血液透析专科护理实践

血液透析专科护理实践操作规范·并发症防控·患者管理·前沿进展专科护理培训2026课程导览01透析前评估与准备建立安全基线02血管通路建立与维护守住生命线03透析中监护与并发症防控守住安全底线04患者管理与自我教育延伸护理价值05质量管理与前沿进展指引发展方向01透析前评估与准备评估精准，准备充分，是安全透析的第一道防线透析前综合评估锁定风险基础采集生命体征、体重变化，对比干体重波动范围询问饮食、水分摄入与服药依从性排查感染、出血倾向生命体征干体重依从性实验室联动高钾血症提前备低钾透析液贫血评估输血或促红素时机低钾透析液贫血管理凝血高危线血小板

<50×10⁹/LINR>2.5APTT较基础值延长

>1.5倍——调整抗凝方案，或改无肝素、局部枸橼酸抗凝调整抗凝无肝素局部枸橼酸合并症评估糖尿病监测透析前血糖冠心病、心力衰竭评估心功能分级，明确容量耐受度血糖监测心功能分级干体重评估用BIA更精准评估方法优先采用生物电阻抗法（BIA），数据客观可量化临床评估法作为补充，结合体征综合判断误差控制一般患者允许误差

±0.5kg

以内老年及合并心血管疾病患者更严，控制在

±0.3kg

以内评估频率每2周常规评估

1

次容量状态改变或体重波动超过

2kg

时随时复评间期增重目标3%以内常规控制目标间期增重控制在干体重的

3%

以内5%上限最大允许最大不超过干体重的

5%，超出需警惕容量负荷血管通路评估严防狭窄与感染血管通路分类评估导读AVF自体动静脉内瘘AVG移植物血管内瘘CVC中心静脉导管血管通路评估AVF自体动静脉内瘘常规查吻合口杂音、震颤强度；穿刺局部有无红肿、破溃、动脉瘤、瘢痕超声评估内径

<2.5mm

或收缩期峰值流速

>400cm/s→提示狭窄，需提前干预禁穿刺狭窄部位、瘢痕部位、动脉瘤瘤体处AVG移植物血管内瘘查体走形区域红肿、硬结穿刺避开吻合口

3cm以上；同一穿刺点间隔

2周以上CVC中心静脉导管出口皮肤红肿、渗液、脓性分泌物；红肿范围

>1cm

伴疼痛分泌物→提示出口感染固定查缝线脱落、导管固定；测量外露导管长度并与基线比较，判断导管移位用物准备按体表面积配透析器透析机自检合格，电导度13.5-14.5ms/cm为正常。膜面积匹配体表面积体表面积<1.5m²→选

1.4–1.6m²体表面积1.5–1.8m²→选

1.6–2.0m²体表面积>1.8m²→选

2.0–2.2m²高通量透析为当前推荐常规模式，可降低透析相关淀粉样变发生率。密闭式预冲核心环节泵入生理盐水100–150ml/min成人总预冲液量500–1000ml排气完全、无残留气泡完成标准预冲充分可减少透析中气泡报警、保障治疗安全。肝素预冲高危患者适应证无肝素抗凝或高危凝血患者预冲方案生理盐水

500ml

加普通肝素

12500–25000U，50ml/min

流过透析器，浸泡

15–20分钟后续处理再以生理盐水冲去残留肝素关键注意：浸泡后务必冲净残留肝素，避免进入体内。环境感控准备先于开机环境先行提前

30分钟开启空气消毒机，室温

22–24℃、湿度

50%–60%。手卫生操作前七步洗手法，不少于

15秒。物表消毒透析机、治疗车用

500mg/L

含氯消毒剂擦拭，每日治疗结束后终末消毒。区域分区（DB34/T5466-2026）清洁区：治疗准备室、水处理间、配液间、清洁库房；潜在感染区：透析治疗室、专用手术室、接诊区、患者更衣室；污染区：污物处理室、洁具间。普通透析治疗室与传染病隔离治疗室分开设置02血管通路建立与维护通路即生命线，维护决定透析质量AVF穿刺优先绳梯式穿刺点定位动脉穿刺点距吻合口≥3cm，静脉穿刺点距动脉穿刺点≥5cm动脉穿刺逆血流方向，静脉穿刺顺血流方向扣眼穿刺仅限血管条件差、无法绳梯穿刺者穿刺点定位动脉穿刺点距吻合口≥3cm，静脉穿刺点距动脉穿刺点≥5cm动脉穿刺逆血流方向，静脉穿刺顺血流方向扣眼穿刺仅限血管条件差、无法绳梯穿刺者操作与维护消毒直径≥8cm，严格无菌操作；穿刺后妥善固定，防扭曲受压记录穿刺点位、有计划轮换，降低狭窄与假性动脉瘤风险发现渗血、肿胀及时按压处理CVC维护把握三个关键点

