三乌胶（丸）治疗类风湿关节炎临床应用专家共识

三乌胶（丸）治疗类风湿关节炎临床应用专家共识摘要三乌胶（丸）源于云南彝族名方三乌汤，具有祛寒除湿、祛风通络、活血止痛、强筋健骨等功效，临床用于治疗寒湿痹阻或风湿痹阻引起的类风湿关节炎(RA)。三乌胶（丸）治疗RA已有一定临床应用基础，但其适用证候、联合治疗定位、剂量疗程、安全性等方面尚需进一步规范。为促进三乌胶（丸）治疗RA的合理应用，中华中医药学会组织风湿科、骨科、药学、循证医学等领域专家开展《三乌胶（丸）治疗类风湿关节炎临床应用专家共识》制订工作。该共识严格遵循专家共识制订方法，结合中成药特点及临床实际，围绕关键临床问题开展文献检索、证据评价与专家论证，并通过推荐意见分级的评估、制订与评价（GRADE）网格和名义组法形成推荐意见和共识建议。该共识最终确定12个关键临床问题，形成4条推荐意见和10条共识建议，明确了三乌胶（丸）治疗RA的适用证候、联合缓解病情抗风湿药（DMARDs）治疗定位、改善临床症状及炎症指标的作用、用法用量、疗程、联合用药、禁忌证及安全性监测要求，为各级医疗机构中医、西医、中西医结合及全科医师规范使用三乌胶（丸）治疗RA提供参考，以提高临床疗效，促进合理用药，降低用药风险。共识经中华中医药学会标准化办公室审核，于2025年6月3日批准发布，标准编号GSCACM382-2025。关键词三乌胶（丸）；专家共识；类风湿关节炎；临床应用类风湿关节炎（RA）是一种系统性自身免疫性疾病，其主要病理特征包括慢性滑膜炎、免疫炎症的持续活化，以及骨与软骨的进行性破坏。临床上，患者常表现为对称性小关节肿胀、疼痛、晨僵和功能受限，病程延长者可能出现关节畸形、劳动能力下降及多系统损害，是导致成人慢性疼痛和功能残疾的主要风湿免疫性疾病之一[1]。世界卫生组织数据显示，2019年全球约有1800万人罹患RA，其中约70%为女性[2]，并呈持续上升趋势。有数据表明，2021年全球RA新发病例约为100.03万例，其中RA相关伤残调整寿命年（DALYs）约为307.53万例，长期致残和功能损害负担突出[3]。RA治疗强调早期诊断、规范评估、达标治疗和长期管理，目前治疗主要依赖于缓解病情抗风湿药（DMARDs），美国风湿病学会（ACR）与欧洲抗风湿病联盟（EULAR）相关指南均围绕DMARDs的临床应用、安全性和治疗目标管理提出推荐[4-5]。然而，临床实践中仍存在部分患者疼痛、晨僵、畏寒、肢体沉重等症状改善不足，长期用药安全性、依从性、经济负担及基层规范化应用不均衡等问题。中医药治疗RA强调辨病与辨证结合，在改善关节症状、调节整体状态、降低复发风险及联合西医治疗方面具有一定临床应用基础[6]。RA中医病名为“尪痹”，因风寒湿热之邪留滞于筋骨关节，久病入络，损伤肝肾阴血所致[7]。三乌胶（丸）临床用于治疗寒湿痹阻或风湿痹阻引起的RA，已有多年的临床应用历史。药物组成中生草乌、生川乌具有祛风除湿、温经止痛的功效，共为君药；生白附子祛风痰、定惊搐、解毒散结止痛，乳香活血止痛化瘀，附子回阳救逆、补火助阳、逐风寒湿邪，与乳香、生白附子共奏燥湿化痰、散寒止痛、活血通瘀的功效，共为臣药；何首乌补肝肾、益精血、化浊降脂，为佐药；冰糖、鲜猪蹄调和药性，为使药，诸药联合，共奏活血化瘀、舒筋散寒、祛风通络等功效。虽然该药在RA的治疗中表现出一定的疗效，但目前对其疗效证据、辨证要点、联合治疗策略和安全性等方面的认识尚不充分。为更加科学、规范地指导临床实践，中华中医药学会组织专家结合循证医学评价方法，围绕三乌胶（丸）适用证候、联合DMARDs治疗定位、剂量疗程、联合用药、禁忌证及安全性监测等关键临床问题提出建议，旨在指导和规范临床医生使用三乌胶（丸），促进合理用药，减少不良反应（ADR），提高临床疗效。1共识制订原则本共识在参考国际临床医学专家共识制订方法的基础上，结合中成药自身特性和临床实践，并遵循相关法律法规及技术规范的指导框架完成制订[8-10]，开展三乌胶（丸）治疗RA临床应用的循证医学研究。