溶栓后24小时必须复查头颅CT及凝血功能。出院时、发病90天时进行mRS评分，评估功能预后。所有sICH（症状性颅内出血）事件必须在24小时内上报医务处。6.2MDT复盘与流程改进卒中中心每月召开质控会议，由急诊、神经内科、影像科、检验科共同参与。针对DNT>60闭环机制：问题识别→流程重整（如调整检验科血样优先标记机制）→下周试运行→1个月后数据验证。对于连续两次质控不达标的环节，启动院级督导问责。附表：急性缺血性脑卒中静脉溶栓快速核对表评估环节核对项目阈值/标准结果记录病史与时间LKW时间发病至就诊≤4.5是/否临床评分NIHSS评分经培训医师评定，记录具体分数记录分数影像评估NCCT/ASPECTSASP