出口评估红肿>1cm伴疼痛分泌物提示感染

导管固定防脱落与移位

冲封管按需回抽与封管AVG穿刺点避开吻合口

3cm

以上，同一穿刺点间隔

2周

以上；透析全程保持血流量稳定。01出口评估每次透析前检查出口皮肤有无红肿、渗液、脓性分泌物；红肿范围超过

1cm

伴疼痛分泌物提示出口感染。02导管固定查看缝线有无脱落、固定是否稳妥；测量外露导管长度并与基线比较，判断有无移位。03冲封管无肝素透析患者按需回抽导管内血液并弃去，防止血栓形成；有肝素抗凝者监测凝血指标，透析结束后按医嘱封管，封管液量以充满导管死腔为宜。抗凝管理按阈值动态调整抗凝管理直接影响透析器使用安全与患者出血风险。凝血指标安全阈值50×10⁹/L血小板计数下限2.5INR上限1.5倍APTT较基础值延长上限基础抗凝与出血处置透析前肝素抗凝：防血液在透析器内凝结肝素过敏者：改局部枸橼酸抗凝，需同步监测血钙出血处置：停用肝素+止血，视情况给予鱼精蛋白中和调整机制调整方向：降低抗凝剂量，或改无肝素/局部枸橼酸抗凝调整原则：出现≥1项阈值异常（血小板低/INR高/APTT延长）即调整方案通路并发症重在提前干预狭窄AVF超声内径小于2.5mm、收缩期峰值流速超过400cm/s提示狭窄，需提前干预。

禁止在狭窄部位、瘢痕部位、动脉瘤瘤体处穿刺。感染导管出口红肿范围超过1cm、伴疼痛分泌物提示出口感染；内瘘穿刺部位红肿、渗液、破溃需及时处理。血栓无肝素患者导管内回抽不畅提示血栓可能，需按医嘱处理；内瘘震颤减弱或消失提示血栓可能，立即超声评估。5%/年血管通路血栓发生率上限2.5例/千导管日导管相关血流感染率上限质控目标：血管通路血栓发生率不超过5%/年，导管相关血流感染率不超过2.5例/千导管日。通路日常维护靠养成清单护理人员应在首次透析时完成宣教，并每次透析时核查执行情况。后续维护透析24小时后可适当热敷穿刺部位，促进血液循环。每日自查触摸内瘘震颤、听杂音，发现减弱立即就诊行为禁忌非透析侧手臂避免提重物、输液、测血压穿刺后护理按压15-20分钟力度适中，避免揉搓无菌纱布覆盖24小时内保持干燥，避免沾水红肿·渗液·疼痛加剧及时就医03透析中监护与并发症防控全程监护，早识别早处置，守住安全底线透析参数每30分钟记录一次每30分钟记录血流量200–300ml/min，按患者耐受调整透析液流量500ml/min跨膜压不超过

400mmHg每小时评估容量相关症状：口渴、肌肉痉挛、血压下降。必要时调整超滤率或暂停超滤，遵医嘱补充生理盐水

100–200ml。同步观察透析器有无变黑、凝血块；静脉壶液面有无波动。报警立即检查处理，记录机器参数与报警处置，异常及时报告医生并记录处置过程。低血压处理遵循快字诀透析中低血压的防范与处理低血压判断标准收缩压低于

90mmHg，或较基础值下降

≥30mmHg—满足其一即可判定为透析中低血压预防优先准确评估干体重，避免超滤过多透析中每

15-30

分钟监测血压透析液温度

36-37℃，低温稳定血压序贯透析，避免血容量过快下降处置顺序第1步立即降低超滤率第2步抬高下肢增加回心血量第3步快速输注生理盐水100-200ml第4步症状持续时遵医嘱使用升压药物易错提醒：透析前服用降压药者，可调整服药时间；透析中大量进食增加低血压风险，应指导患者避免。肌肉痉挛先暂停超滤再补糖补液先暂停超滤，再补糖补液紧急处理流程先暂停超滤，再补糖补液—肌肉痉挛应急处理要点处理步骤3项暂停超滤补充

50%葡萄糖40-60ml或生理盐水按摩痉挛部位缓解症状严重时遵医嘱静脉注射钙剂四项诱因，逐项预防4项超滤量与速度合理设置，匀速超滤透析液钙镁浓度按电解质结果调整透析液温度保持