围绕临床医生关注的三乌胶（丸）临床应用中的关键临床问题，在方法学专家指导下严格按照共识制订流程进行，具体编制流程见图1。在充分整合现有最佳证据和专家临床经验的基础上，通过广泛讨论和共识，形成三乌胶（丸）临床应用的推荐意见与共识建议，保证共识的科学性、实用性、规范性和适用性。系统评价的方法学质量和报告质量通过系统评价方法学质量评价工具（AMSTAR）进行评估[11]，随机对照试验（RCT）的方法学质量则依据Cochrane系统评价手册中的偏倚风险评估工具（RoB）进行评定[12]，证据的质量评价与分级采用推荐意见分级的评估、制订与评价（GRADE）[13]。针对推荐意见或共识建议的形成，投票采用GRADE网格法，专家共识的达成采用名义组法[14]。本共识经中华中医药学会标准化办公室审核，于2025年6月3日批准发布，标准编号GSCACM382-2025。2范围本共识给出了三乌胶（丸）治疗RA的药物基本信息、临床问题清单、疾病诊断、临床应用建议等信息，并说明了临床应用的安全性。共识适用于全国三级、二级医院，以及基层医疗卫生机构中的中医、西医、中西医结合和全科的各级医师，为其合理使用三乌胶（丸）治疗RA提供指导和参考。3术语和定义下列术语和定义适用于本共识。DMARDs：用于治疗RA，延缓RA病情进展，具有改善病情和延缓疾病进展的作用，但无即刻起效的抗炎和缓解疼痛作用，可影响T细胞、B细胞等免疫细胞的功能，减少自身抗体产生，抑制免疫系统的异常活化，减轻炎症反应，缓解自身免疫性疾病症状的一线药物。2022年EULAR指南[5]将其分为传统合成DMARDs、靶向合成DMARDs、生物制剂DMARDs。28个关节疾病活动度评分（DAS28）：用于评估RA疾病活动度和指导治疗决策的工具[15]，通过综合考虑患者关节的肿胀和压痛情况、血清C反应蛋白（CRP）或红细胞沉降率（ESR）水平，以及患者自评的疼痛程度和全身健康状况得出的DAS28。具体分级标准见中国知网（CNKI）本文增强出版附加材料。4药物基本信息4.1处方来源三乌胶（丸）源于云南彝族名方三乌汤，结合现代研究研制成三乌胶（国药准字Z53020144），因胶剂需烊化服用，为便于携带，制成组成、工艺和质量标准、服用剂量与三乌胶一致的丸剂——三乌胶丸（国药准字Z53020142），执行标准为卫生部药品标准中药成方制剂（WS3-B-3744-98）。4.2药物组成三乌胶（丸）由生草乌、生川乌、何首乌、附子（附片）、生白附子、乳香、冰糖、鲜猪蹄组成。4.3功能主治祛寒除湿，祛风通络，活血止痛，强筋健骨。用于风寒湿邪、风痰、瘀血引起的风湿麻木、骨节肿痛、腰腿疼痛、四肢瘫痪、陈伤劳损、中风偏瘫、口眼歪斜、失语及风湿性关节炎，类风湿性关节炎，风湿性肌炎，骨质增生，坐骨神经痛，肩周炎，创伤性关节炎等。4.4政策准入三乌胶（丸）2002年批准上市，是云南金乌药业有限公司生产的独家剂型品种，国药准字Z53020142（丸剂）/国药准字Z53020144（胶剂）。2017年由中国标准化协会中医药标准化分会编写的《中成药临床应用指南·风湿病分册》[16]，将三乌胶（丸）纳入推荐药物。4.5药学研究研究显示[17]，采用高效液相色谱法（HPLC）可实现样品中乌头碱与其他成分的有效分离，其检测限为7.6ng；三乌胶单次口服剂量中乌头碱含量不超过0.15mg。三乌胶（丸）体内药代动力学研究[18]采用液相色谱-串联质谱法（LC-MS/MS）分析正常SD大鼠灌胃后10种生物碱的入血情况，结果显示，10种生物碱在大鼠体内的达峰时间均在4h以内；单酯型血药浓度高于双酯型，双酯型吸收较快，其中去乙酰粗茎乌头碱甲血药浓度及生物利用度最高。此外，该研究在血瘀模型大鼠中鉴定出6种原型入血成分，发现去乙酰粗茎乌头碱甲血药浓度及生物利用度仍最高，且三乌胶丸中的生物碱主要分布于心、肝、肺、肾及脑等组织[18]。