中医内科学-胁痛、黄疸、积聚

胁痛一、【概说】（一）定义是因气滞、血瘀、湿热及实火或肝阴不足致肝络不畅，临床以一侧或两侧胁肋部疼痛为主要表现的病证。（二）症状特点1、胁痛主症：一侧或两侧胁肋部疼痛。2、疼痛性质表现为窜痛、胀痛、刺痛、剧痛、隐痛等。3.胁痛为临床常见多发病，既可单独为病，又是多种疾病伴见证。胁痛指什么二、病因病机足厥阴肝经----布胁肋胁肋疼痛足少阳之脉，其支者，循胁里;其直者，循胸过季胁不通则痛不荣而痛邪气阻滞正虚失养气滞瘀血湿热阴虚失濡情志不遂,跌仆损伤,饮食所伤,外感湿热,劳欲久病。

1243一侧或两侧胁肋部疼痛为主要表现。疼痛性质可为刺痛、窜痛、胀痛或隐痛。反复发作史,且有情志、饮食不节、感受外邪等病史。

血象、肝功能、腹部"B”超、腹部CT等辅助检查,有助于诊断。

1234诊断要点三、【诊断】四分证论治1.肝气郁结证（1)辨证分析：①主症：胁肋胀痛，痛行者皆，走窜不定，疼痛每因情志喜怒而增减；——肝郁气滞，胁络失和。②兼次症：胸闷脘痞，饮食减少，嗳气频作，善太息；——肝气和胃、嗳则气舒。③舌象：苔薄或薄白；

④脉象：脉弦。（2)病机：肝气郁结，胁络失和。（3)治法：疏肝解郁理气止痛。（4)方药：柴胡疏肝散。2.肝胆湿热证（1)辨证分析：①主症：胁痛或胀痛，灼热疼痛——湿热蕴阻肝胆，疏泄不利。②兼次症：胁痛牵及后背，或恶心，厌食油腻，——湿热中阻，胃失和降。

或身热恶寒，身目发黄、小便黄——湿热郁蒸肝胆。③舌苔：舌质红，苔黄腻；④脉象：脉弦滑。（2)病机：温热蕴阻，肝胆失疏，胁络失和。（3)治法：清肝利胆，行气活络。（4)方药：龙胆泻肝汤。

3.瘀血阻络证（1)辨证分析：①主症：胁肋刺痛，痛有定处而拒按，入夜尤甚；——气滞血瘀，瘀阻胁络。

②兼次症；面色晦暗，或胁肋下有癥块；——瘀血积久，气血不和。③舌苔：舌质紫暗；④脉象：弦沉涩。（2)病机：瘀血停积，胁络痹阻。（3)治法：活血祛瘀，通络止痛。（4)方药：血府逐瘀汤或复元活血汤4.肝络失养证（1)辨证分析：①主症：胁肋隐痛，绵绵不休，遇劳加重——肝阴不足，肝络失养。

②兼次症：口干咽燥，心中烦热，头晕目眩——肝肾阴亏虚热上扰。③舌象：舌质红，少苔；

④脉象：弦细数。

（2)病机：肝阴亏虚，肝络失养。（3)治法：养阴柔肝。（4)方药：一贯煎。

转归预后预防调摄保持身心愉快,避免情志刺激。清淡饮食,忌刺激性食物。劳逸结合,注意休息。

五、【预后及预防、护理】黄疸黄

疸[概述]定义:黄疸是感受湿热疫毒，肝胆气机

受阻，疏泄失常，胆汁外溢所致

以目黄、身黄、尿黄为主要表现

的常见肝胆病证。

病因:湿热疫毒概

病机:肝胆气机受阻，疏泄失常，胆

汁外溢括

病位:肝胆

临床特征:目黄、身黄、尿黄[证候特征]·1、黄疸的共同特征

目黄、身黄、小便黄。关键性的特征2.三类黄疸各自的特征

黄疸.jpg黄色鲜明，伴有发热、口渴、苔黄腻等

湿热之象。

阴黄

黄色晦暗或如烟熏，伴有神疲畏寒，苔

白腻，脉濡缓等寒湿之象。急黄

黄色如金，伴有高热烦渴，神昏谵语等

湿热挟毒，内陷心营之候。[病因病机]1、感受时邪疫毒时蕴

脾功

湿交

邪结

胃

能

热蒸

胆液外泄

黄疸（阳黄）

疫中

运失

内肝

毒焦

化常

阻胆

热毒炽盛，伤及营血

急黄

2.饮食所伤

饥嗜

运湿

郁熏

饱酒

化浊

而蒸

胆液外溢

黄疸（阳黄）

失过

失内

化肝

常度

职生

热胆

3.脾胃虚弱素运

气肝

疏

体化

血失

泄脾失

亏所

失

胆虚司

损养

职

汁

外

溢

黄疸（阴黄)久脾

湿阻

胆

肌病阳

从滞

汁

肤阳受

寒中

受

黄损

化焦

阻鉴别诊断黄疸萎黄相同点均可见皮肤发黄不同点病机湿邪阻滞，胆汁外泄气血不足，肌肤失养临床特征目黄为主，兼有身黄尿黄皮肤萎黄无光泽，双目不黄伴有眩晕气短心悸主证：黄疸的特点（黄疸明显，色泽鲜明)+湿热中阻证（热偏重)治法：清热利湿，佐以通腑主方：茵陈蒿汤临证体会：本型治疗的重点在清热通腑，