36-37℃患者体位避免过度活动，保持舒适失衡综合征靠渐次透析预防一小型、二重、三急——血液透析失衡综合征的识别与处理高危人群初次透析或长时间未透析者——体内毒素蓄积浓度高，代谢环境变化剧烈，最易诱发失衡综合征。发生机制脑细胞内外液体不平衡，透析中水分急剧移动致脑细胞水肿，引发系列症状。典型表现头痛、恶心、呕吐、意识模糊——一旦出现上述任一症状，须立即警惕失衡综合征可能。预防策略缩短透析时长、减缓透析流速，降低细胞内外毒素浓度梯度，让机体逐步适应透析过程。护理要点密切观察症状，出现头痛、恶心立即报告医生逐步增加透析时间和频率，给机体适应过程透析前做好解释，减轻患者紧张情绪感染防控贯穿透析全流程感染是透析患者重点防范的并发症，防控必须贯穿全流程。免疫功能低下、营养状况差会增加感染风险，需指导患者保持良好个人卫生。无菌操作2项穿刺前规范消毒皮肤消毒范围直径不小于8cm透析前后严格消毒穿刺部位全程严格无菌技术操作管路与敷料3项中心静脉置管定期更换敷料保持穿刺部位清洁干燥内瘘穿刺避免同一部位反复穿刺减少感染机会透析器与管路按感染性废物处理识别与处置2项发现感染迹象穿刺部位红肿、疼痛、分泌物等立即处理发生感染时病原体检测+药敏试验，选用敏感抗生素并加强营养支持高血压与贫血双线管理高血压管理3项控水限盐严格管理水分摄入，每日盐量<3g，避免水钠潴留干体重定期评估并维持，规律服用降压药物急性肺水肿/心衰可选单纯超滤法，快速去除过量细胞外容量贫血管理4项目标血红蛋白维持100-120g/L治疗促红细胞生成素+铁剂、叶酸、维生素B12营养优质蛋白1.0-1.2g/kg/日，以鸡蛋、牛奶、鱼、瘦肉为主透析频次每周2-3次，规律充分透析04患者管理与自我教育护理的价值，延伸至患者的日常生活干体重自我管理三笔账“干体重是患者感觉舒适、体内无多余水分潴留也不缺水的理想体重，也是评估透析充分性的核心指标。”01脱水量→透析前体重−干体重。干体重50kg、透析前52kg→脱水量

2kg。02每日饮水量→前日尿量+500ml。03增重上限→为干体重的

3%（隔日透析）至

5%（隔两日透析）。低于干体重→乏力、肌肉抽搐、低血压；高于干体重→高血压、胸水、腹水甚至急性左心衰竭。患者不可自行要求增加脱水量。牛奶、粥、水果等食物含水量都算在内心功能不全、顽固性低血压患者不超过

2.5%护士要点提醒低于干体重→乏力、肌肉抽搐、低血压；高于干体重→高血压、胸水、腹水甚至急性左心衰竭。患者不可自行要求增加脱水量。控盐是控水的根本控盐控水·临床宣教透析治疗单元·责任护士床边饮食指导盐控盐是控水的根本限量食盐≤3g（约半个啤酒瓶盖）忌口咸菜、酱肉、卤味、加工零食尽量不吃盐多口渴→饮水更难控制钾蛋白质与钾磷蛋白每日

1.0–1.2g/kg优质以鸡蛋、牛奶、鱼、瘦肉等优质蛋白为主调控高钾高磷食物按血钾血磷水平个体化调整香蕉土豆坚果日透析当日早餐清淡少量，避免豆浆、稀粥等大量流食热量保证充足热量，避免空腹透析引发低血糖、低血压防低血糖防低血压液体摄入控制有技巧每日饮水量核心指标每日饮水量=前一日尿量+500ml公式固定，个体化增减无尿患者透析间期体重增长不超过干体重的

3%-5%控水技巧改习惯·防隐形水改习惯小杯子小口喝，一次

10-15ml缓解口渴口渴时含冰块、薄荷叶、柠檬片或嚼无糖口香糖防隐形水汤粥、果汁、西瓜、果冻等含水量高的食物都算入总液体量体重监测称重固定·需警惕称重3个固定固定时间（晨起空腹排尿后）·固定衣物（同一套轻便衣物）·固定工具（同一台体重秤）警惕信号2天内体重涨超

1.5kg

需警惕水分蓄积，透析前务必告知医护身体信号自我监测清单两类信号，方向相反脱水信号低于干体重：头晕、乏力、手脚抽筋、皮肤干燥蓄水信号高于干体重：胸闷、憋气、脚踝眼睑水肿、血压升高、夜间不能平卧、平躺时胸闷憋气需垫高枕头每日自查与就医指征晨起监测体重、血压、心率并记录就医指征体重短期内骤增或血压持续偏高→及时告知医生调整透析方案，避免水分潴留引发心力衰竭、高血压危象透析后按压止血穿刺部位按