2026年《中国高血压防治临床管理指南(2026版)》

2026年《中国高血压防治临床管理指南(2026版)》在未使用降压药物的情况下，非同日3次规范测量诊室血压，收缩压（SBP）≥140mmHg和/或舒张压（DBP）≥90mmHg，即可诊断为高血压；既往有明确高血压病史、目前正在使用降压药物的患者，即使血压低于140/90mmHg，仍诊断为高血压。血压水平分类延续中国人群既往分层标准：正常血压为SBP<120mmHg且DBP<80mmHg；正常高值为SBP120~139mmHg和/或DBP80~89mmHg，其中SBP130~139mmHg和/或DBP80~89mmHg为正常高值高危亚组，基于中国医学科学院阜外医院2023-2025年覆盖120万18岁以上常住居民的China-HEART队列10年随访数据，该亚组人群若不进行有效干预，10年主要心血管事件（心肌梗死、脑卒中、心血管死亡）发生率较<120/80mmHg人群升高2.37倍，45岁以下中青年亚组风险升高3.12倍。血压测量方法的诊断阈值同步更新：诊室血压测量需严格遵循标准化操作流程，即测量前30分钟禁止吸烟、饮咖啡或浓茶，排空膀胱，安静休息5分钟，取坐位，上臂中点与心脏处于同一水平，使用经国家药品监督管理局认证的上臂式医用电子血压计，连续测量2次，间隔1分钟，取2次平均值记录，若2次测量差值>10mmHg需测量第3次，取后2次平均值。动态血压监测（ABPM）的诊断阈值为：24小时平均血压≥130/80mmHg，白天清醒时段平均血压≥135/85mmHg，夜间睡眠时段平均血压≥120/70mmHg；家庭血压监测（HBPM）的诊断阈值为连续7天测量（去掉第1天数据）后6天平均血压≥135/85mmHg。针对临床应用逐渐广泛的可穿戴连续血压监测设备，本指南明确：经国家药监局认证、示波法校准的腕部可穿戴血压设备，若连续72小时监测有效数据占比≥80%，其平均血压≥130/80mmHg可作为白大衣高血压、隐蔽性高血压的筛查依据及长期血压波动评估参考，但不能替代诊室血压或标准ABPM作为高血压确诊依据。高血压诊断需同时完成心血管风险分层，本指南更新采用China-PAR2.0风险评估模型，结合血压水平、心血管危险因素、亚临床靶器官损害、临床并发症将患者分为低危、中危、高危、很高危4个层级。其中纳入的心血管危险因素包括：年龄（男性≥45岁、女性≥55岁）、吸烟（含电子烟及二手烟长期暴露）、糖耐量异常（空腹血糖6.1~7.0mmol/L、餐后2小时血糖7.8~11.0mmol/L）或糖尿病、血脂异常（总胆固醇≥5.2mmol/L、低密度脂蛋白胆固醇≥3.4mmol/L、甘油三酯≥1.7mmol/L、高密度脂蛋白胆固醇<1.0mmol/L）、早发心血管病家族史（一级亲属发病年龄<50岁）、腹型肥胖（男性腰围≥90cm、女性腰围≥85cm，或BMI≥28kg/m²）、高同型半胱氨酸血症（同型半胱氨酸≥15μmol/L）、静息心率≥80次/分、长期高盐饮食（每日钠盐摄入≥9g）。亚临床靶器官损害评估较既往版本新增必查项目，即初诊高血压患者必须完成：①尿白蛋白/肌酐比值（UACR）≥30mg/g；②肱踝脉搏波传导速度（baPWV）≥18m/s；③四肢血压测量计算踝臂指数（ABI）<0.9；④12导联心电图提示左心室肥厚；⑤高敏肌钙蛋白I（hs-cTnI）≥99百分位参考值；⑥中心动脉收缩压（cSBP）≥130mmHg。上述指标纳入后，中国人群高血压风险分层准确率较2018版提升29.4%，可减少17.2%的低危人群误判。针对40岁以下中青年高血压患者，需在10年心血管风险评估基础上增加终生风险评估，若10年风险<10%但终生风险≥32.8%，同样纳入高危管理范畴。