4.6药理研究4.6.1抗炎镇痛3项研究[19-21]制备三乌胶（丸）提取物并观察其经皮递送对RA的疗效，结果显示提取物水凝胶可显著降低胶原诱导性关节炎（CIA）大鼠的足厚度、足体积、关节炎指数及血清类风湿因子（RF）、C-反应蛋白（CRP）及B细胞淋巴瘤-2（Bcl-2）蛋白表达水平，同时上调Bcl-2相关X蛋白（Bax）表达水平。与口服给药相比，经皮局部递送在保持疗效的同时降低了脏器毒性。此外，三乌胶（丸）可显著降低关节炎评分及足肿胀，改善关节软骨损伤；下调促炎因子、上调抑炎因子；抑制Toll样受体4（TLR4）/髓样分化因子88（MyD88）/核因子-κB（NF-κB）信号通路激活；降低超氧化物歧化酶（SOD）和丙二醛（MDA）水平及白细胞介素-6（IL-6）、肿瘤坏死因子-α（TNF-α）含量；同时调节内皮功能指标，包括内皮素-1（ET-1）、一氧化氮合酶（NOS）活性及一氧化氮（NO）含量，并改善ET-1/NO比值（企业灰色文献）。4.6.2改善心脑血流动力学、抗脑卒中4.7非临床安全性研究4.7.1急性毒性试验2020年4月13日，湖南省药物安全评价研究中心与湖南普瑞玛药物研究有限公司完成ICR小鼠单次灌胃三乌胶（丸）毒性试验。小鼠按40mL·kg－1灌胃最大质量浓度（0.55g·mL－1）干浸膏药液，当日给药2次，累计剂量132.88g·kg－1（44.0g干浸膏/kg）。给药后部分小鼠出现稀便，但未发生死亡，提示最大耐受剂量（MTD）>132.88g·kg－1，相当于成人临床剂量的264（按体质量计）或34倍（按体表面积计）。同期完成SD大鼠灌胃给予三乌胶（丸）单次给药毒性试验，大鼠按20mL·kg－1灌胃给予最大质量浓度（每毫升药液0.55g三乌胶丸干浸膏），当日给药2次，累计剂量66.44g·kg－1（每公斤22.0g干浸膏），给药后均未见动物死亡及相关毒性反应，提示MTD>66.44g·kg－1，分别相当于成人临床给药剂量的132（按体质量计）和24倍（按体表面积计）。4.7.2长期毒性试验张海江[25]报告了SD大鼠灌胃三乌胶（丸）90d的毒性研究，低、中、高剂量组分别给予6.251、12.458和24.915g·kg－1，每日1次，连续给药90d，停药后恢复观察4周。结果显示，实验期间无动物意外死亡，大鼠一般状况、体质量、血液学及凝血、血液生化与电解质、眼科及组织病理学检查均未见与药物相关的明显异常。尿常规异常主要表现为中、高剂量组尿液pH降低，高剂量组尿比重（SG）升高；恢复期高剂量组上述指标仍存在差异。脏器系数方面，给药期肝、肾、脾脏器系数总体组间比较存在统计学差异，但未呈现一致的剂量依赖性变化，恢复期各组差异均无统计学意义，无明确毒理学意义。此外，中、高剂量组部分步态指标（如足迹面积、足迹强度等）发生改变，高剂量组部分指标改变较为突出，可能影响感觉神经相关功能，临床长期应用时应予以关注。该研究确定的未观察到不良反应剂量为12.458g·kg－1，相当于成人临床剂量的25（按体质量计）或46倍（按体表面积计）。陈琼芳[26]报告了SD大鼠灌胃三乌胶（丸）6个月的毒性研究，结果显示低（6.251g·kg－1）、中（12.458g·kg－1）、高（24.915g·kg－1）剂量组大鼠一般状况、体质量、摄食量及组织病理学均无异常。血液学、血液生化及脏器系数部分指标虽与空白组存在差异，但无毒理学意义。结果表明，长期口服三乌胶（丸）对大鼠主要生理指标及组织病理无明显毒性。5共识关键临床问题经名义组法研讨与投票，最终筛选并确定12个关键临床问题，见表1。6共识推荐意见/共识建议本次制订共形成共识相关条目14项，其中推荐意见4项，共识建议10项，见表2、3。7疾病诊断7.1西医诊断RA[国际疾病分类（ICD）-11编码FA20]诊断标准参照2022年中华医学会风湿病学分会发布的《类风湿关节炎诊疗规范》[1]。症状及体征：关节晨僵；3个或3个以上关节区的关节炎；手关节炎；对称性手关节炎；类风湿结节；血清类风湿因子（RF）阳性；影像学改变。具体分类标准见CNKI本文增强出版附加材料。