中国药物性肝损伤诊治指南解读

中国药物性肝损伤诊治指南解读2023年版指南核心要点与临床实践汇报人临床科室日期2026年09月指南解读导览01认识DILI流行病学现状与致病药物谱02诊断与分型生化阈值、R值分型与严重程度分级03因果评估排他性诊断、RUCAM评估与再激发04防治策略停药原则、分型选药与特殊类型处理05全程管理慢性化防控与用药前中后全流程认识DILI隐形杀手，需高度警觉从发生率到致病药物，看清DILI全貌01我国DILI发生率逐年上升我国估算年发生率至少23.80/10万，高于其他国家，且呈逐年上升趋势我国发生率高于其他国家且呈逐年上升趋势数据来源于下方表格23.80/10万我国年发生率我国发生率显著高于其他国家冰岛19.1/10万法国13.9/10万韩国12.0/10万美国等低于4.0/10万DILI发生率对比普通人群约23.80/10万住院患者约1%~6%住院患者DILI发生率显著高于普通人群逐年上升显著更高我国致病药物以中草药居首全球可致肝损伤的药物至少1000种，各国病因构成存在明显差异地区最常见致病药物欧美国家非甾体类抗炎药、抗感染药物、膳食补充剂亚洲国家传统中药、抗结核药物、抗感染药物我国传统中药与膳食补充剂、抗结核药物、抗肿瘤药物、免疫调节剂DILI风险因素有哪些宿主相关4项年龄超65岁人群严重DILI风险约为65岁以下的2.5倍女性发生严重特异质性DILI的风险较男性高1.3倍HLA等位基因多态性是明确的遗传危险因素合并基础疾病合并慢性肝病、HIV感染、糖尿病者风险升高药物相关2项每日剂量超100mg特异质DILI风险约为小于10mg药物的10倍亲脂性/CYP450代谢药亲脂性药物、经CYP450代谢的药物更易发生相互作用，升高风险诊断与分型阈值明确，分型清晰三条生化标准与R值分型体系02急性DILI诊断三条阈值满足下列任一标准，即可诊断急性DILI诊断标准任一标准满足即可诊断ALT≥5×ULN血清ALT肝细胞损伤型阈值ALP≥2×ULN血清ALP尤其伴GGT升高且排除骨骼疾病ALT+ALT≥3×ULN且TBil≥2×ULNALT+TBil混合型阈值依据R值划分损伤类型肝细胞损伤型ALT升高为主R≥5以ALT升高为主胆汁淤积型ALP升高为主R≤2以ALP升高为主混合型ALT与ALP并升2<R<5R值介于2与5之间基于发病机制的三种分型固有型剂量依赖·可预测剂量依赖、可预测，典型药物如对乙酰氨基酚。特异质型与剂量无关·难以预测与剂量无关，个体易感性相关，难以预测。间接型间接机制诱发通过间接机制诱发，如免疫介导或病毒再激活。DILI严重程度五级划分分级判断标准1级（轻度）肝酶升高，TBil低于