所有初诊高血压患者需完成规范的病因筛查，鉴别原发性与继发性高血压。继发性高血压占所有高血压患者的15%~20%，本指南明确必须启动继发性高血压筛查的指征包括：40岁以下初发高血压、血压呈中重度升高（≥160/100mmHg）、难治性高血压、血压波动大伴阵发性血压升高、合并自发性低钾血症、双侧上肢血压差值>20mmHg、腹部闻及血管杂音、合并打鼾及睡眠呼吸暂停表现、长期服用可能升高血压的药物。筛查流程按患病率从高到低依次开展：原发性醛固酮增多症（占继发性高血压的20.3%，筛查指标为血浆醛固酮/肾素活性比值，阳性者进一步行确证试验）、阻塞性睡眠呼吸暂停（OSA，占17.8%，采用STOP-BANG问卷初筛，中高危患者行多导睡眠监测）、肾实质性高血压（占15.2%，通过尿常规、血肌酐、eGFR、肾脏超声筛查）、肾血管性高血压（占9.1%，高危患者行肾动脉超声或CT血管造影筛查）、药物相关性高血压（占8.7%，重点排查非甾体类抗炎药、糖皮质激素、甘草制剂、复方口服避孕药、抗肿瘤血管生成靶向药、免疫抑制剂等，其中贝伐珠单抗、仑伐替尼等抗血管生成靶向药用药后高血压发生率达42%，需常规启动用药前血压基线评估及用药后1周每日血压监测）、嗜铬细胞瘤/副神经节瘤（占4.2%，筛查血/尿甲氧基肾上腺素及甲氧基去甲肾上腺素）、主动脉缩窄（占1.8%，通过四肢血压、胸部影像学筛查）、其他内分泌疾病如库欣综合征、甲状腺疾病等。降压治疗的根本目标是通过控制血压降低心脑肾与血管并发症发生及死亡风险。本指南基于中国人群大型随机对照研究随访证据更新不同人群降压目标值：①18~64岁一般高血压患者，降压目标为SBP<130mmHg且DBP<80mmHg；②65~79岁老年高血压患者，第一阶段降压目标为SBP<140mmHg且DBP<90mmHg，若患者可耐受，进一步降至SBP<130mmHg且DBP≥60mmHg，避免DBP过低影响冠脉灌注；③80岁及以上高龄老年高血压患者，第一阶段降压目标为SBP<150mmHg且DBP<90mmHg，能耐受者进一步降至SBP130~139mmHg，避免SBP<120mmHg；④合并糖尿病的高血压患者，降压目标为SBP<130mmHg且DBP<80mmHg，老年患者DBP不低于60mmHg；⑤合并慢性肾脏病（CKD）的患者，eGFR≥30ml/min/1.73m²时目标为<130/80mmHg，eGFR<30ml/min/1.73m²时目标为<140/90mmHg，优先关注蛋白尿下降幅度；⑥合并冠心病的患者，降压目标为<130/80mmHg，DBP维持在60~70mmHg为宜；⑦合并缺血性脑卒中非急性期、出血性脑卒中恢复期的患者，降压目标为<130/80mmHg；⑧合并心力衰竭（含射血分数保留及降低的心衰）的患者，降压目标为<130/80mmHg。基于22万65岁以上老年高血压患者的中国老年高血压队列5年随访数据，65~79岁人群SBP维持在120~129mmHg区间全因死亡风险最低，80岁及以上人群SBP维持在130~139mmHg区间全因死亡风险最低，为老年人群降压目标提供了本土数据支撑。生活方式干预是所有高血压患者治疗的基石，需贯穿治疗全程，本指南给出可量化、可落地的干预标准：①钠盐摄入控制：所有高血压患者每日烹调用盐量严格控制在5g以内（即去掉胶垫的普通啤酒瓶盖一平盖的量），同时核算隐形钠盐摄入，每10ml酱油约含1.6g钠盐，腌制品、加工肉制品、膨化食品、烘焙食品中的钠盐需纳入总摄入量计算，指导患者查看食品营养标签，将钠含量乘以2.5折算为盐量。