如

果出现高热要加强清热解毒，防止

向急黄转变。

01分证论治（1)阳黄021.热重于湿（湿偏重)主方:茵陈五苓散合甘露消毒丹

不可过于寒凉,以免损伤脾阳。

治法:除湿化浊，泄热除黄临证体会:本型的用药重在化湿，调畅气机

要注意防止向阴黄的转化。010203040506主证：黄疸的特点（黄色如桔)+湿热中阻证

2.湿重于热3.胆腑郁热

主证：黄疸的特点（黄色鲜明)+胆腑郁热

证

治法：泄热化湿，利胆退黄

主方：大柴胡汤

临证体会：本型的特点除黄疸，还有右胁的

剧痛。治疗重在利胆退黄，常常

重用金钱草。保持大便的通畅尤

为重要。

4.疫毒发黄（急黄)

主证：黄疸的特点（深黄而迅速)+疫毒内

陷营血（闭窍动血)证

治法：清热解毒，凉血开窍

主方：千金犀角散

临证体会：本型来势凶险，发展迅速。治疗

重在清热解毒，加强中药保留灌

肠，防止闭窍昏迷。辨证使用瘟

病三宝。加强使用中药的静脉制

剂（清开灵、茵栀黄)，注意中

西结合。

5主证：黄疸的特点（晦暗如烟薰)+寒湿中

1阻证2治法:温中化湿，健脾和胃

3主方:茵陈术附汤4临证体会:本型治疗重在温化健脾。在温

5中健脾同时,利湿退黄,慎用寒

6凉药物7寒湿阻遏证（2)阴黄01主证：黄疸的特点（淡黄而不鲜明)+中焦

02脾虚证03治法:补养气血，健脾退黄04主方:黄芪建中汤05临证体会:脾虚黄疸，大多见于各型黄疸

06的后期,标志着整体功能的衰

07退,治疗重在扶正,辅以去邪

08防止向鼓胀、昏迷、呕血等变证09发展2.脾虚湿滞证积聚中医内科学——肝疸病证#22中医内科学——肝疸病证#23一：概念：

什么是积聚？积聚是腹内结块，或痛或胀的

积聚的区别？

积属有形，结块固定不移，痛有定处，病在血分，是为脏病;

聚属无形，包块聚散无常，痛无定处，病在气分，是为腹病。

积与聚关系密切，一并论述。【概述】情志抑郁→肝气郁结→脏腑失和中医内科学——肝疸病证#24气滞不行脉络瘀阻饮食所伤→脾胃受损→聚湿成痰气血食滞虫积痰气交阻气机郁滞气机郁滞脉络瘀塞寒邪侵袭→脾阳不运湿痰内聚→阻滞气机黄疸胁痛久疟不愈感染虫毒久泻久痢

湿浊留恋气血蕴结湿痰凝滞脉络痹阻肝脾不和气血凝滞脾气虚弱营血运行涩滞聚证积证阴血凝滞病因病机演变:出血黄疸鼓胀

气虚血虚气阴大亏积证痰阻气滞,脾失健运,生化乏源肝脾两伤瘀热伤络湿热瘀结肝脾失调气血瘀阻水湿泛溢聚证日久积证【诊查要点】诊断依据腔内可扪及包块。有腹部胀闷或疼痛不适等症状。常有情志失调、饮食不节、感受寒邪、或黄疸、胁痛、虫毒、久疟、久泻、久痢等病史。治疗原则中医内科学——肝疸病证#27初期——————消散中期——————消补兼施后期——————养正除积邪实邪实正虚正虚【辨证论治】（一)中医内科学——肝疸病证#28肝气郁结证01主证:腹中结块柔软，时聚时散，02兼证:攻串胀痛，腕胁胀闷不适，03舌脉:苔薄，脉弦等04证机概要:肝失疏泄，腹中气结成块05治法:疏肝解郁，行气散结06代表方:逍遥散或木香顺气散加减07食滞痰阻证01主证:腹胀或痛、腹部时有条索状物聚起，按之胀痛更甚，02兼证:便秘，纳呆，03舌脉:舌苔腻，脉弦滑等。

04证机概要:虫积、食滞、痰浊交阻，气聚不散、结而成块。

05治法:理气化痰、导滞散结06代表方:六磨汤为主方07（二)中医内科学——肝疸病证#30气滞血阻证01证状:腹部积块、固定不移，胀痛不适，舌苔薄，脉弦02证机概要:气滞血瘀、脉络不和，积而成块。

03治法:理气消积、活血散瘀。

04代表方:柴胡疏肝散合失笑散加减。

052.瘀血内结证中医内科学——肝疸病证#31证状:腹部积块明显，质地较硬，固定不移，隐痛或刺痛，形体销瘦，纳谷减少，面色晦暗黧黑，面颈胸背或有血痣赤缕，女子可见月事不下，舌质紫或有瘀斑瘀点，脉细涩等。

治法:祛瘀软坚，佐以扶正健脾证机概要:瘀结不消，正气渐损，脾运不健代表方:膈下逐瘀汤合六君子汤加减正虚瘀结证证状:久病体虚，积块坚硬，隐痛或剧痛，饮食大减，肌肉瘦削，神疲乏力，面色萎黄，或黧黑，甚则面肢浮肿，舌质淡紫，或光剥无苔，脉细数，或弦细。证机概要:癥吉日久，中虚失运，气血衰少。治法:补益气血，活血化瘀代表方:八珍汤合化积丸加减。