7.2中医诊断参考GB/T15657-2021《中医病证分类与代码》[27]，中医病名为“尪痹”（编码A07.06.03）。诊断标准参照2018年中华中医药学会风湿病分会发布的《类风湿关节炎病证结合诊疗指南》[6]。7.3中医辨证中医辨证标准参照2018年中华中医药学会风湿病分会发布的《类风湿关节炎病证结合诊疗指南》[6]。①寒湿痹阻证，主症：关节冷痛，触之不温，皮色不红；疼痛遇寒加重，得热痛减。次症：关节拘急，屈伸不利；肢冷，或畏寒喜暖；口淡不渴。舌脉：舌体胖大，舌质淡，苔白或腻，脉弦或紧。②风湿痹阻证，主症：关节疼痛、肿胀，游走不定；关节疼痛、肿胀，时发时止。次症：恶风，或汗出；头痛；肢体沉重。舌脉：舌质淡红，苔薄白，脉滑或浮。具备主症2项，或主症1项+次症2项，结合舌、脉即可诊断。8临床应用建议8.1适应证三乌胶（丸）联合DMARDs治疗RA，可以提高临床总有效率（临床症状、体征改善率，炎症指标ESR、CRP改善率），优于单用DMARDs（证据等级C级，强推荐）。证据概要：1项纳入120例（试验组、对照组各60例）RA患者的RCT[28]，试验组干预措施为三乌胶（丸）+DMARDs（甲氨蝶呤+艾拉莫德），对照组干预措施为DMARDs，治疗1个月后，试验组总有效率优于对照组（RR=1.20，95%CI[1.02，1.40]）。三乌胶（丸）联合DMARDs治疗RA，可以控制疾病活动，改善炎症指标，优于单用DMARDs（证据等级C级，强推荐），降低DAS28评分（共识建议）。证据概要：1项纳入120例（试验组、对照组各60例）RA患者的RCT[28]，试验组干预措施为三乌胶（丸）+DMARDs（甲氨蝶呤+艾拉莫德），对照组干预措施为DMARDs，治疗1个月后，2组ESR水平及血清CRP均较治疗前明显降低，且试验组疗效均优于对照组(MDESR=－4.31，95%CI[－6.10，－2.52]；MDCRP=2.33，95%CI[1.75，2.91])。三乌胶（丸）联合DMARDs治疗RA，可以改善关节疼痛、关节肿胀及晨僵，优于单用DMARDs（证据等级C级，强推荐）。证据概要：1项纳入120例（试验组、对照组各60例）RA患者的RCT[28]，试验组干预措施为三乌胶（丸）+DMARDs（甲氨蝶呤+艾拉莫德），对照组干预措施为DMARDs，治疗1个月后，2组关节压痛个数、关节肿胀个数均较治疗前明显减少，晨僵时间缩短，且试验组疗效优于对照组（MD关节压痛=－2.17，95%CI[－2.72，－1.62]；MD关节肿胀=－2.25，95%CI[－2.85，－1.65]；MD晨僵时间=－12.18，95%CI[－13.83，－10.53]）。三乌胶（丸）联合DMARDs治疗RA，可以提高患者生活质量，优于单用DMARDs（证据等级C级，强推荐）。证据概要：1项纳入120例（试验组、对照组各60例）RA患者的RCT[28]，试验组干预措施为三乌胶（丸）+DMARDs（甲氨蝶呤+艾拉莫德），对照组干预措施为DMARDs，治疗1个月后，试验组改善患者健康评定问卷（HAQ）评分有效，且疗效优于对照组（MD=－4.58，95%CI[－5.64，－3.52]）。三乌胶（丸）联合DMARDs治疗RA可以控制疾病活动，降低DAS28（共识建议）。三乌胶（丸）联合DMARDs治疗RA可以改善畏寒肢冷、肢体沉重等临床症状及降低中医证候评分（共识建议）。8.2中医辨证临床上三乌胶（丸）需辨证使用，适用于RA寒湿痹阻证和风湿痹阻证患者。辨证标准见7.3项（共识建议）。8.3用法用量丸剂：每次5g，每日2次；饭后温开水送服（说明书和共识建议）。胶剂：每次5g，每日2次；开水烊化兑酒服或鲜肉汤炖服，饭后服用（说明书和共识建议）。8.4疗程三乌胶（丸）治疗RA疗程为4周（共识建议）。8.5联合治疗三乌胶（丸）治疗RA建议与传统合成DMARDs、靶向合成DMARDs、生物原研DMARDs、生物类似药DMARDs、NSAIDs、糖皮质激素联合治疗（共识建议）。