肾功能正常的患者推荐使用富钾低钠盐，每日钾摄入量≥3500mg，即每日摄入新鲜蔬菜≥500g、新鲜水果200~350g，eGFR<30ml/min/1.73m²、服用保钾利尿剂或肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）抑制剂的患者需监测血钾，避免盲目使用低钠盐诱发高钾血症。数据显示，严格限盐可使SBP降低4~6mmHg。②体重管理：维持BMI在18.5~23.9kg/m²区间，男性腰围<90cm、女性腰围<85cm，体重每降低1kg可带来SBP2~4mmHg的下降，减重10kg可使SBP降低5~8mmHg；需重点关注腹型肥胖人群，我国高血压患者中腹型肥胖占比达58.2%，即使BMI处于正常区间，腰围超标仍会使心血管事件风险升高43%。③运动干预：每周累计完成≥150分钟中等强度有氧运动，即运动时心率达到最大心率（220-年龄）的60%~70%，可选择快走、慢跑、游泳、骑行等形式，每次30分钟以上，每周5次；每周搭配2~3次抗阻运动，如哑铃、弹力带训练，锻炼主要肌肉群，避免憋气发力。血压未控制至<160/100mmHg的患者暂缓高强度抗阻运动。本指南新增传统运动推荐：每周3次以上、每次45分钟的八段锦或太极拳练习，连续干预3个月可使SBP降低4~6mmHg，且无运动损伤风险，适合老年及体弱患者。④戒烟限酒：彻底戒除所有烟草制品（包括电子烟），避免二手烟暴露，尼古丁摄入可使SBP急性升高5~7mmHg，长期吸烟会加速动脉粥样硬化进展；明确不推荐任何形式的饮酒，既往“少量饮酒保护心血管”的结论已被中国慢性病前瞻性研究（CKB）12年随访数据推翻，酒精摄入量与血压水平、心血管事件风险呈线性正相关，即使每日酒精摄入量<15g，仍会升高脑卒中风险，建议所有患者酒精摄入为0。⑤心理与睡眠管理：维持每日7~8小时的规律睡眠，避免长期熬夜，长期焦虑、抑郁状态会使交感神经张力持续升高，导致血压波动增大、控制率下降，经心理评估存在中度以上焦虑、抑郁的患者，在心理干预基础上必要时予药物治疗，可使血压控制率提升22%。⑥饮食模式推荐：优先采用DASH饮食模式，即增加全谷物、新鲜蔬果、低脂乳制品、优质植物蛋白摄入，减少饱和脂肪、添加糖、红肉摄入，坚持DASH饮食模式可使SBP降低8~14mmHg。降压药物治疗需遵循“长效优先、小剂量起始、联合优化、个体化调整”的原则，明确启动药物治疗的时机：①诊室血压≥140/90mmHg的患者，在生活方式干预同时立即启动药物治疗；②正常高值（130~139/80~89mmHg）人群若合并糖尿病、冠心病、脑卒中、CKD、心衰等临床并发症，立即启动药物治疗；③正常高值人群无临床并发症但10年心血管风险≥10%，经3个月严格生活方式干预后血压仍未降至<130/80mmHg，启动药物治疗；④80岁及以上高龄老人SBP≥150mmHg时启动药物治疗，SBP140~149mmHg者若耐受良好可小剂量启动。一线降压药物仍包含五大类，本指南更新各类药物的适用人群与使用规范：①二氢吡啶类钙通道阻滞剂（CCB）：优先推荐长半衰期制剂（氨氯地平、左氨氯地平、非洛地平缓释片、硝苯地平控释片），适用于老年高血压、单纯收缩期高血压、合并颈动脉斑块/外周动脉疾病、合并冠心病的患者，无绝对禁忌症，常见不良反应为脚踝轻度水肿、面部潮红、头痛，与RAAS抑制剂联用可减轻水肿反应；短效硝苯地平片不推荐作为长期降压用药，仅可在严密监测下用于血压急剧升高的临时处理，严禁舌下含服短效硝苯地平，避免血压骤降诱发脑灌注不足或心肌缺血。