2×ULN2级（中度）肝酶升高，TBil≥2×ULN

或有症状性肝炎3级（重度）需住院治疗或延长住院4级出现急性肝衰竭5级死亡或需肝移植严重程度分级指导

治疗强度

与

监护级别因果评估排他诊断，因果为要RUCAM量表与再激发的临床权衡03DILI是排他性诊断缺乏特异性生物标志物，须综合排查其他肝损伤病因确立排他性诊断原则，病史采集六要素是诊断落地的关键用药信息可疑药物信息开始与停止用药时间既往暴露可疑药物及同类药物的既往暴露史既往反应合并用药其他合并用药信息及反应事件特征疑似事件的起病时间预后与去激发反应基础疾病伴随疾病基础肝病或既往肝损伤史病因排查排除肝损伤其他病因的检查疑似DILI的识别与排查ALT、AST、ALP、TBil显著升高用药后显著升高基线肝酶异常者用药后升高超1倍无法用基础肝病解释用药后出现非特异性肝病症状出现明显相关症状不明原因肝损伤已排除其他病因尤其已排除其他常见病因肝细胞损伤型或混合型排查各型病毒性肝炎自身免疫性肝炎胆汁淤积型排查胆道疾病原发性胆汁性胆管炎胰胆管恶性肿瘤因果关系评估工具RUCAM量表经典方法应用广泛，但存在局限性RECAM改良电子化评估法效能类似RUCAM，尚需外部验证专家意见适合特定场景未获广泛验证评估结论分级明确·RUCAM-10至+14极可能·RUCAM-10至+14很可能·RUCAM-10至+14可能·RECAM-6至+20不太可能·RECAM-6至+20RUCAM·-10至+14RECAM·-6至+20肝活检建议情形与再激发建议肝活检的情形5项其他竞争性病因无法排除如自身免疫性肝炎停用可疑药物后肝酶仍持续升高肝酶异常超180天怀疑慢性肝病疑似慢性肝病基础上的DILI病因难以甄别器官移植后出现肝损伤再激发定义指再次暴露后引起肝损伤且ALT超过3×ULN证据力是因果关系的有力证据，但可致严重后果建议建议避免非必需的再次暴露防治策略停药为先，分型选药从停药指征到特殊类型用药04停药是DILI最核心治疗及时停用可疑肝损伤药物是首要且关键的措施停药是DILI最核心治疗，多数轻中度患者及时停用后可自行恢复。95%多数轻中度患者停药后恢复停药后可自行改善甚至痊愈停药指征ALT或AST超过8×ULNALT或AST超过5×ULN，持续2周ALT或AST超过3×ULN，且TBil超过2×ULN或INR超过1.5ALT或AST超过3×ULN，伴进行性疲劳、恶心、右上腹痛、发热、皮疹等治疗目标与分型选药治疗目标促进肝损伤

尽早恢复，

防止

重症化或慢性化，

减少对原发疾病治疗的影响。分型选药临床类型常用药物肝细胞损伤型甘草酸类、水飞蓟素类、双环醇胆汁淤积型熊去氧胆酸、S-腺苷蛋氨酸混合型按主要损伤模式选药不推荐

2种及以上

抗炎保肝药联用不推荐预防性长期使用保肝药特殊类型DILI对症用药特殊类型针对性治疗对乙酰氨基酚固有型N-乙酰半胱氨酸解毒鹅膏毒素中毒水飞蓟素（宾）类胆汁淤积型熊去氧胆酸、S-腺苷蛋氨酸免疫介导型如DRESS综合征糖皮质激素急性DILI异甘草酸镁重症进展至急性肝衰竭者，可考虑人工肝支持，必要时评估肝移植全程管理防重于治，全程护航用药前评估、用药中监测、用药后随访05慢性化风险与随访6个月肝损伤未恢复，提示慢性化风险增加慢性化风险临床结局之一慢性化是急性DILI的临床结局之一，胆汁淤积型风险更高恢复时间较长约

8%~21%

的DILI患者恢复时间较长，即慢性DILI少数进展少数慢性DILI可进展至肝硬化随访建议每半年进行一次实验室检查每年进行一次肝脏弹性成像用药前中后全流程防控用药前识别风险评估肝损伤风险，识别高危人群与用药史用药中持续监测定期监测肝脏生化指标，关注已知肝毒性药物使用者用药后跟踪恢复随访肝功能恢复情况，识别慢性化与延迟恢复对服用已知肝毒性药物或高风险人群应重点监测关注草药、保健品等易被忽视的暴露来源，加强科学宣教中草药相关肝损伤的诊断挑战诊断挑战中草药相关肝损伤的诊断面临多重挑战，病史询问是建立或排除诊断的核心。建立或排除诊断，很大程度依赖医生

主动、详细、有针对性的病史询问。难点概览5项挑战表型不特异与其他肝病及其他药物肝损伤表现相似报