三乌胶（丸）在临床应用时，可以联合中医外治疗法（共识建议）。8.6用药时机RA活动期及缓解期均可在DMARDs治疗基础上辨证联用三乌胶（丸）（共识建议）。9安全性9.1ADR9.1.1国家药品监督管理局不良反应监测中心收集国家药品监督管理局不良反应监测中心自发呈报系统（SRS）数据显示，2004年3月至2023年11月，共收集ADR/不良事件(AE)171例（280例次），其中一般ADR/AE166例，主要表现为恶心、呕吐、腹痛、腹泻、腹胀等消化道症状，皮疹、瘙痒等过敏反应，头晕、头痛、困倦、口舌麻木等神经系统症状，胸闷、气短、心悸等症状；严重ADR5例，表现为血压升高、心律失常、肝功能指标异常，停药/治疗后基本好转或痊愈。9.1.2文献报告CNKI、万方（Wanfang）、维普（VIP）、中国生物医学文献服务系统（SinoMed）、PubMed、CochraneLibrary、EMbase、WebofScience等数据库，检索三乌胶（丸）发表论文40篇，临床研究文献未见报告ADR。9.1.3上市后安全性注册登记研究根据企业提供的灰色文献，2016年11月至2022年12月由南华大学附属第一医院、湘雅医院、湖南中医药大学第一附属医院等32家分中心，开展的三乌胶（丸）上市后安全性注册登记研究，共采集使用三乌胶（丸）患者3145例，使用疗程均为2周以上，完成用药后复查的有3114例，AE患者75例，经专家判定ADR患者56例（均为一般ADR），偶见ADR表现有肝功能指标异常、便秘、便潜血阳性；罕见ADR表现有口干、恶心、头晕、心烦、胸闷、出汗、黄疸、皮疹、胃肠道反应。9.2禁忌感冒发热患者及孕妇、儿童禁服（药品说明书及共识建议）。对本品及所含成分过敏者禁服（共识建议）。9.3注意事项用药后如出现口麻、舌麻、心慌心悸等表现，应立即停药，必要时就医（共识建议）；哺乳期妇女慎用（共识建议）；严重心律失常、确诊冠状动脉粥样硬化心脏病合并不稳定型心绞痛、心功能不全及其他严重器质性心脏病患者慎用（共识建议）；高血压病经治疗后血压控制不佳患者慎用（共识建议）；有活动性消化道出血，或凝血因子缺乏患者慎用（共识建议）；糖尿病患者慎用（共识建议）；肝、肾功能异常患者慎用（共识建议）；本品含有生川乌、生草乌、附子、白附子、何首乌，应避免与含有以上药物及其炮制品或/及成分的成药或方剂联合使用（共识建议）；应避免与含有生川乌、生草乌、附子的“十八反”（半夏、瓜蒌、天花粉、贝母、白蔹、白及）成药或方剂同时使用（共识建议）；中医辨证为热证的患者慎用（共识建议）；服药期间应注意监测肝、肾功能及心电图（共识建议）。10研究进展本共识聚焦三乌胶（丸）治疗RA的临床应用。除RA外，既往文献及上市前后研究还报道了三乌胶（丸）在膝骨关节炎、中风后遗症、假性球麻痹及痹证、腰痛等疾病中的应用探索。10.1三乌胶（丸）治疗膝骨关节炎一项纳入92例（试验组与对照组各46例）膝骨关节炎患者的RCT[29]，试验组干预措施为三乌胶（丸）+塞来昔布，对照组为塞来昔布，治疗4周后，结果表明：试验组可有效改善患者关节摩擦感、膝痛等疗效，恢复关节活动功能，改善视觉模拟量表（VAS）评分和骨关节炎指数量表评分。10.2三乌胶（丸）治疗中风后遗症一项纳入106例（试验组与对照组各53例）中风后遗症患者的RCT[30]，试验组干预措施为三乌胶（丸）+阿司匹林肠溶片，对照组为阿司匹林肠溶片，治疗4周后，结果表明：试验组可以改善患者神经功能、下肢功能和生活质量。10.3三乌胶（丸）上市前临床观察一项纳入60例痹证、54例腰痛、39例中风后遗症患者的临床观察[31]，干预措施为单用三乌胶，治疗2周后，三乌胶能有效缓解痹证、腰痛、中风后遗症的临床症状。10.4三乌胶（丸）说明书安全性信息10.4.1【不良反应】三乌胶（丸）药品说明书【不良反应】为尚不明确，经检索SRS、中英文数据库以及灰色文献，获取三乌胶（丸）ADR表现，见9.1项。