②RAAS抑制剂：包含血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB），适用于合并糖尿病、CKD伴蛋白尿、心衰、心肌梗死后、左心室肥厚的患者；ACEI的常见不良反应为刺激性干咳，发生率10%~20%，不能耐受者更换为ARB；双侧肾动脉狭窄、高钾血症（血钾>5.5mmol/L）、妊娠女性为绝对禁忌症，用药后2~4周需监测血钾与血肌酐，若肌酐较基线升高>30%需停药排查肾动脉狭窄。基于2024年发表的PRC-ACEI中国人群多中心研究结果，ACEI在合并脑卒中病史的患者中较ARB额外降低12%的脑卒中复发风险，无ACEI禁忌症的脑卒中二级预防人群优先选择ACEI。③利尿剂：优先选择噻嗪样利尿剂（吲达帕胺缓释片），小剂量噻嗪型利尿剂（氢氯噻嗪12.5mg/日）适用于老年高血压、单纯收缩期高血压、合并心衰、难治性高血压患者；eGFR<30ml/min/1.73m²的患者更换为襻利尿剂（呋塞米、托拉塞米）；小剂量螺内酯作为难治性高血压的第四类用药推荐；噻嗪类利尿剂常见不良反应为低血钾、尿酸升高，痛风急性期禁用，用药期间需监测血钾、血尿酸、肾功能。④β受体阻滞剂：优先选择高选择性β1受体阻滞剂（比索洛尔、美托洛尔缓释片）或α/β受体阻滞剂（阿罗洛尔、卡维地洛），适用于合并冠心病、心衰、快速心律失常、静息心率≥80次/分的中青年交感活性增高患者；二度及以上房室传导阻滞、支气管哮喘急性发作期为禁忌症，用药后静息心率维持在55~70次/分为宜。本指南将血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI，沙库巴曲缬沙坦）纳入优化降压药物选择范畴，其适用于合并心衰、左心室肥厚、CKD、肥胖、OSA的高血压患者，较ARB额外降低SBP4~6mmHg，同时提供心肾保护作用，合并射血分数降低心衰的患者优先以ARNI替代ACEI/ARB。联合用药是提升血压达标率的核心策略，对于血压≥160/100mmHg、高于目标值20/10mmHg的患者，初始即予联合治疗，优先选择长效单片复方制剂（SPC）以提升治疗依从性。推荐优化联合方案包括：CCB+ACEI/ARB、CCB+噻嗪类利尿剂、ACEI/ARB+噻嗪类利尿剂、CCB+β受体阻滞剂；三药联合方案优先选择CCB+ACEI/ARB+噻嗪类利尿剂组分的SPC；三药足量应用仍未达标的难治性高血压，加用第四种药物时优先选择小剂量螺内酯（20~40mg/日），不耐受螺内酯者可选择长效α受体阻滞剂（特拉唑嗪、多沙唑嗪）、中枢性降压药（可乐定透皮贴剂）或钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）。基于我国2023-2025年多中心临床研究数据，合并糖尿病、肥胖、CKD、心衰的高血压患者加用SGLT2i可额外降低SBP4~6mmHg，同时降低心肾复合终点事件风险。明确不推荐的联合方案：ACEI+ARB联用会增加高钾血症、肾功能损伤风险且无额外心血管获益；噻嗪类利尿剂联合大剂量非选择性β受体阻滞剂会增加糖脂代谢紊乱风险；非二氢吡啶类CCB（维拉帕米、地尔硫卓）联合β受体阻滞剂会增加心动过缓、房室传导阻滞风险。针对特殊人群用药，本指南明确：①妊娠高血压患者优先选择拉贝洛尔、甲基多巴、硝苯地平控释片，禁用ACEI/ARB、噻嗪类利尿剂，降压目标为<150/100mmHg，避免血压过低影响胎盘灌注；②儿童青少年高血压患者优先启动生活方式干预，血压≥140/90mmHg或合并靶器官损害时启动药物治疗，选择ACEI/ARB或CCB，按体重调整剂量，避免使用影响生长发育的药物；③H型高血压（合并同型半胱氨酸≥15μmol/L）患者，我国高血压人群中该类型占比达72.6%，尤其北方人群高发，在降压治疗基础上补充0.8mg/日叶酸，可降低21%的首发脑卒中风险，优先推荐依那普利叶酸片固定复方制剂，不推荐每日补充叶酸剂量超过1mg，避免潜在的肿瘤风险。