10.4.2【注意事项】三乌胶（丸）药品说明书【注意事项】为尚不明确，经梳理三乌胶（丸）药物组成、药学研究结果、非临床安全性研究，以及文献报道乌头碱类成分中毒表现，建议三乌胶（丸）临床应用注意事项11项，见9.3项。[参考文献][1]耿研，谢希，王昱，等．类风湿关节炎诊疗规范[J]．中华内科杂志，2022，61（1）：51．[2]WorldHealthOrganization.Rheumatoidarthritis[EB/OL].Geneva:WorldHealthOrganization,2023[3]LIZ,CHENX,ZHANGX,etal.TrendsinrheumatoidarthritisburdeninChinaandglobally,1990—2021:alongitudinalstudybasedontheGBDdatabase[J].PLoSOne,2025,20(5):e0323372.[4]FRAENKELL,BATHONJM,ENGLANDBR,etal.2021AmericanCollegeofRheumatologyguidelineforthetreatmentofrheumatoidarthritis[J].ArthritisCareRes,2021,73(7):924.[5]SMOLENJS,LANDEWÉRBM,BERGSTRASA,etal.EULARrecommendationsforthemanagementofrheumatoidarthritiswithsyntheticandbiologicaldisease-modifyingantirheumaticdrugs:2022update[J].AnnRheumDis,2023,82(1):3.[6]姜泉，巩勋，焦娟，等．类风湿关节炎病证结合诊疗指南（2025年）[J]．中医杂志，2025，66（17）：1842．[7]路志正，焦树德．实用中医风湿病学[M]．北京：人民卫生出版社，1996．[8]WHO.WHOhandbookforguidelinedevelopmen:2nded[EB/OL].(2014-12-18)[2025-04-21]./iris/handle/10665/145714.[9]GB/T1．1-2020标准化工作导则·第1部分·标准化文件的结构和起草规则[S]．[10]T/CACM1049-2017中医临床实践指南制修订中专家共识技术规范[S]．[11]熊俊，陈日新．系统评价/Meta分析方法学质量的评价工具AMSTAR[J]．中国循证医学杂志，2011，11（9）：1084．[12]HIGGINSJP,ALTMANDG,GOTZSCHEPC,etal.TheCochranecollaboration'stoolforassessingriskofbiasinrandomisedtrials[J].BMJ,2011,343:d5928.[13]GUYATTG,OXMANAD,SULTANS,etal.GRADEguidelines:11.Makinganoverallratingofconfidenceineffectestimatesforasingleoutcomeandforalloutcomes[J].JClinEpidemiol,2013,66(2):151.[14]孟庆刚．基于综合集成的中医药共识方法学研究[J]．中华中医药学刊，2018，36（3）：519．[15]PREVOOML,VAN'THOFMA,KUPERHH,etal.Modifieddiseaseactivityscoresthatincludetwenty-eight-jointcounts.DevelopmentandvalidationinaprospectivelongitudinalstudyofpatientswithrheumatoidarthritisJ[J].ArthritisRheum,1995,38(1):44