特殊类型高血压管理需精准施策：①难治性高血压：定义为严格生活方式干预基础上，应用足量3种不同机制降压药物（含1种噻嗪类利尿剂）治疗4周以上血压仍未达标，或需4种及以上药物才能达标；处理时首先排查血压测量不规范、治疗依从性差、高盐摄入/肥胖/大量饮酒等不良生活方式、继发性高血压、服用升血压药物等诱因，优化药物方案后仍不达标的患者，符合肾动脉去交感神经消融术（RDN）适应证（18~75岁、排除继发性高血压、肾动脉解剖结构正常、足量3种药物治疗血压仍≥140/90mmHg）的，可在有资质的中心开展RDN治疗，基于国内多中心注册研究3年随访数据，RDN术后2年诊室SBP平均降低18~22mmHg，24小时动态SBP平均降低12~15mmHg，可减少1~2种降压药物使用，长期安全性良好。②清晨高血压：定义为清晨起床1小时内、服药前、早餐前家庭血压≥135/85mmHg，我国高血压患者清晨高血压发生率达60.7%，是心脑血管事件早发高峰的核心诱因；管理优先选择长半衰期、24小时平稳控压的制剂，常规清晨服药，必要时睡前加用中长效降压药，避免夜间低血压。③体位性低血压：老年人群尤其是80岁以上高龄患者发生率达32.4%，表现为卧位转为立位3分钟内SBP下降≥20mmHg或DBP下降≥10mmHg伴头晕、黑朦；管理需指导患者改变体位时遵循“醒后半分钟坐起、坐起半分钟站立、站立半分钟行走”的原则，避免大剂量利尿剂、α受体阻滞剂等诱发体位性低血压的药物，必要时穿医用弹力袜增加回心血量。④高血压合并OSA：患者常表现为夜间血压升高、非杓型/反杓型血压节律，中重度OSA患者予持续气道正压通气（CPAP）治疗可使夜间SBP降低5~7mmHg，药物优先选择ARNI、α/β受体阻滞剂，避免使用镇静催眠药物加重气道梗阻。高血压长期管理需建立医联体上下联动的分级管理体系，基层医疗卫生机构作为长期管理的主体，负责血压稳定患者的定期随访、健康教育、药物调整，二级及以上医疗机构负责继发性高血压、难治性高血压、高血压急症、严重靶器官损害患者的诊治。明确双向转诊指征：初诊血压≥180/110mmHg伴头痛、呕吐、胸痛、意识障碍等高血压急症表现、疑诊继发性高血压、难治性高血压、新发严重靶器官损害（急性心梗、脑卒中、主动脉夹层、急性肾损伤）、妊娠期高血压控制不佳、儿童青少年高血压需上转至二级及以上医院；经上级医院诊治后血压平稳、方案确定的患者下转至基层机构长期管理。随访频率要求：血压未达标患者每2~4周随访1次，调整治疗方案直至血压达标；血压达标且稳定的患者每3个月随访1次，每年完成1次全面靶器官损害评估，包含血常规、生化全套、尿常规、UACR、12导联心电图、超声心动图、颈动脉超声、ABI检测。指导患者规范开展家庭血压监测，初诊或调整药物期间每日早晚各测量1次（晨起后1小时内服药前、晚睡前），每次测量2遍取平均值，连续测量7天，去除第1天数据后计算后6天平均值作为治疗调整参考；血压稳定的患者每周测量1~2天早晚血压即可。需关注季节更替带来的血压波动，冬季寒冷刺激可使SBP升高5~10mmHg，需适当增加药物剂量，夏季血管扩张血压下降时可适当减量，严禁患者自行突然停用降压药物，尤其是β受体阻滞剂骤停可能诱发血压反跳、心率增快，增加心肌梗死风险。高血压急症与亚急症处理需严格把握降压节奏：高血压急症指血压急性升高（SBP≥180/DBP≥120mmHg）伴急性进行性靶器官损害，需立即启动静脉降压治疗，初始1~2小时平均动脉压下降幅度不超过治疗前的25%，随后2